Artículo monográfico: abscesos anorrectales y fístulas anales.

AUTORES

1. Guillermo Sierra Gros. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge Huesca.
2. Pilar López Castillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Ana Belén Castro Muñoz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. José Miguel Ferrer Gómez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Arturo Baquedano García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Víctor Civera Hernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Barbastro Huesca.

 

RESUMEN

Los trastornos anorrectales son diversos y muy comunes, presentando una incidencia muy alta y una morbilidad significativa. La importancia de la diferenciación de estas afecciones nos permite identificar aquellas susceptibles de tratamiento quirúrgico o médico mediante terapias conservadoras y cambios de estilo de vida. En este artículo se exponen los dos principales trastornos anorrectales, siendo estos los abscesos anorrectales y las fístulas anales y se desglosan en profundidad en función de sus características, fisiopatología, epidemiología, criterios diagnósticos y tratamiento.

Los abscesos y fístulas perianales son fases contiguas de una enfermedad supurativa representando el absceso la fase aguda y la fístula la fase crónica. Son motivo frecuente de consulta y a pesar de su etiología benigna, pueden llegar a ser incapacitantes y deteriorar la calidad de vida del paciente.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno anorrectales, abscesos anorrectales, fístulas anales.

 

ABSTRACT

Anorectal disorders are diverse and very common, presenting a very high incidence and significant morbidity. The importance of differentiating these conditions allows us to identify those susceptible to surgical or medical treatment through conservative therapies and lifestyle changes. In this article, the two main anorectal disorders are explained, these being anorectal abscesses and anal fistulas, and they are broken down in depth according to their characteristics, pathophysiology, epidemiology, diagnostic criterio and treatment.

Perianal abscesses and fistulas are contiguous phases of a suppurative disease with the abscess representing the acute phase and the fistula the chronic phase. They are a frequent reason for consultation and despite their benign etiology, they can become disabling and impair the patient’s quality of life.

 

KEY WORDS

Anorectal disorders, anorectal abscesses, anal fistulas.

 

DESARROLLO DEL TEMA

ABSCESO ANORRECTAL ^1,2:

Se denomina absceso anorrectal a la infección localizada con una colección de pus en la zona anorrectal.

El plano elevador del ano se utiliza para clasificar los abscesos en función de su localización.
Los abscesos retrorrectales, pelvirrectales y submucosos pertenecen a los abscesos del supraelevador que provocan una sensación de malestar a causa más de la presión que del dolor en la región anorrectal. Se originan a partir de procesos infecciosos y, por lo tanto, no son lesiones anorrectales en sentido estricto.

Los abscesos del infraelevador también se dividen en función de la localización en subcutáneos, fistulorrectales y cutáneos. Cabe destacar que los abscesos anorrectales, en un gran número de casos, dejan como secuela un trayecto fistulado.

 

CAUSAS:

Deriva de la invasión de flora rectal normal en los tejidos perianales y perirrectales

El proceso patológico parece iniciarse con la inflamación de una o más criptas, se propaga a los conductos anales y a las glándulas anales, y desde ahí se extiende submucosamente, subcutáneamente o transesfinterianamente al tejido circundante. Esta secuencia de fenómenos concluye con la rotura espontánea del absceso, hacia el canal anorrectal o a través de la piel perianal, si el absceso no se ha drenado quirúrgicamente.

Las causas comunes del absceso anorrectal incluyen:

• Glándulas obstruidas en la zona anal.
• Infección de una fisura anal.
• Infección de transmisión sexual (ITS).
• Trauma.

Los abscesos rectales profundos pueden ser causados por trastornos intestinales, como la enfermedad de Crohn o la diverticulitis.

A su vez, podemos clasificar las causas según en origen en 2 categorías:

• Inespecíficas o primarias: origen en las criptas anales, las cuales pueden obstruirse por cuerpos extraños o materia fecal.
• Específicos: situaciones relacionadas con enfermedades concretas que padece el paciente.

Los siguientes factores aumentan el riesgo de un absceso anorrectal:

• Sexo anal.
• Quimioterapia medicamentos para tratar el cáncer.
• Diabetes.
• Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa).
• Uso de medicamentos corticosteroides.
• Sistema inmunitario debilitado (debido a VIH/SIDA).

 

MANIFESTACIONES:

Una tumefacción en el área perianal acompañada de dolor agudo (intenso, incapacitante, punzante que aumenta al sentarse/deambular/toser/estornudar) son los síntomas más comunes. También puede haber hipertermia o hiperemia local.

Otros síntomas pueden incluir:

• Estreñimiento.
• Secreción de pus por el recto.
• Fatiga, fiebre, sudoración nocturna y escalofríos.
• Enrojecimiento, tejido endurecido y doloroso en la zona del ano.
• Rectorragia.
• Supuración transanal.

El estado general del paciente no suele verse afectado, a excepción de que coexistan otras enfermedades, cuya evolución se acelera y se vuelve grave.

Dependiendo de la localización y del tamaño del drenaje del absceso puede ser menor o grande, y puede aparecer excoración de la región perianal.

 

TRATAMIENTO:

Las personas sanas con abscesos pequeños y superficiales son susceptibles de un drenaje ambulatorio con anestesia local. En los abscesos grandes se requiere una intervención quirúrgica. El tratamiento suele ser de urgencia.

Las tasas de mortalidad son de hasta el 50% si existe demora y se produce una infección anorrectal necrotizante.

Aunque pueden no requerir antibióticos, la mayoría de los clínicos consideran que son relevantes, especialmente si el paciente padece una enfermedad subyacente asociada. Los antibióticos deben tratar la flora aerobia y anaerobia y, por consiguiente, habitualmente constituyen una combinación de fármacos. Esta antibioterapia se realiza cuando existe una infección extensa y ocupa/abarca periné y otras regiones distales, o cuando los pacientes padecen enfermedad valvular cardiaca, tienen prótesis óseas, están inmunodeprimidos, tienen diabetes…

El tratamiento postquirúrgico puede consistir en baños tibios, prevenir el estreñimiento y una nutrición apropiada.

 

FÍSTULAS ANALES ^2,3:

Una fístula es una comunicación anormal entre dos estructuras corporales. Pueden clasificarse como:

• INTERNAS: Aquellas que unen entre dos órganos internos, sin drenaje externo (p. ej., una fístula entre dos asas del intestino delgado).
• EXTERNAS: Aquellas que drenan al exterior de cuerpo (p.ej., fístula entre el intestino delgado y la piel).
• ALTO FLUJO: Aquellas que drenan más de 500 ml en 24 horas.
• BAJO FLUJO: son las que drenan menos de 500 ml en 24 horas.

Se define como fístula perianal o anorrectal al trayecto inflamatorio con una abertura externa cutánea en la región perianal y una abertura interna o primaria en el canal anal.

Cuando uno de los orificios está ausente se pasarán a llamar fístulas incompletas o ciegas.

En ocasiones, el trayecto fistuloso sigue a menudo un curso más complicado y tiene varios orificios externos asociándose o no a múltiples trayectos fistulosos (fístulas complejas – panfistulosis); los orificios internos múltiples son muy raros.

Las fístulas anales son la secuela de un absceso anorrectal que se origina en las glándulas del canal anal. En la mayoría de los casos aproximadamente, el proceso inflamatorio se cronifica originando un trayecto fistuloso entre la glándula anal y la piel perianal.

La obstrucción de los conductos de las glándulas anales es la causa del proceso infeccioso que se localiza en el espacio interesfinteriano. La propagación del absceso interesfinteriano primario a lo largo de los distintos espacios peri-rectales origina los diferentes tipos de abscesos. El drenaje de cada uno de éstos origina diferentes tipos de fístulas.

Este tipo de fístulas tiene una incidencia del 5,6 por 100.000 en las mujeres y 12,3 por 100.000 en los hombres. La enfermedad ocurre predominantemente en el tercio y cuarta década de la vida.

La clasificación de fistulas anales más utilizada es la correspondiente a la relación de estas con los músculos del esfínter anal. Podemos clasificar estas fístulas en:

A – Fístula Interesfinteriana: es el tipo más común (30 – 60%), y corresponde a la secuela de un absceso perianal.

B- Fístula transesfinteriana: es la segunda en frecuencia (21 – 48%). Es el resultado de un absceso isquiorrectal.

C – Fístula supraesfinteriana: es poco frecuente (2 – 12%). Por absceso supraelevador a nivel del músculo elevador del ano.

D – Fístula extraesfinteriana: es el tipo menos frecuente (1-7%). Suelen deberse a traumatismos, enfermedad de Crohn, neoplasias o iatrogenia.

E – Quiste pilonidal: es un tipo especial de fístula anal. Su origen se da por la penetración de un cabello en el epitelio y en tejido subcutáneo, o de manera congénita al invaginarse el tejido epitelial. Suele aparecer en la zona superior y posteroinferior de las nalgas, en la región del sacro.

 

CAUSAS:

La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular) es la causa en más del 95% de los pacientes portadores de un absceso anal, con la posibilidad de la posterior formación de la fístula, que se denomina inespecífica, a diferencia de las específicas, que tienen una etiología diferente como:

• La enfermedad inflamatoria (Crohn y colitis ulcerosa).
• Adherencias inducidas por tumores.
• Tuberculosis.
• Los divertículos.
• Radiaciones.
• Traumatismos.

Hay que distinguir otras fístulas provenientes de otros órganos y que se abren paso al perineo (colon, uretra).

Las fístulas pueden desarrollarse también como resultado de un traumatismo intraoperatorio en el canal intestinal o de la rotura posquirúrgica de una anastomosis. Sin embargo, el factor que más contribuye a la formación de estas fístulas de origen quirúrgico es el estado inicial del intestino. Por ejemplo, un intestino isquémico es más propenso a la formación de fístulas que otro bien irrigado. También es causa de ellas, aunque menos frecuente, la ingestión de objetos perforantes, tales como espinas de pescado.

 

MANIFESTACIONES:

Entre las manifestaciones más comunes encontramos:

• Supuración continua o intermitente a través del orificio perianal. Se intensifica con la defecación. En casos más severos se presenta fiebre debido a la infección.
• Cuando el orificio fistuloso deja de drenar, el paciente presenta dolor
• Dolor al momento de evacuar en la zona en la que se ubica la fístula. El dolor puede ser muy persistente y mantenerse incluso horas después de la evacuación.
• En la zona en la se ubica la fístula se puede palpar un bulto duro que por dentro contiene líquido, pus o material fecal. Estas secreciones pueden llegar a manchar la ropa interior.
• Comezón y molestias en la zona en la que se ubica el bulto.
• Deposiciones que pueden venir acompañadas de sangre y molestias al permanecer sentado.
• Las causas de las fístulas anorrectales podrían considerarse también como manifestaciones de la enfermedad, a saber: enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, neoplasias, radiaciones.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Las pruebas empleadas son: la exploración física, la resonancia magnética y la comprobación del tránsito gastrointestinal inferior.

 

TRATAMIENTO:

La única forma de tratamiento de una fístula anal que ofrezca alguna perspectiva de curación es la intervención quirúrgica. Sin embargo, este tipo de tratamiento tiene riesgos de recidiva y de deterioro de la continencia anal. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de las fístulas anales es conseguir la curación con una baja tasa de recidivas erradicando el proceso de supurado y preservando la continencia anal. Al principio ante infección se aplica antibioterapia para eliminarla.

Para esto se dispone de una amplia gama de técnicas:

1. Exploración bajo anestesia: Consiste en la apertura y vaciamiento del trayecto fistuloso tratando además de asegurar una cicatrización lo más eficiente y rápida posible En la mayoría de los casos la anatomía de la fístula y su relación con el complejo esfinteriano sólo puede definirse en el quirófano con el paciente anestesiado. Generalmente las operaciones se realizan bajo anestesia general o regional.
2. Fistulotomía: la fistulotomía consiste en la apertura y vaciamiento del trayecto fistuloso tratando además de asegurar una cicatrización lo más eficiente y rápida posible.
3. Fistulectomía: En contraposición, la fistulectomía implica la resección de toda la fístula y del tejido cicatrizal adyacente, produciendo heridas apreciablemente más grandes, lo que conlleva una más lenta cicatrización, y secciona más cantidad de esfínter, sin mejorar la tasa de recidivas, y conlleva riesgo de incontinencia, razones por las cuales no se realiza de elección.
4. Resinas: El procedimiento consiste en la identificación de los orificios fistulosos externo e interno, y la inyección en el interior de un adhesivo de fibrina (pegamento biológico). Su fundamento consiste en la formación de un tapón de fibrina a partir de la activación del fibrinógeno. Procedimiento sencillo, seguro, menos invasivo. no debe emplearse en presencia de supuración o abscesos.
5. Setón: En la actualidad se manejan dos modalidades, que son, el setón de corte y el setón de drenaje. El setón de corte se basa en la colocación de un cuerpo extraño en el trayecto fistuloso, con objeto de promover fibrosis. El setón de drenaje sirve únicamente para evitar la formación de nuevos abscesos.

Tratamiento post operatorio:

Tratamiento médico:

• Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) postdefecatoria y a la hora del baño.
• Actividad física limitada durante la 1era Semana.
• Restablecer hábitos intestinales.
• Hidroterapia (baños de asientos tibios.

Tratamiento farmacológico:

Analgésicos, laxantes (si estreñimiento), antidiarreicos, sedantes ligeros.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU. Absceso anorrectal [Sede Web]. medlineplus.gov; 2018-[actualizada el 5 de abril de 2018; acceso 17 de abril de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001519.htm
2. Oscar VM, Alejandro CDSC, Gonzalo EC. PATOLOGÍA ANO – RECTAL BENIGNA:
   ABSCESOS Y FÍSTULAS PERIANALES. Sitio Médico [Internet]. [citado el 14/04/2018]. Disponible en: http://www.sitiomedico.org/artnac/2004/10/03.htm
3. Luis CG. Fistula anal. Mediagaphic Artemisa [Internet]. 2007[citado el 15/04/2018]; 70(2): 85-92. Disponible en: www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2007/hg072g.pdf