Calcifilaxis en pacientes con enfermedad renal crónica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Ruth Milagros Agüero Cárdenas. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Victoria Subías Urbano. Centro de Salud San José Norte, Zaragoza.
3. Lydia Manero Hernando. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Patricia Gallego Collado. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza.
5. Sofia Ibáñez Miranda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Lorena Martínez Gracia. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.

RESUMEN

La calcifilaxis es una arteriolopatía urémica calcificante que se produce progresivamente por la calcificación de los pequeños vasos sanguíneos de la dermis provocando isquemia, infarto tisular y posteriormente necrosis. Este tipo de patología se caracteriza por manifestarse en aquellos pacientes que realizan terapia sustitutiva renal.

No se tiene muy en claro el nivel de incidencia de la calcifilaxis por ser una entidad poco frecuente. Esto puede ser como consecuencia del diagnóstico dudoso e incierto, además puede presentar un tratamiento mal abordado. Otro punto importante a considerar es que la calcifilaxis se relaciona generalmente a pacientes con enfermedad renal crónica tratados con diálisis de larga duración. Por consiguiente, es posible discernir de otras enfermedades de la piel para realizar un tratamiento oportuno y precoz, ya que este tipo de enfermedad vascular tiene un impacto altamente mórbido.

PALABRAS CLAVE

Calcifilaxis, calcificaciones vasculares, insuficiencia renal crónica.

ABSTRACT

Calciphylaxis is a calcifying uremic arteriolopathy that is progressively produced by calcification of the small blood vessels of the dermis causing ischemia, tissue infarction and later necrosis. This type of pathology is characterized by its manifestation in patients undergoing renal replacement therapy.

The level of incidence of calciphylaxis is not very clear because it is a rare entity. This may be a consequence of the doubtful and uncertain diagnosis, and it may also present a poorly addressed treatment. Another important point to consider is that calciphylaxis is generally related to patients with chronic kidney disease treated with long-term dialysis. Therefore, it is possible to discern from other skin diseases in order to perform a timely and early treatment, since this type of vascular disease has a highly morbid impact.

KEY WORDS

Calciphylaxis, vascular calcifications, chronic renal failure.

DESARROLLO DEL TEMA

La calcifilaxis, también denominada arteriolopatía urémica calcificante, es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de áreas isquémicas observando un aspecto de necrosis, suele estar asociado a pacientes sin enfermedad renal, pero es más frecuente en pacientes con enfermedad renal avanzada y en trasplantados renales. Esta patología se caracteriza por las calcificaciones de las pequeñas arterias dermoepidérmicas ¹.

La calcifilaxis es una patología rara que presenta una alta morbilidad y mortalidad, lo que implica que puede ser potencialmente grave para los pacientes con enfermedad renal crónica, debido a que su evolución conlleva una ulceración que posteriormente se convierte en sepsis provocando la muerte del paciente ².

EPIDEMIOLOGÍA:

Se han publicado diversos estudios para comprender el impacto altamente mórbido que genera esta entidad poco frecuente y, en los últimos años, ha habido un aumento significativo en las publicaciones sobre la morbimortalidad, prevalencia e incidencia. De acuerdo, a un estudio se estima que la mortalidad al año en los pacientes con calcifilaxis es del 45-80% dependiendo de las comorbilidades, hospitalizaciones recurrentes, efectos adversos de los tratamientos establecidos y grado de afectación cutáneo, siendo la septicemia la primera causa de muerte ³.

Algunos estudios también informan que la prevalencia depende de diversos factores clínicos y sociodemográficos, sin embargo, se estima un aproximado de 1-4% de pacientes diagnosticados con enfermedad renal crónica que presentan un trastorno vascular y/o arteriolopatía urémica calcificante. Así mismo, se menciona que la incidencia real es aún desconocida, debido a ciertos pacientes con un diagnóstico dudoso e incierto y aquellos que no están agrupados en una base de datos para realizar un adecuado muestreo a nivel mundial ⁴. Sin embargo, se menciona que en España la incidencia anual varía en 1-5% en los pacientes con enfermedad renal crónica tratados con diálisis de larga duración.

PATOGENIA:

Esta patología se produce por la oclusión trombótica del vaso sanguíneo, que conlleva a un engrosamiento de la túnica por la calcificación progresiva provocando una isquemia y necrosis. Este proceso de la calcificación lleva un largo tiempo en formarse, aquí es donde los factores influyentes, tales como la diálisis, ocasiona un empeoramiento en los vasos de pequeño calibre como en los grandes vasos. Además, se da un cambio a nivel de las células mesenquimales de la pared arterial que posteriormente se modifican a células de estirpe osteoblástica, esta alteración es la que conlleva a que se depositen tejidos óseos dentro de la túnica médica semejandose exactamente como un hueso ³.

Por otro lado, también ocasiona una producción deficiente de vitamina D que conduce a una disminución de la absorción intestinal de calcio y, en consecuencia, a hipocalcemia; Esta disminución del nivel de calcio sérico estimula la producción de PTH y provoca hiperparatiroidismo secundario, que aumenta la reabsorción ósea para compensar los bajos niveles de calcio ⁴.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo de arteriolopatía urémica calcificante pueden dividirse en factores no modificables y modificables.

Los factores no modificables se incluyen: género femenino, raza blanca, enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus), enfermedad coronaria y/o síndrome isquemia crónica, debido a que conduce a la hipoperfusión progresiva de los tejidos. Se considera que el género femenino es un factor de riesgo relevante, debido a que se presenta en mujeres posmenopáusicas, genética y hormonales presentándose en mujeres generalmente con déficit de estrógenos, debido a una cierta tendencia calcificación a los vasos sistémicos pequeños.

Entre los factores modificables abarca: obesidad, uso de drogas (warfarina, quelantes de calcio, análogos de vitamina D y glucocorticoides), estado de hipercoagulabilidad (deficiencia de proteína S o proteína C), hiperfosforemia, hiperparatiroidismo y tratamiento con antagonistas de vitamina K. Se menciona que el tratamiento con altas dosis de análogos de vitamina D, es considerado un importante factor de riesgo, debido a que pueden producir un aceleramiento de calcificación vascular por la elevación de fosfatemia y calcemia. Sin embargo, se evidencia recientemente que el hiperparatiroidismo y el hipoparatiroidismo, trastornos de paratiroides, existe una asociación con el desarrollo de calcificaciones de los pequeños vasos sanguíneos ^5,6.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se inicia con los hallazgos en la anamnesis y examen físico. En cuanto a la biopsia cutánea suelen ser inespecíficas sus muestras histopatológicas y de baja sensibilidad, además, del riesgo de sus complicaciones.

La gammagrafía ósea con SPECT/TC se considera una prueba sensible y no invasiva. Está indicado para estadios precoces de la enfermedad ya que permite un diagnóstico precoz y, por tanto, un tratamiento precoz, además de servir como una herramienta útil para orientar la realización de biopsias cutáneas y determinar la extensión de la entidad. El estudio radiográfico más sensible para la detección de calcifilaxis es la mamografía mediante radiografía ⁷.

En los biomarcadores, los niveles de fetuina A ayuda también en la detección del diagnóstico. En las pruebas de laboratorio se realiza dosaje de nitrógeno ureico en sangre sérica, creatinina, tasa de filtración glomerular, calcio sérico, fosfatasa alcalina, proteína C, proteína S, antitrombina III y anticuerpo antifosfolípido ³.

TRATAMIENTO:

Si bien se evidencia opciones limitadas y escasez de información sobre el compromiso de esta enfermedad. Por consiguiente, no existe un tratamiento establecido hacia los pacientes con o sin enfermedad renal crónica sometidos a diálisis de larga data. Por ello, se requiere crear lo más pronto un plan de manejo con un enfoque global abarcando el manejo de las lesiones, los factores de riesgo y opciones de terapia inhibitorias de la calcificación, esto se debe realizar a penas se sospeche de arteriolopatía urémica calcificante, teniendo en cuenta que es de suma importancia la participación multidisciplinaria. Dentro de ellos debe estar nefrología, dermatología, nutrición, cirugía plástica y especialista que se encarguen del cuidado de la herida. Siendo considerada un importante plan de manejo con el objetivo principal de conservar la herida libre de tejido necrosado y así disminuir un posible riesgo de infección en la herida de la zona comprometida.

Se evidencia que en la mayoría de los estudios sobre el manejo terapéutico de la calcifilaxis es aún no claros por lo que se toma en estos casos medidas preventivas. Una de ellas es la recomendación de realizar el cambio de diálisis peritoneal a hemodiálisis a aquellos pacientes que ya presenten calcifilaxis y prevenir que empeore su estado. En estos casos la diálisis ayuda a evitar la hiperfosfatemia e hipocalcemia, con ello debes estar acompañado de un nutricionista para evitar el consumo de alimentos ricos en fosfatos, agredo también los niveles en sangre de cada elemento (fosfato aproximado de 3 mg/dL y calcio 8 mg/dL) ⁹.

En cuanto a los niveles de PTH, no se tiene en cuenta un valor exacto, sin embargo, se debe evitar valores tanto bajos como altos. Si se presenta niveles altos de PTH en sangre puede emplearse cinacalcet ¹⁰.

Existen otros estudios donde emplean Vitamina K para evitar la calcificación vascular. La dosis de tratamiento que se empleó en este estudio es de aproximadamente 30 veces más que la ingesta dietética normal (0,10 a 0,15 mg/día). El resultado primario es un cambio en el estado de carboxilación de MGP, llamada también proteína Gla de la Matriz, que es un inhibidor de la calcificación ⁹.

Otros fármacos utilizados demostrado en diversos estudios que son eficaces en el tratamiento de la calcifilaxis son, los bifosfonatos y el tiosulfato de sodio, este último es un antioxidante y vasodilatador. La inyección del tiosulfato de sodio es útil si se emplea alrededor y en el centro de la lesión. La dosis a emplear es 0,25 a 0,75 g (o 1 a 3 ml de la solución de tiosulfato de sodio de 250 mg/ml). Como eventos secundarios comúnmente se puede presentar, las náuseas y los vómitos, que en la mayoría de los pacientes es autolimitada ¹¹.

Así mismo, para regular la cantidad de fosfatasa alcalina en este tipo de pacientes se requiere el uso de bifosfonatos con el propósito principal de obtener una acción inhibitoria de calcificación mediante los enlaces a los cristales de hidroxiapatita. Por otro lado, también se recomienda utilizar pamidronato disódico intravenoso a una dosis de 1 mg/kg diluido en dextrosa salina en un periodo de 15 días y al mes. Sin embargo, actualmente se evidencia el desarrollo de nuevos estudios sobre alternativas farmacológicas intravenosas en pacientes dializados mostrando eficazmente una disminución en los impactos y avances de las lesiones en el tejido subcutáneo, estas inhiben selectivamente el crecimiento y formación de los cristales de hidroxiapatita para no producir una calcificación vascular ⁸.

La oxigenoterapia hiperbárica, se considera como terapia de segunda línea. Se utiliza como complemento de oxígeno para tejidos dañados, mejorar la función de fibroblastos y la actividad bactericida de los neutrófilos, reduciendo la infección local. cuyo mecanismo de acción es facilitar la cicatrización de heridas de calcifilaxis ¹².

MANEJO DEL DOLOR Y LA HERIDA:

El control del dolor en los pacientes es lo más importante, ya que de esto dependerá el estado de ánimo del paciente y la adherencia al tratamiento. La metadona y el fentanilo son los opioides de mayor elección, debido a que no tienen metabolitos activos que se aglomera en la insuficiencia renal. Otra vez, resaltar que el tiosulfato de sodio puede brindar un alivio significativo.

Para el manejo de la herida se utilizan apósitos adecuados para controlar la humedad, realizar el correcto retiro de los tejidos desvitalizados con el propósito de prevenir ciertas infecciones. El desbridamiento quirúrgico se debe emplear en aquellas heridas infectadas para prevenir una mayor infección, en cuanto a las heridas grandes se puede realizar un exudado. Si la herida tiene escara seca y no está infectada, se prefiere el desbridamiento químico. Estudios mencionan que la sericata (larvas) estimula la cicatrización de la herida y disuelve el tejido necrótico ¹³.

CONCLUSIONES

La calcifilaxis sigue siendo una patología poco frecuente, y por ende poca estudiada. Se ha observado que afecta más a los pacientes con enfermedad renal avanzada, lo cual ocasiona un gran deterioro en la calidad de vida de los pacientes dializados. Así mismo,para establecer un mejor panorama de esta enfermedad a nivel internacional y concretamente en España, se requiere continuamente estudios de larga data con registros de los principales datos de los pacientes que tiene la enfermedad, pues se considera fundamental para realizar un muestreo de mayor tamaño mejorando el nivel de conocimiento de la calcifilaxis.Debemos tener en cuenta que los principales factores de riesgo que presentan los pacientes dializados, debido a que estos mismos son los que van a determinar la evolución de la enfermedad y la vida del paciente. Por ese motivo es importante mantener el control en cada momento y así tener en cuenta el decaimiento o progreso de la calcifilaxis.

Por consiguiente, el diagnóstico de esta patología se inicia con los hallazgos principales en el examen físico y anamnesis, también se emplean técnicas como la biopsia cutánea y gammagrafía ósea para determinar la extensión y el compromiso de los tejidos afectados. Es fundamental el inicio de un rápido manejo médico-quirúrgico multidisciplinario hacia los pacientes dializados abarcando un enfoque triple de manejo de las lesiones, los factores de riesgo y opciones de terapia inhibitorias de la calcificación con el objetivo principal de prevenir una septicemia. Por último, se evidencia diversos tratamientos farmacológicos eficaz contra la enfermedad, siendo considerado los más importante para la calcificación ectópica la administración intravenosa de los fármacos como los bifosfonatos y el tiosulfato sódico, sin embargo, actualmente se requiere nuevos estudios de opciones terapéuticas para el manejo adecuado hacia los pacientes con enfermedad renal crónica.

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