Artículo monográfico. Diagnóstico y tratamiento del esguince de la articulación del tobillo.

AUTORES

1. Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
2. Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
3. Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
4. Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
6. Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes en la población dado que este tipo de lesiones las puedes sufrir tanto haciendo deporte como realizando cualquiera de las actividades básicas de la vida diaria. Es por eso por lo que debemos saber qué hacer ante ello ya que en un gran número de ocasiones nos encontraremos con ello tanto en las consultas de atención primaria, en urgencias o realizando cualquiera de nuestras actividades de la vida diaria. Para ello deberemos tener presentes una serie de conocimientos acerca de la anatomía del tobillo, la valoración y diagnóstico para poder dar un correcto tratamiento con respecto a la gravedad de la lesión.

PALABRAS CLAVE

Esguince, tobillo, anatomía, diagnóstico, tratamiento.

ABSTRACT

The ankle sprain is one of the most common injuries in the population since this type of injury can be suffered both doing sports and performing any of the basic activities of daily life. That is why we must know what to do about it since in a large number of occasions we will find it in primary care consultations, in emergencies or performing any of our activities of daily life. For it we will have to have present a series of knowledge about the anatomy of the ankle, the valuation and diagnosis to be able to give a correct treatment with regard to the treatment of the injury.

KEY WORDS

Sprain, ankle, anatomy, diagnosis, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Las articulaciones del pie están divididas en tres desde un punto de vista funcional:

• El complejo articular de unión pierna-pie: que se divide a su vez en la cámara supraastragalina (articulación del tobillo o talocrural) y la cámara infraastragalina.
• Las articulaciones de la unidad media y anterior.
• El pie como estructura de apoyo.

La articulación del tobillo es de tipo troclear uniendo el astrágalo, tibia y peroné. El principal ligamento de esta es el tibioperoneo transverso el cuál une el maléolo externo con la superficie interior de la tibia. La capsula articular del tobillo está revestida:

• En el lado interno por el ligamento medial o deltoideo que une el maléolo medial, el navicular y el calcáneo.
• En lado externo el ligamento lateral externo formado por tres haces:

o Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) uniendo este el peroné por medio del maléolo externo con el cuello del astrágalo (siendo este el ligamento que con más frecuencia se lesiona).

o Ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) uniendo el peroné por medio del maléolo externo con el cuerpo posterior del astrágalo.

o Ligamento peroneo-calcáneo (LPC) uniendo el peroné por medio del maléolo externo con el calcáneo^1,2,3.

DIAGNÓSTICO:

El esguince de tobillo es un estiramiento, rotura parcial o completa de mínimo uno de los ligamentos del tobillo debido a una expansión del tejido ligamentoso del tobillo. Este estiramiento se produce debido a un movimiento torsión forzada siendo el más frecuente la inversión del pie (mezcla de flexión y supinación). En este caso el ligamento lesionado es el lateral externo, siendo el que con más frecuencia se lesiona el ligamento peroneoastragalino anterior. En el caso de que se produzca un movimiento de eversión se lesionaría el ligamento lateral interno. Existen una serie de factores de riesgo que influyen la producción de un esguince:

• Dificultad para mantener el equilibrio y postura.
• Esguinces previos.
• Bajo IMC.
• Tipo de calzado.
• Anormalidades anatómicas y biomecánicas⁴.

El diagnóstico de un esguince de tobillo es la unión de la clínica, anamnesis y una serie de maniobras.

• Preguntar al paciente información acerca de lo que ha pasado, que ejercicio estaba realizando y el qué ha sentido.
• Posteriormente inspeccionamos la existencia de edemas y equimosis, asimetría entre el tobillo sano y el afectado, deformidad, no solamente centrándonos en el tobillo si no en la postura del paciente, marcha.
• Por último, utilizaremos la palpación en busca de zonas más sensibles o dolorosas al tacto, crujidos. Además, realizaremos una serie de maniobras que nos ayudarán a la evaluación de la movilidad y estabilidad del tobillo como son:
  • Prueba del cajón anterior: colocamos al paciente en sedestación con la rodilla flexionada a 90º y el tobillo en posición neutra. Con la 1ª mano fijamos la tibia en su parte distal a la vez que palpamos la articulación. La 2ª mano la colocamos en la parte posterior del calcáneo y tiramos en dirección anterior del calcáneo y el astrágalo. Si se observa desplazamiento indica que la prueba es positiva.
  • Prueba de inversión forzada: colocamos al paciente como en la prueba anterior. Con la 1ª mano fijamos la tibia y la 2ª mano sobre el calcáneo y realizamos controladamente fuerza de inversión sobre el hueso. Se compararán el tobillo sano con el tobillo “lesionado”.
  • Clunk test: para explorar la sindesmosis. Colocamos al paciente en la misma posición que las pruebas anteriores. Con la 1ª mano fijamos la tibia y con la 2ª mano sujetamos el pie por la planta. Empleamos fuerza generando movimiento tanto de supinación como de pronación y se compara con el tobillo sano.
  • Prueba de kleiger: Para observar la inestabilidad medial y esguince de tobillo. Colocamos al paciente en la misma posición que las pruebas anteriores. Con la 1ª mano fijamos la tibia y con la 2ª mano se hace fuerza para realizar un movimiento de rotación externa en el tobillo del paciente. Es positivo cuando el paciente expresa dolor a nivel de ligamento tibioperoneo anterior (esguince alto) o a nivel del ligamento deltoideo (esguince medial)⁵.
• Como añadido a la valoración existen las normas de Ottawa que es un instrumento clínico para indicarnos si es necesaria la utilización de pruebas radiológicas (radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética) si cumple una de estas:
  • Tener 55 años o más.
  • Presencia de dolor o aumento de la sensibilidad en los 6 cm distales del borde posterior o en la punta de ambos maléolos.
  • Presencia de dolor en medio pie, en la base del 5º metatarsiano o en el navicular.
  • Incapacidad para mantener el peso tras el traumatismo (dar 3 pasos seguidos sin ayuda)⁵.

Posteriormente a la exploración y el empleo de diagnóstico (si fuera necesario) se realizará la clasificación de este en tres grados, como observamos en la tabla.

TRATAMIENTO:

El tratamiento dependerá del grado del esguince, aunque la primera acción a realizar es la regla RICE: reposo, hielo en la zona afectada, compresión de la zona y elevación de esta. Nos ayudará a reducir el dolor y la hinchazón durante los primeros 2-3 días desde la lesión.

En el caso de un esguince de Grado 1 o 2 se llevará a cabo un tratamiento conservador y funcional. En el grado 1 no se utiliza la inmovilización de la articulación debido a la posible pérdida de la movilidad ya que lo más correcto sería la rehabilitación junto a un fisioterapeuta y la realización de un vendaje funcional. En el grado 2 la utilización de un vendaje que no limite completamente el movimiento (que de soporte y ayuda a la articulación) y el apoyo temprano sería lo ideal. En el caso de grado 3 al encontrarse una rotura total del ligamento se necesitaría tratamiento quirúrgico y su posterior rehabilitación junto a un fisioterapeuta para evitar las posibles secuelas y complicaciones^7,8.

BIBLIOGRAFÍA

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3. GRAY. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Ed. Elsevier. Ed. 2^a .2018
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ANEXOS

Tabla 1: Clasificación de tres grados^4,6.