AUTORES

1. Elena Maulin García. Enfermería Urgencias Infantil Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Carmen Sobreviela Juste. Enfermería UCI Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Belén Ripoll Padilla. Enfermería Neumología Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Daniel Sanz García. Enfermería UCI Neonatal Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Maider Jiménez Carbonell. Enfermería UCI Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Pablo Sebastián Gracia. Enfermería Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La esquizofrenia es un grave trastorno mental que afecta al pensamiento, las emociones y el comportamiento; esto provoca importantes déficits de relación y autogestión en las personas que sufren esta enfermedad. La esquizofrenia es la forma más frecuente de trastorno mental severo y afecta a una persona de cada 100. Los afectados pueden ser de todas las edades, aunque se da un mayor número de casos en las edades comprendidas entre los 16 y los 50 años. Este trastorno afecta a diferentes personas de forma diferente. Las personas que padecen este tipo de enfermedad pueden llevar una vida normal siguiendo un tratamiento farmacológico. También otro tipo de terapias o actividades pueden ayudar a los afectados a controlar la enfermedad. El papel de la enfermería en los pacientes con esquizofrenia puede ser de gran utilidad, sobre todo en el aspecto de ayudar a cohesionar al enfermo y a su núcleo familiar.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia, antipsicóticos, psiquiatría, salud mental.

ABSTRACT

Schizophrenia is a serious mental disorder that affects the thinking, the emotions and the behavior; this induces important deficits of relation and self-management in the people who suffer this disease. Schizophrenia is the most common form of severe mental disorder and it affects one person in every 100. Affected people can be of all ages, although there are more cases between the ages of 16 and 50. This disorder affects different people in a different way. People with this type of disease can lead a normal life following a pharmacological treatment. Also other types of therapies or activities can help them to control the disease. The role of nursing in patients with schizophrenia can be very useful, especially in the aspect of helping to link the patients and their families.

KEY WORDS

Schizophrenia, antipsychotics, psychiatry, mental health.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es un trastorno psicótico crónico, remitente y recidivante con disfunción cognitiva significativa y aumento de la mortalidad¹. Estudios han informado de que las actividades sincronizadas en diversas áreas del cerebro se ven interrumpidas en este tipo de pacientes². Esto refleja un estado defectuoso que afecta a varios dominios neurocognitivos.

Se caracteriza por diversos síntomas que se pueden clasificar en: síntomas positivos, que se dan durante el estado psicótico agudo, y síntomas negativos, que perduran y coexisten con los episodios de psicosis aguda. Con frecuencia sigue un curso crónico y se asocia con una disminución en el funcionamiento social y ocupacional.

Se considera que la patogénesis de la esquizofrenia depende de la interacción entre la vulnerabilidad genética y los factores ambientales y sociales. La prevalencia y la incidencia de la enfermedad varían dependiendo de la ubicación, pero se cita que 1 de cada 100 habitantes de una determinada población padecerá esquizofrenia durante toda su vida. Suele aparecer al final de la adolescencia o en la edad adulta temprana, en edades comprendidas entre los 16 y los 50 años³.

Los antipsicóticos son el pilar del tratamiento para la esquizofrenia, por ello la interrupción temprana de la toma de antipsicóticos se asocia con mayores tasas de recaída en el primer episodio de psicosis. La dosis de antipsicóticos para el tratamiento de la fase aguda está bien establecida, en cambio, la dosis requerida para la fase de mantenimiento tiene bastante controversia. Algunos autores han sugerido el tratamiento con dosis más bajas de antipsicóticos en ésta fase¹.

Tipos:

Tradicionalmente se ha dividido la enfermedad de la esquizofrenia en diferentes grupos para facilitar su estudio y para organizar a los pacientes que los sufrían. Esto se produjo cuando se dieron cuenta que los pacientes presentaban mezclas de síntomas positivos y negativos, produciendo «diferentes esquizofrenias». Dependiendo de los síntomas se dividieron los siguientes grupos ⁴:

• Esquizofrenia paranoide. En este tipo de esquizofrenia aparecen ideas delirantes de persecución y de ser observado, alucinaciones auditivas y de otros tipos, delirios, trastornos del pensamiento e ideas conspiratorias, sin embargo, no es común el lenguaje y pensamiento desorganizado ^4,5.
• Esquizofrenia desorganizada. Presenta un grave trastorno de personalidad y trastorno cognitivo por lo que los pacientes presentan problemas sociales extremos. Los síntomas pueden ser discurso desorganizado y afecto y comportamiento grosero desorganizado y suele ser la más grave de todos los tipos manifestándose sobre todo en casos tempranos como en adolescentes^1,4.
• Esquizofrenia catatónica. En este grupo predominan los problemas motores como pueden ser problemas al hablar con repetición de palabras o sílabas (como la ecolalia), así como problemas psicomotrices. Son frecuente fenómenos como el negativismo o la acinesia así como características generales de todos los tipos como las alucinaciones. Debido a las características tan diferenciadas y tras estudios recientes, algunos expertos mantienen que debe considerarse un tipo de enfermedad diferente^4,6.
• Esquizofrenia indiferenciada. En este grupo se introduce todo aquello que no ha sido clasificado en los tres anteriores (o que presentan características propias de más de un grupo), pero que se considera esquizofrenia, sirviendo de «cajón de sastre»⁴.

Esta clasificación por grupos ya no es efectiva ya que se eliminó en el último Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , un libro editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y que lista todos los trastornos mentales y sus descripciones, siendo el manual de mayor relevancia en este campo. Esto se debe al descenso del uso de estos términos ^{anexo 1} y a diferentes investigaciones como el de la esquizofrenia catatónica antes mencionado^1,3.

Sintomatología:

La sintomatología es la disciplina de la medicina que estudia los signos y síntomas (manifestaciones clínicas que pueden ser tanto como objetivas y observables por una persona física, como subjetivas y apreciables por el paciente).

Antes de que se produzca la enfermedad de la esquizofrenia en sí y aparezcan los síntomas de esta, aparecen unos síntomas tempranos o pródromos alrededor de 4 años antes en hombre y 6 en mujeres. Estos síntomas pueden ser síntomas psicóticos intermitentes, cambios perceptivos y cognitivos, comportamiento inusual y distorsionado, inestabilidad emocional con signos de depresión, ansiedad e irritabilidad⁷.

Cabe destacar que la esquizofrenia presenta dos tipos de síntomas, los síntomas positivos, que muestran la presencia de un fenómeno o actitud que normalmente no se manifestaría en personas sanas como pueden ser las alucinaciones, y los síntomas negativos, que muestran la falta de un fenómeno o actitud que normalmente se manifestaría en personas sanas como puede ser la espontaneidad o el entusiasmo^4,8,9.

Como hemos dicho en el apartado anterior hay divisiones dentro de la propia enfermedad. Sin embargo, todos los pacientes que sufren esquizofrenia tienen características comunes como pueden ser síntomas positivos entre los que destacan alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento formal, agitación psicomotriz o actitud de grandeza. Y síntomas negativos como poca reactividad emocional, retraimiento social, pensamiento abstracto o falta de espontaneidad^10,11.

Epidemiología:

Esta enfermedad se da en todas las sociedades. La prevalencia en la población mundial es del 0,5 al 1% aproximadamente. Normalmente comienza en la adolescencia o en los primeros años de la adultez. Es similar en ambos sexos, quizá mayor en los hombres, que, tienen un inicio más temprano^12,13.

Parece que los emigrados tienen un riesgo más elevado que los nativos, y los individuos que viven en ambientes urbanos tienen más riego que los que viven en ambientes rurales⁴.

La mortalidad aumenta debido a una combinación de estilos de vida poco saludables y los efectos secundarios de la medicación. Debido a estos factores, la esperanza de vida de estos pacientes es de 10 a 12 años inferior a la de la población sana.

Etiología:

La esquizofrenia es un desorden heterogéneo que está asociado con variantes genéticas raras; aunque es imposible establecer un único patrón de alteraciones genéticas que desencadenan este trastorno.

Se ha demostrado que, en la esquizofrenia, es muy relevante la herencia genética, llegando a influir un 65-81% en la aparición de los síntomas de la enfermedad. Si ambos padres padecen el trastorno, las posibilidades de que aparezca se elevan a un 50%¹⁴.

La esquizofrenia sin embargo no presenta un genotipo concreto que hace posible la expresión de este fenotipo, sino que son muchos los genes que interactúan entre sí para la expresión de esta enfermedad. La mayoría de estos genes son responsables de proteínas que intervienen en la regulación de los neurotransmisores en las sinapsis neuronales, y pueden darse múltiples secuencias de genes anómalos, todas ellas que hacen posible, junto con el efecto del ambiente, la expresión del fenotipo esquizofrenia.

De esta forma, los pacientes que padezcan la esquizofrenia presentaran en su secuencia genética diferentes combinaciones de mutaciones genéticas que potenciarán el desarrollo de esta enfermedad, sin existir una única secuencia anómala, detectable, y por tanto que sirva y pueda utilizarse para diagnosticar esta enfermedad con anterioridad¹⁵.

Los genes que tienen un mayor efecto en los pacientes que padecen esquizofrenia son: la Disbindina localizada en el cromosoma 6, la neuregulina 1 en el cromosoma 8, el gen DAAO ubicado en el cromosoma 12 y el gen G72 en el cromosoma 13.

A parte de los factores genéticos se han encontrado una serie de factores fenotípicos comunes a los pacientes que han padecido este trastorno, como puede ser una circunferencia cefálica de menor tamaño, una altura anormal del paladar, o un menor diámetro binocular. También se han detectado algunos factores comunes como retardo del desarrollo psicomotor, que implica que los niños caminaban de manera tardía.

Otro de los factores es la existencia de enfermedades autoinmunes en el sujeto, que también se potencia si aparece alguna de estas enfermedades autoinmunes en el historial familiar¹⁶.

También existen factores de riesgo perinatales que pueden potenciar la aparición de esta enfermedad, alguno de estos factores de riesgo son la afección de otras enfermedades durante el embarazo, como virus, herpes, rubéola, los niveles de vitamina D, o las hambrunas; también durante el embarazo, como la incompatibilidad del factor Rh. Es relevante la edad paterna avanzada, aunque en menor medida¹⁷.

Etiología social:

Además de los factores genéticos y fenotípicos se pueden encontrar otros, los llamados factores sociales, que son provenientes de un marco externo.

Hay factores que afectan a los recién nacidos, como el lugar de nacimiento urbano o el nacimiento en invierno, posiblemente vinculado a exposiciones infecciosas. Otros antecedentes incluyen el traumatismo craneal, la epilepsia y las convulsiones febriles y las deformaciones serias¹⁷.
Otros son más comunes durante la adolescencia y la edad adulta como, por ejemplo, el abuso de drogas. Entre estas, la más común es la marihuana¹⁸, el riesgo de padecer esquizofrenia entre los consumidores de cannabis es seis veces mayor que entre los no consumidores¹⁹, pero otras también pueden inducir la enfermedad, como la cocaína, el alcohol o el tabaco.

Referido a la adolescencia, es conocida la afinidad entre ciertas características de ésta con la esquizofrenia. Se refieren a experiencias psicóticas en la adolescencia, similares a las que se dan en la esquizofrenia como, por ejemplo, creer que las cosas que salen en la TV tienen un significado especial para uno, creer que la gente puede leer la mente de los demás, etc. En este sentido, la esquizofrenia podría ser entendida como una forma exagerada, patológica, de experiencias adolescentes. Si bien la inmensa mayoría de los adolescentes no alcanza la esquizofrenia, lo cierto es también que la mayoría de los casos de esquizofrenia tiene su comienzo en la adolescencia²⁰.

Estos factores externos a la etiología biológica de la enfermedad son graves, pero el mayor factor de riesgo individual dentro del rango social es la historia familiar (tener un hermano, padre, madre, o los dos con esquizofrenia)²¹.

Tratamiento:

La persona que sufre un episodio de esquizofrenia puede ser hospitalizada por razones de seguridad.

El tratamiento más efectivo para esta enfermedad son los medicamentos antipsicóticos. Los antipsicóticos cambian el equilibrio de químicos en el cerebro y así, ayudan a controlar los síntomas.

Los dos antipsicóticos más usados son la olanzapina y la risperidona. La olanzapina tiene un 82% de respuesta y la risperidona un 66%. A los pacientes que no responden a estos antipsicóticos se les trata con otro tipo de medicamentos²².

El principal desafío para la buena evolución de la enfermedad es la falta del cumplimiento del tratamiento farmacológico. Esto es debido a la escasa o nula conciencia de enfermedad por parte del enfermo y los efectos adversos de los antipsicóticos³.

Pueden causar efectos secundarios, aunque muchos de estos efectos pueden tratarse ²³. Algunos de los efectos secundarios más comunes son:

– Vértigos.
– Somnolencia.
– Sensaciones de inquietud o nerviosismo.
– Movimientos lentos.
– Temblores.
– Aumento de peso.

En caso de que no se produzca una mejora con los antipsicóticos, se puede recurrir a otro tipo de medicación.

La esquizofrenia es una enfermedad crónica y la mayoría de los enfermos necesitan medicación antipsicótica de por vida.

Tratamientos no farmacológicos:

Además de los tratamientos farmacológicos también se han estudiado otro tipo de tratamientos para pacientes con esquizofrenia, que claramente, se puede ver que son beneficiosos para el buen desarrollo de la enfermedad, algunos de ellos son:

Mediante ejercicio:

El ejercicio físico aeróbico es bueno para estos pacientes porque les ayuda a mejorar su ánimo y autoestima, además se reducen los síntomas psicóticos y los síntomas negativos de la enfermedad y contrarrestan los efectos secundarios de los antipsicóticos.

El ejercicio también atenúa la pérdida progresiva de materia gris en las primeras etapas de la esquizofrenia y conduce a un aumento en el volumen del hipocampo en los pacientes²².

Además, como he dicho anteriormente, el deporte mejora su ánimo, autoestima y la auto eficacia haciendo que los síntomas de la enfermedad sean menos, esto es debido a que uno de los efectos de la realización de deporte es que los individuos se sienten integrados en un grupo, de forma que se sienten pertenecientes a un grupo de gente, y esto hace que le den un sentido y propósito a su vida. Esto les proporciona a los pacientes esperanza y motivación para luchar contra su enfermedad^22,24.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva:

Otra intervención sin fármacos es el uso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), es una técnica de neuromodulación que ayuda a solucionar la inhibición de la acción de la GABA-ergic (neurotransmisor inhibidor que produce el mal funcionamiento cerebral)^22,25. Aunque este tratamiento todavía está en estudio, se ha observado que ayuda a la disminución de las alucinaciones sonoras y síntomas positivos de la esquizofrenia²².

En cuanto a este tratamiento, se ha visto que es necesario saber la zona que hay que estimular del cerebro y el tipo de estimulación para la máxima eficacia del tratamiento en los diferentes pacientes²⁶.

Tratamientos con placebo:

Se ha estudiado que gran parte de esquizofrénicos tratados con placebo tienen mejor respuesta, a lo largo de los años, que los pacientes tratados con clorpromazina.

Sin embargo los pacientes que fueron tratados con clorpromazina a corto plazo tuvieron mejor resultado que los tratados con placebo o que incluso con psicoterapia^22,27.

El funcionamiento del placebo no se conoce todavía exactamente, pero se piensa que su efecto se produce por la autosugestión, autoengaño o profecía autocumplida, de forma que los pacientes crean respuestas inmunológicas y hormonales que ayudan al buen desarrollo de las enfermedades²².

Por otro lado, la no respuesta de los pacientes ante fármacos antipsicóticos se cree que es debida a los perjuicios que tienen los pacientes hacia los trastornos psiquiátricos como algo en lo que los medicamentos no pueden influir. Un 30% de los pacientes tratados con placebo responden bien al tratamiento²².

Mediante la aplicación de modelos de atención más eficaces.

Aplicando nuevos modelos de cuidados en la esquizofrenia se podrían resolver muchos problemas de la esquizofrenia. Estos nuevos modelos tendrían que estar basados en una serie de aspectos como son: ²⁶

• Estar basado en la evidencia.
• Utilizar todos los niveles de fuentes de información.
• Formar una red integrada de proveedores locales de servicios de salud mental.
• Ofrecer combinaciones individualizadas, adaptadas y específicas a cada etapa.
• Proporcionar un enfoque «holístico» del paciente.

Cuidados de enfermería en el tratamiento de la esquizofrenia:

En relación al tratamiento dado a los pacientes con esquizofrenia, se pueden citar los cuidados que puede ejercer el/la enfermero/a para mejorar la situación de éstos. Estos cuidados se pueden agrupar en un plan de cuidados ²⁸.

Las diferentes actuaciones que se pueden llevar a cabo por parte del profesional sanitario acogen tres niveles de intervención:

• Intervención individual: Enfocada a ofrecer apoyo a los pacientes y proporcionarles información sobre su enfermedad. Esta intervención debe hacerse desde una relación terapéutica con el paciente, no social. Abarca una serie de metas²⁹.{Góngora, 2013, Líneas generales para la elaboración de planes de}
• Mantenimiento de la hidratación, nutrición e higiene del paciente.
• Pasar el tiempo necesario con el paciente aun cuando éste no pueda responder verbalmente o lo haga en forma incoherente.
• Establecer y conservar una rutina cotidiana; explicarle toda variación de ésta al paciente.
• Educar al paciente sobre su enfermedad.
• Reorientar al paciente en persona, lugar y tiempo según sea necesario (llamarlo por su nombre, decirle el nombre de la enfermera, indicar en dónde se encuentra, darle la fecha, etc.).
• Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas.
• Proteger al enfermo de tendencias autodestructivas (retirar objetos que puedan utilizarse en conductas autodestructivas).
• Procurar que el paciente se percate de lo que de él se espera.
• Intervención grupal: De gran utilidad, mediante estas intervenciones se adquieren habilidades para relacionarse, especialmente a pacientes que suelen estar aislados socialmente³⁰. Un ejemplo de este tipo de intervención son las tareas ocupacionales, que están dirigidas a mejorar las funciones cognitivas, la motricidad o la autoestima. Algunas de estas tareas son la danza o la musicoterapia²⁹.
• Intervención familiar: En estas intervenciones se facilita información y consejo a los familiares sobre temas relacionados a la enfermedad.

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ANEXOS

En este anexo se nos muestra el uso de los diferentes términos en respecto a los tipos de esquizofrenias en diferentes revistas médicas y científicas con los siguientes factores de impacto a la fecha de 2014 ³¹:

Molecular Psychiatry: 14,496.

American Journal of Psychiatry: 12,295.

Archives of General Psychiatry: 14,480.

Schizophrenia Bulletin: 8,450.

Biological Psychiatry: 10,255.