Artículo monográfico: ictericia neonatal

AUTORES

1. Octavia Denisa Podar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Sandra Ágreda Gutiérrez. Enfermera de Familia y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Sofía Benedí Forcén. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. María Blas Sánchez. Enfermera de Familia y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Sofía Fuentes Carabantes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Jesús Jarabo Carcas. Enfermera de Familia y Comunitaria. España.

RESUMEN

La ictericia en el recién nacido se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y de las membranas mucosas como consecuencia de la acumulación de bilirrubina en sangre. La bilirrubina es una sustancia que se forma durante el proceso de descomposición de los glóbulos rojos. Además, en los neonatos existen diversas características que alteran el metabolismo fisiológico de la bilirrubina como por ejemplo un mayor volumen de hematíes con una vida media inferior, una concentración de albúmina inferior con menor afinidad por la bilirrubina, y menor cantidad de enzimas responsables de la conjugación, lo que hace más complicado la eliminación de bilirrubina.

PALABRAS CLAVE

Ictericia, neonato, fototerapia, bilirrubina.

ABSTRACT

Jaundice in the newborn is characterized by a yellowish discoloration of the skin and mucous membranes as a result of the accumulation of bilirubin in the blood. Bilirubin is a substance that is formed during the breakdown process of red blood cells. Furthermore, in neonates there are various characteristics that alter the physiological metabolism of bilirubin, such as a greater volume of red blood cells with a lower half-life, a lower albumin concentration with a lower affinity for bilirubin, and a lower amount of enzymes responsible for conjugation, which makes the elimination of bilirubin more complicated.

KEY WORDS

Jaundice, neonatal, phototherapy, bilirubin.

DESARROLLO DEL TEMA

La ictericia en los recién nacidos es un concepto clínico que se caracteriza por una coloración amarillenta de la piel y mucosas causada por un depósito en sangre de bilirrubina. Se observa cuando la bilirrubina alcanza una cifra superior a 5mg/dl y suele comenzar en la cara y progresar de manera caudal hacia las extremidades y tronco^1,6.

Es una condición muy frecuente (aproximadamente 60% de los recién nacidos) y se produce de manera fugaz del 2º al 7º día, suele ser leve (es decir, una bilirrubina por debajo de 12.9 mg/dl en el caso de niños con lactancia artificial o inferior a 15 mg/dl si recibe lactancia materna) y de predominio indirecto.

No obstante, existe una cifra del 6% de neonatos en los que la ictericia es patológica y se caracteriza por:

• Aparecer en las primeras 24h de vida.
• La bilirrubina se eleva más de 0.5 mg/dl/ hora.
• Sobrepasa los límites considerados como fisiológicos: recién nacido a término 12 mg/dl y recién nacido pretérmino 15 mg/dl.
• Cursa con bilirrubina directa superior a 2mg/dl.
• Se acompaña de otros síntomas pudiendo derivar en complicaciones graves lo que implica una actuación médica urgente^1,2.

ETIOPATOGENIA:

Los factores más importantes que aumentan el riesgo de desarrollar ictericia son:

• Prematuridad: debido a la inmadurez del hígado. Tiende a durar más tiempo pudiendo ser más severa.
• El género masculino.
• Edad gestacional inferior a las 37 semanas.
• Infecciones intrauterinas durante el embarazo como la toxoplasmosis, rubeola o citomegalovirus.
• Incompatibilidad ABO o Rh.
• Infecciones del tracto urinario no tratadas en la madre y sepsis neonatal.

Asimismo, podemos diferenciar tres fases durante el proceso de enfermedad: una fase temprana donde el neonato puede presentar signos de letargia, hipotonía, dificultad para succionar; una fase intermedia en la que puede aparecer irritabilidad, llanto que no se puede consolar, fiebre, rigidez muscular y contracciones intensas de los músculos del cuello y de la espalda; y una fase avanzada en la que se produce un daño irreversible en el sistema nervioso central, hipertonía que deriva en una hipotonía, retraso en el desarrollo psicomotor y finalmente puede alcanzar un estado de coma y la muerte³.

COMPLICACIONES:

Se distinguen dos cuadros clínicos relevantes causados por una lesión neuronal como consecuencia del acúmulo de Bilirrubina que afecta sobre todo a los ganglios de la base (núcleo pálido), los núcleos pares craneales, los núcleos cerebelosos, el hipocampo y las neuronas del asta anterior de la médula.

1. Encefalopatía bilirrubínica aguda: se caracteriza por la presencia de síntomas como letargia, alimentación deficiente por problemas de succión, opistótonos, llanto agudo típico, estupor, apnea, temperatura corporal elevada y convulsiones pudiendo llegar al coma.
2. Kernícterus o forma crónica (depósito patológico de Bb en el cerebro): implica una parálisis cerebral atetoide, disfunción auditiva, displasia ónico-dental, parálisis de la mirada hacia arriba y, con menor frecuencia, retraso intelectual. No siempre aparece precedida de la fase aguda ⁴.

Si bien es cierto que no hay unas cifras de bilirrubina exactas que condicionen la aparición de estas afecciones, no menos cierto es que cantidades superiores a 25 o 27 mg/dl presentan un mayor riesgo. Además, el efecto tóxico de la bilirrubina se puede incrementar con la aparición de factores concomitantes como la acidosis, convulsiones, velocidad de aumento sérico de la bilirrubina y la concentración de albúmina².

DIAGNÓSTICO:

La elaboración de una historia clínica detallada y una exploración física completa nos ayudará a descartar el origen patológico de la ictericia^5,7.

Las principales herramientas de diagnóstico son:

El examen físico.

El método más utilizado es el de Kramer, que clasifica la ictericia según la extensión corporal.

Medición de la bilirrubina.

• Bilirrubina transcutánea: Se mide a través de un dispositivo colocado sobre la piel del recién nacido, proporcionando una estimación no invasiva de los niveles de bilirrubina.
• Bilirrubina sérica: Es más precisa e implica la extracción de sangre para medir los niveles de bilirrubina total y directa (conjugada).

Pruebas Complementarias.

Existen una amplia variedad como pueden ser pruebas de función hepática, hemogramas completos, pruebas de compatibilidad sanguínea (Coombs directo) para detectar incompatibilidad ABO o Rh, hemocultivos, exámenes de orina y líquido cefalorraquídeo, frotis sanguíneo, porcentaje de reticulocitos³.

TRATAMIENTO:

Dependerá de la gravedad y de la causa subyacente. Las opciones de actuación incluyen:

1. Fototerapia.

Es el tratamiento más frecuente para la ictericia moderada a grave. Consiste en exponer al recién nacido a una luz que convierte la bilirrubina no conjugada en formas más sencillas de eliminar por el organismo sin necesidad de ser metabolizadas por el hígado. Es seguro y suele ser muy efectivo. Tipos de lámparas:

• Halógenas: provocan una mayor irradiación central con una menor irradiación en la periferia. Pueden generar una pérdida importante de calor.
• Lámparas fluorescentes: la luz más efectiva es la azul. Son las más utilizadas.
• Lámparas LED: son las lámparas más novedosas y tienen la ventaja de permitir regular la intensidad de la irradiación utilizando un solo equipo. Además, generan menor pérdida de calor.
• Mantas de fibra óptica: no deben utilizarse como primera línea de tratamiento para recién nacidos mayores de 37 semanas de edad gestacional.

Es importante seguir las indicaciones de la Academia Americana de Pediatría para el recién nacido mayor de 35 semanas y la revisión de NICE y de la Academia Americana de Pediatría para el menor de 35 semanas².

2. Exanguinotransfusión.

Consiste en reemplazar la sangre del neonato por sangre fresca, lo que reduce rápidamente los niveles de bilirrubina y elimina los anticuerpos maternos.

En el caso de pacientes con ictericia de etiología hemolítica como es la isoinmunización Rh, se administra gammaglobulina anti-D a las 28 semanas de gestación a todas las madres Rh negativo y una segunda dosis a las 72 h tras el parto.

CONCLUSIÓN

La ictericia neonatal representa una de las causas más comunes de reingreso hospitalario en la primera semana de vida del recién nacido siendo crucial un diagnóstico oportuno y un manejo adecuado para prevenir secuelas graves. En ese contexto, la educación por parte del equipo de enfermería y el seguimiento de los recién nacidos de alto riesgo son esenciales para garantizar una intervención temprana y efectiva.

BIBLIOGRAFÍA

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