Actualización en el manejo de la fibrilación auricular perioperatoria: revisión sistemática

 

AUTORES

1. Cristina Castán Torralba. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
2. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria, Médico de Atención Continuada, Centro de Especialidades Inocencio Jiménez, Zaragoza, España.
3. Marta Guerra Lacambra. Médico especialista en Urología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
4. Sara Pasamón García. Médico especialista en Pediatría, Hospital San Pedro, Logroño, España.
5. Juan Miguel Morillas Molina. Médico especialista en Medicina física y rehabilitación, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España.
6. María Eugenia Folgueral Corral. Médico especialista en Urología, Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.

RESUMEN

Introducción: La fibrilación auricular perioperatoria (POAF) es la arritmia más frecuente en cirugía, con una incidencia del 3-50% según el tipo de intervención. Lejos de ser benigna, se asocia a mayor riesgo de ictus, infarto, insuficiencia cardíaca y mortalidad, con una alta tasa de recurrencia.

Objetivo: Sintetizar la evidencia actualizada sobre la fisiopatología, la incidencia, el manejo terapéutico (control de frecuencia, control del ritmo y anticoagulación) y el abordaje perioperatorio de la FA de novo y conocida en cirugía no cardíaca.

Metodología: Revisión sistemática de PubMed/MEDLINE y Cochrane Library hasta marzo de 2026, incluyendo guías vigentes (ACC/AHA 2023, ESC 2024, AHA/ACC 2024), ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Resultados: La POAF expresa un sustrato auricular preexistente desencadenado por factores perioperatorios modificables (dolor, hipoxia, anemia, alteraciones iónicas, hipovolemia, sepsis). El manejo agudo combina identificación de desencadenantes, control de frecuencia (objetivo < 110 lpm) y control del ritmo cuando esté indicado. Los betabloqueantes —especialmente landiolol en inestabilidad hemodinámica— y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos son primera línea para el control de frecuencia; la amiodarona es de elección en cardiopatía estructural. La anticoagulación debe individualizarse según el score CHA₂DS₂-VASc frente al riesgo hemorrágico. Discusión-Conclusiones: La POAF exige un abordaje sistemático: todo episodio debe documentarse y motivar estratificación del riesgo tromboembólico, dado que su riesgo es comparable al de la FA no quirúrgica. Las guías más recientes permiten estandarizar el manejo y mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Fibrilación auricular, período perioperatorio, frecuencia cardíaca, cardioversión eléctrica, anticoagulantes, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Introduction: Perioperative atrial fibrillation (POAF) is the most common arrhythmia in surgery, with an incidence of 3-50% depending on the procedure. Far from benign, it is associated with an increased risk of stroke, myocardial infarction, heart failure, and mortality, with a high recurrence rate.

Objective: To synthesize updated evidence on the pathophysiology, incidence, therapeutic management (rate control, rhythm control, and anticoagulation), and perioperative approach to new-onset and known atrial fibrillation in noncardiac surgery.

Methodology: Systematic review of PubMed/MEDLINE and Cochrane Library up to March 2026, including current guidelines (ACC/AHA 2023, ESC 2024, AHA/ACC 2024), randomized trials, systematic reviews, and meta-analyses. Results: POAF reflects a pre-existing atrial substrate triggered by modifiable perioperative factors (pain, hypoxia, anaemia, electrolyte disturbances, hypovolaemia, sepsis). Acute management combines trigger identification, rate control (target < 110 bpm), and rhythm control when indicated. Beta-blockers —particularly landiolol in haemodynamic instability— and non-dihydropyridine calcium channel blockers are first-line for rate control; amiodarone is preferred in structural heart disease. Anticoagulation should be individualized using the CHA₂DS₂-VASc score against bleeding risk.

Discussion-Conclusions: POAF requires a systematic approach: every episode should be documented and prompt thromboembolic risk stratification, given a risk comparable to non-surgical AF. Recent guidelines allow standardization of management and improved clinical outcomes.

KEY WORDS

Atrial fibrillation, perioperative period, heart rate, electric countershock, anticoagulants, postoperative complications.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más prevalente en la práctica clínica y uno de los trastornos del ritmo cardíaco más frecuentes en el contexto perioperatorio¹. Se trata de una arritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular descoordinada que reduce la eficacia de la contracción auricular. En el electrocardiograma (ECG) de superficie se manifiesta por la ausencia de ondas P discernibles y regulares, con una activación ventricular irregularmente irregular en ausencia de bloqueo auriculoventricular^1,2.

En el contexto quirúrgico se distinguen dos formas principales: la FA perioperatoria de novo aparición —también denominada POAF (postoperative atrial fibrillation)— y la FA crónica o paroxística previamente conocida. La POAF no debe ser considerada un fenómeno benigno ni un mero marcador de estrés quirúrgico transitorio^3,4. La evidencia acumulada demuestra su asociación independiente con un mayor riesgo de ictus, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC) y mortalidad a corto y largo plazo, así como una elevada tasa de recurrencia que obliga a establecer un plan de seguimiento estructurado^3,4.

La incorporación en los últimos años de nuevas guías de práctica clínica —la guía ACC/AHA 2023 sobre diagnóstico y manejo de la FA¹, la guía ESC 2024 sobre manejo de la FA² y la guía AHA/ACC 2024 para el manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardiaca⁴— ha actualizado de forma sustancial las recomendaciones sobre el abordaje perioperatorio de esta arritmia. El objetivo del presente trabajo es sintetizar y actualizar la evidencia disponible para ofrecer un marco de actuación práctico y basado en la evidencia para los médicos implicados en el cuidado perioperatorio de estos pacientes.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión sistemática es revisar y sintetizar la evidencia científica actualizada sobre el manejo de la fibrilación auricular perioperatoria en pacientes adultos sometidos a cirugía no cardiaca.

Los objetivos específicos son:

• Describir la fisiopatología y los factores desencadenantes perioperatorios de la FA.
• Cuantificar la incidencia de POAF según el tipo de intervención quirúrgica.
• Sintetizar las estrategias de control de frecuencia y de control del ritmo en el contexto perioperatorio, incluyendo el papel de los distintos agentes farmacológicos disponibles.
• Analizar las indicaciones y el momento óptimo para la anticoagulación perioperatoria.
• Proponer un algoritmo de actuación ante la FA de novo en el período preoperatorio, en prequirófano y en el postoperatorio inmediato.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica publicada hasta marzo de 2026 en las bases de datos PubMed/MEDLINE y Cochrane Library. Se emplearon los siguientes términos MeSH y texto libre: atrial fibrillation, perioperative atrial fibrillation, postoperative atrial fibrillation, rate control, rhythm control, anticoagulation, noncardiac surgery, landiolol, beta-blockers, cardioversion. La estrategia de búsqueda combinó términos booleanos (AND/OR) sin restricción de idioma.

Se incluyeron los siguientes tipos de publicaciones:

• Guías de práctica clínica vigentes de sociedades científicas de referencia (ACC/AHA, ESC, EHRA).
• Ensayos clínicos aleatorizados y controlados (ECA).
• Revisiones sistemáticas y metaanálisis.
• Estudios observacionales prospectivos de gran tamaño muestral cuando la evidencia de mayor nivel era insuficiente.

Se excluyeron publicaciones anteriores a 2015 salvo que constituyeran referencia seminal irrenunciable, estudios de caso único o series de casos con menos de 30 pacientes y literatura gris no indexada. La selección, lectura crítica y síntesis de los artículos fue realizada de forma independiente por dos autores, resolviéndose las discrepancias por consenso.

RESULTADOS

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN:

La FA perioperatoria engloba dos entidades con implicaciones clínicas diferentes^1,2:

• FA postquirúrgica (POAF): de nueva aparición en el período perioperatorio, en pacientes sin antecedentes de FA documentada.
• FA aguda inducida por desencadenantes (trigger-induced): primera manifestación documentada de una FA paroxística subyacente, desvelada por el estrés quirúrgico en un sustrato auricular preexistente.

INCIDENCIA:

La incidencia de POAF varía ampliamente según el tipo de cirugía^3,5. En cirugía no cardiaca se reportan cifras del 3% al 16%, con una media del 10,94% en cirugía general (llegando al 17,66% tras esofagectomía frente al 7,63% en cirugía no esofágica). En cirugía torácica no cardiaca la incidencia asciende hasta el 10-20%, y en cirugía cardiaca puede alcanzar el 30-50%. En el contexto del shock séptico se han descrito tasas entre el 23% y el 44%⁵.

FISIOPATOLOGÍA: MODELO SUSTRATO-DESENCADENANTES

La POAF responde a un modelo fisiopatológico de dos componentes^2,6:

• Vulnerabilidad auricular (sustrato): remodelado eléctrico y estructural previo (fibrosis, dilatación, disfunción autonómica) que crea el sustrato proarrítmico.
• Estrés quirúrgico (desencadenantes): factores perioperatorios modificables que actúan como gatillo sobre el sustrato preexistente.

Los desencadenantes perioperatorios más frecuentes son: dolor e hiperactivación simpática, hipovolemia o hipervolemia, anemia, hipoxia y atelectasias, sepsis, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia) e isquemia miocárdica.

Esta conceptualización tiene implicaciones terapéuticas directas: el tratamiento agudo eficaz requiere la identificación y corrección de los desencadenantes modificables como paso previo e ineludible al inicio de cualquier tratamiento antiarrítmico⁶.

RELEVANCIA CLÍNICA Y PRONÓSTICO:

La POAF no es un fenómeno benigno ni autolimitado. Su asociación con complicaciones graves —ictus, IAM, IC y mortalidad— es comparable a la de la FA no quirúrgica, lo que justifica aplicar los mismos marcos de estratificación del riesgo tromboembólico (score CHA₂DS₂-VASc) y no desestimar su tratamiento y seguimiento por el mero contexto perioperatorio^3,4. Todo episodio de FA perioperatoria debe quedar documentado en la historia clínica y obligar a planificar un seguimiento cardiológico estructurado.

TRATAMIENTO: TRES EJES DE ACTUACIÓN:

El manejo agudo de la FA perioperatoria se articula en torno a tres ejes simultáneos, siguiendo el esquema 3A propuesto por el documento de consenso de la EHRA⁶:

• Acute triggers: identificación y tratamiento de los desencadenantes.
• AF control: control de frecuencia o de ritmo según tolerancia hemodinámica.
• Anticoagulation: anticoagulación equilibrando el riesgo tromboembólico y hemorrágico.

Control de frecuencia cardíaca:

El objetivo de frecuencia cardíaca (FC) en el contexto agudo no está definitivamente establecido, pero la evidencia disponible respalda una meta de FC < 110 lpm en pacientes hemodinámicamente estables^1,2. No se han demostrado diferencias clínicamente relevantes entre objetivos estrictos (FC < 80 lpm) y permisivos (FC < 110 lpm). En la Tabla 1 se resumen las dosis intravenosas, el inicio de acción y las principales precauciones de los fármacos empleados para el control de frecuencia.

Betabloqueantes:

Constituyen la primera línea de control de frecuencia. Su mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos (B1 y B2), con efectos inotrópicos negativos que desaconsejan su uso combinado con diltiazem o verapamilo por riesgo de bloqueo auriculoventricular completo¹. En situaciones de inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca se prefieren agentes de acción ultracorta como el esmolol o el landiolol.

El landiolol es un antagonista B1 altamente cardioselectivo y de acción ultracorta, administrado únicamente por vía intravenosa en perfusión continua. En el contexto del shock séptico con taquicardia persistente, el ensayo LANDI-SEP demostró que el landiolol titulado intravenoso mejora el control de la FC a las 24 horas sin incremento significativo de requerimientos de vasopresores, aunque sin beneficio sobre la mortalidad ni otros desenlaces clínicos duros⁷. Comparado con el esmolol, el landiolol parece lograr un mejor control de la FC con menor impacto sobre el gasto cardíaco en las primeras 24 horas⁸.

Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos:

El diltiazem y el verapamilo enlentecen la conducción a través del nódulo auriculoventricular y han demostrado mayor eficacia que el metoprolol, la digoxina o la amiodarona para el control agudo de la FC en FA². El diltiazem suele preferirse en el contexto agudo por una mayor base de evidencia. Ambos están contraindicados en la FA asociada a síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White) por riesgo de fibrilación ventricular, y deben emplearse con precaución en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% o inestabilidad hemodinámica. Es importante considerar la interacción farmacocinética del diltiazem con los anticoagulantes de acción directa (apixabán, rivaroxabán), que puede incrementar el riesgo hemorrágico.

Digoxina y amiodarona:

La digoxina constituye una alternativa en pacientes con hipotensión o mala tolerancia a otros agentes, como segunda línea, si bien su inicio de acción más lento (5-30 minutos, con efecto máximo a 1,5-3 horas) y su estrecho margen terapéutico limitan su utilidad en el contexto agudo¹.

La amiodarona, mediante sus propiedades betabloqueantes, puede también reducir la frecuencia ventricular en FA. Sin embargo, dado su potencial para facilitar la cardioversión farmacológica a ritmo sinusal, su uso exige que el paciente esté adecuadamente anticoagulado o que se haya descartado trombo en orejuela auricular izquierda cuando la FA tenga más de 48 horas de evolución o duración desconocida^1,2.

Control del ritmo:

La estrategia de esperar la conversión espontánea durante un período máximo de 48 horas desde el inicio de los síntomas no ha demostrado ser inferior a la cardioversión inmediata a las 4 semanas de seguimiento en pacientes sin compromiso hemodinámico y con FA sintomática de nueva aparición².

Cuando se opta por la cardioversión eléctrica (CVE), las recomendaciones de la AHA 2025 proponen iniciar con 200 J (en lugar de la estrategia escalonada tradicional con energías bajas), dada la mayor tasa de éxito y la reducción en el número de choques necesarios⁴.

Para la cardioversión farmacológica, la elección del agente depende de la presencia de cardiopatía estructural^1,2:

• En presencia de cardiopatía estructural: amiodarona.
• Sin cardiopatía estructural: flecainida, propafenona, dronedarona, procainamida o vernakalant.

Anticoagulación perioperatoria:

El riesgo tromboembólico de la POAF es comparable al de la FA no quirúrgica, lo que obliga a su estratificación sistemática mediante el score CHA₂DS₂-VASc. La decisión de iniciar anticoagulación debe individualizar el riesgo tromboembólico del paciente frente al riesgo hemorrágico inherente al procedimiento quirúrgico^1,2,4. La anticoagulación debe iniciarse tan pronto como el balance riesgo-beneficio sea favorable, sin esperar a la resolución del episodio.

ABORDAJE DE LA FA DE NOVO SEGÚN EL MOMENTO PERIOPERATORIO

FA conocida en la consulta preoperatòria:

En pacientes con FA previamente conocida y buen control de la frecuencia, es posible proceder hacia la intervención ajustando únicamente la anticoagulación según el riesgo hemorrágico del procedimiento⁴. Ante mal control de frecuencia, debe optimizarse con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridínicos antes de la cirugía; en cirugía electiva, se recomienda diferir hasta conseguir un control adecuado y valorar derivación a Cardiología. Es importante no iniciar betabloqueantes el día previo a la intervención.

FA de novo en la consulta preoperatoria

Hasta el 30% de los pacientes con FA de novo pueden presentar disfunción ventricular o valvulopatía subyacente, por lo que idealmente se debería descartar cardiopatía estructural antes de la intervención⁴. La toma de decisiones debe estratificarse en función de la clase funcional (NYHA), los signos de insuficiencia cardíaca, la respuesta ventricular y el tipo de cirugía:

• Clase funcional preservada (NYHA I-II), FC < 100 lpm, QRS estrecho, sin signos de IC ni soplos relevantes: riesgo de cardiopatía estructural significativa bajo; puede proceder a cirugía de bajo riesgo y derivar a Cardiología tras la intervención.
• Síntomas de disfunción ventricular o valvulopatía, o respuesta ventricular rápida (FC > 100-110 lpm): valoración cardiológica preoperatoria preceptiva, incluso en cirugía semiurgente.
• FA bradicárdica (FC < 40 lpm): implantación de marcapasos, al menos transitorio, antes de la intervención.

FA en prequirófano:

Ante un paciente con FA en situación de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, isquemia, edema agudo de pulmón, shock, alteración de la conciencia), no debe procederse a la intervención: es una urgencia cardiológica que requiere CVE inmediata con sedación si es posible^1,4.

Si el paciente está estable, la pauta de actuación incluye⁴:

• Identificación y corrección de causas reversibles: FC y respuesta ventricular rápida, tensión arterial, dolor, fiebre/sepsis, hipovolemia, hipoxemia, anemia/hemorragia, alteraciones iónicas (K⁺/Mg²⁺), tirotoxicosis, retirada de betabloqueantes.
• ECG de 12 derivaciones para confirmar FA y descartar isquemia u otros hallazgos relevantes.
• Decisión de proceder o diferir la intervención según el carácter electivo o urgente de la cirugía, el perfil funcional del paciente y la disponibilidad de evaluación cardiológica.

Para la POAF y la FA perioperatoria, el objetivo habitual de control de frecuencia es FC < 110 lpm si el paciente lo tolera. Se puede optar por estrategia de control del ritmo si hay refractariedad al control de frecuencia o intolerancia hemodinámica. Si la FA tiene más de 48 horas de evolución o duración desconocida, debe descartarse trombo en orejuela auricular izquierda antes de la cardioversión electiva^1,2.

DISCUSIÓN

La presente revisión sistemática confirma que la FA perioperatoria representa un problema clínico de primera magnitud, cuya relevancia ha sido históricamente subestimada por su aparente carácter transitorio^3,4. La evidencia acumulada demuestra de forma consistente que tanto la POAF como la FA aguda inducida por desencadenantes quirúrgicos comparten con la FA no quirúrgica un riesgo tromboembólico que justifica los mismos marcos de estratificación y las mismas consideraciones sobre anticoagulación³.

La conceptualización fisiopatológica del modelo sustrato-desencadenante tiene implicaciones prácticas directas: el tratamiento eficaz no puede limitarse al control de la arritmia sin abordar simultáneamente los factores precipitantes modificables —dolor, hipoxia, anemia, alteraciones electrolíticas, hipovolemia, sepsis—, cuya corrección puede en muchos casos resolver el episodio sin necesidad de antiarrítmicos o reducir sustancialmente la dosis necesaria⁶.

En cuanto al control de frecuencia, la incorporación del landiolol amplía el arsenal terapéutico disponible en el contexto de inestabilidad hemodinámica, ofreciendo cardioselectividad y una vida media ultracorta que permiten una titulación precisa con menor impacto sobre la función ventricular que el esmolol^7,8. Sin embargo, la evidencia sobre su beneficio en mortalidad y desenlaces clínicos duros es todavía limitada y proviene fundamentalmente del contexto de shock séptico.

La actualización de las recomendaciones sobre CVE —con la propuesta de 200 J como energía inicial— refleja la tendencia hacia estrategias más eficientes y con menos intentos, en consonancia con los datos sobre tasas de éxito de las nuevas generaciones de desfibriladores⁴.

CONCLUSIONES

Las principales conclusiones de esta revisión son:

• La FA perioperatoria NO es benigna: todo episodio debe documentarse, motivar estratificación del riesgo tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc) y planificar seguimiento cardiológico.
• El tratamiento debe ser mecanístico: identificar y corregir desencadenantes antes de escalar el tratamiento antiarrítmico.
• Control de frecuencia: objetivo FC < 110 lpm en pacientes estables. Betabloqueantes (landiolol en inestabilidad) y calcioantagonistas no dihidropiridínicos como primera línea.
• Control del ritmo: amiodarona en cardiopatía estructural; flecainida, propafenona u otros en su ausencia. CVE con 200 J inicial si indicada. Esperar conversión espontánea hasta 48 h es una opción válida en FA sintomática sin inestabilidad.
• Anticoagulación: individualizar según CHA₂DS₂-VASc y riesgo hemorrágico del procedimiento. Iniciar tan pronto como el balance sea favorable.
• FA de novo preoperatoria: estratificar según clase funcional, respuesta ventricular y riesgo quirúrgico. No iniciar betabloqueantes el día previo a la cirugía.
• FA en prequirófano inestable: urgencia cardiológica; CVE inmediata antes de proceder a la intervención.

La incorporación de las guías más recientes en la práctica clínica permite estandarizar el manejo y mejorar los resultados clínicos en este grupo de pacientes, reduciendo la variabilidad y garantizando una atención homogénea y de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149:e1-e156.
2. Van Gelder IC, Kotecha D, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024.
3. Cone D, Alonso-Coello P, Douketis J, Chan MTV, Kurz A, Sigamani A, et al. Risk of stroke and other adverse outcomes in patients with perioperative atrial fibrillation 1 year after non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2020;41(5):645-651.
4. Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, de las Fuentes L, Mukherjee D, Aggarwal NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2024;84(19):1869-1969.
5. Chebbout R, Heywood EG, Drake TM, Wild JRL, Lee J, Wilson M, et al. A systematic review of the incidence of and risk factors for postoperative atrial fibrillation following general surgery. Anaesthesia. 2018;73(4):490-498.
6. European Heart Rhythm Association (EHRA). Consensus document on management of arrhythmias and cardiac electronic devices in the critically ill and post-surgery patient. Europace. 2019;21(7-8).
7. Rehberg S, Frank S, Cerny V, Cihlar R, Borgstedt R, Biancofiore G, et al; LANDISEP Study Group. Landiolol for heart rate control in patients with septic shock and persistent tachycardia: a multicenter randomized clinical trial (Landi-SEP). Intensive Care Med. 2024;50:1622-1634.
8. Tang Z, Sun Q, Xu J, Yang Y, Peng F. Comparison of esmolol versus landiolol on mortality in adult patients with sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Crit Care Med. 2026;54(2):324-334.

ANEXOS

Tabla 1. Fármacos para el control de frecuencia en FA perioperatoria:

Fármaco	Dosis IV	Inicio de acción	Precauciones principales
Metoprolol	2,5-5 mg IV en bolus, repetible	Minutos	Evitar en IC descompensada, BAVC, broncoespasmo
Esmolol	500 mcg/kg bolo, 50-200 mcg/kg/min en perfusión	< 5 min	Vida media muy corta; útil en inestabilidad
Landiolol	Perfusión continua; titulación individual	< 5 min	Mayor cardioselectividad B1; menor impacto en GC que esmolol
Diltiazem	0,25 mg/kg IV en 2-5 min; perfusión 5-15 mg/h	3-5 min	Evitar con FEVI < 40%; interacción con ACOD; no en WPW
Verapamilo	2,5-10 mg IV en ≥ 2-5 min	3-5 min	Mismas precauciones que diltiazem
Digoxina	0,25-0,5 mg IV; repetir según respuesta	30 min – 2 h	Estrecho margen terapéutico; segunda línea
Amiodarona	150-300 mg IV en 20-60 min; 900-1200 mg/24 h	Variable (horas)	Riesgo de cardioversión; requiere anticoagulación previa si FA > 48 h

ACOD: anticoagulante oral de acción directa; BAVC: bloqueo auriculoventricular completo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GC: gasto cardíaco; IC: insuficiencia cardíaca; IV: intravenoso; WPW: síndrome de Wolff-Parkinson-White.