Deshabituación tabáquica

AUTORES

1. Irene Arner Dobón. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Mario Soro Arroyo. Técnico de imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Jorge Bárcena Ferruz. Técnico de laboratorio del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Susana Serrrano Gaspar. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Paz Arroyo Clemente. Enfermera del Sistema Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El tabaquismo constituye una enfermedad crónica recidivante y la principal causa de morbimortalidad evitable en el mundo. El cese del uso del tabaco reduce el riesgo de padecer patologías cardiovasculares, respiratorias y neoplásicas, además de mejorar la expectativa y calidad de vida.

Queremos analizar cómo abordar la deshabituación tabáquica. Vamos a analizar la epidemiología y el impacto sanitario de la adicción al tabaco, la fisiopatología de la adicción a la nicotina, la evaluación clínica del paciente y las estrategias terapéuticas con mayor respaldo científico. La combinación de la terapia conductista con el tratamiento farmacológico es la mejor estrategia para aumentar las tasas de abstinencia a largo plazo. Le damos importancia a la necesidad de un enfoque multidisciplinar y personalizado.

PALABRAS CLAVE

Cese del uso del tabaco, nicotina, tabaquismo, terapia conductista.

ABSTRACT

Smoking is a chronic, relapsing disease and the leading cause of preventable morbidity and mortality worldwide. Quitting smoking reduces the risk of cardiovascular, respiratory, and neoplastic diseases, in addition to improving life expectancy and quality of life.

We aim to analyze how to approach smoking cessation. We will examine the epidemiology and public health impact of tobacco addiction, the pathophysiology of nicotine addiction, the clinical evaluation of patients, and the therapeutic strategies with the strongest scientific evidence. Combining behavioral therapy with pharmacological treatment is the best strategy for increasing long-term abstinence rates. We emphasize the need for a multidisciplinary and personalized approach.

KEY WORDS

Smoking cessation, nicotine, smoking, behavioral therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La deshabituación tabáquica constituye una prioridad asistencial. No es solo un factor de riesgo modificable o una conducta de elección personal, el tabaquismo está catalogado como un trastorno adictivo crónico y recidivante. La base de esta patología es la nicotina, un alcaloide con un elevado potencial psicoactivo capaz de inducir una rápida neuroadaptación en el sistema nervioso central, modulando los circuitos de recompensa cerebrales y perpetuando la necesidad del consumo.

El proceso de deshabituación tabáquica presenta un elevado grado de complejidad debido a la tridimensionalidad de la adicción: física, psicológica y social. Por esta razón, basar el intento de deshabituación solo en la voluntad del paciente suele derivar en altas tasas de fracaso y recaída a corto y medio plazo.

Para conseguir el éxito en el abandono del tabaco hay que comprender los mecanismos neurobiológicos subyacentes y aplicar intervenciones basadas en la evidencia clínica. La evidencia científica actual respalda la necesidad de adoptar un enfoque integral, multidisciplinar y personalizado.

Es fundamental el equilibrio entre una precisa evaluación clínica previa que cuantifique la dependencia y determine la fase motivacional del individuo, el soporte psicoconductual y la prescripción de farmacoterapia, en caso de que fuera necesaria.

1.Epidemiología e Impacto Sanitario:

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tabaco ocasiona la muerte de más de 8 millones de personas al año a nivel mundial, de las cuales cerca de 1,3 millones corresponden a no fumadores expuestos al humo ajeno¹.

El impacto patológico del tabaquismo abarca múltiples sistemas. A nivel cardiovascular, favorece el desarrollo de cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares y arteriopatía obliterante periférica. En el sistema respiratorio, es la causa directa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la exacerbación del asma e infecciones recurrentes. En materia oncológica, se vincula causalmente con los cánceres de pulmón, cavidad oral, vejiga y cérvix, entre otros.

El cese del uso del tabaco genera beneficios sustanciales a cualquier edad, destacando:

• A corto plazo (24-48 horas): Normalización de la presión arterial, frecuencia cardíaca y niveles de monóxido de carbono en sangre.
• A medio plazo (1-9 meses): Disminución de la tos, dificultad respiratoria y mejora de la función pulmonar.
• A largo plazo (5-15 años): Reducción a la mitad del riesgo de enfermedad coronaria e igualación progresiva del riesgo de cáncer con el de un no fumador².

2.Fisiopatología de la Adicción a la Nicotina:

La nicotina es el principal alcaloide responsable de las propiedades adictivas del tabaco³. Al inhalar el humo, la nicotina alcanza el sistema nervioso central en aproximadamente 7 a 10 segundos, uniéndose a los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR), predominantemente a los subtipos α4β2 situados en el área tegmental ventral³.

La activación de los receptores nAChR induce la liberación masiva de dopamina en el núcleo accumbens, produciendo sensaciones de placer, recompensa y modulación del estado de ánimo³.

Con la exposición repetida, se produce una regulación al alza (up-regulation) de estos receptores y una neuroadaptación que conduce a la tolerancia y a la dependencia física. La interrupción del aporte de nicotina desencadena el síndrome de abstinencia, caracterizado por irritabilidad, insomnio, ansiedad, aumento del apetito y deseo imperioso de fumar (craving)³.

3.Evaluación Clínica del Paciente:

3.1 Medición de la Dependencia:

• El instrumento validado de mayor difusión es el Test de Fagerström de Dependencia a la Nicotina (FTND). Evalúa parámetros como el tiempo transcurrido desde que te levantas hasta el primer cigarrillo y el número de cigarrillos que se consumen al día. Una puntuación de 0 a 3 puntos indica una dependencia baja, requiriendo consejo sanitario intensivo y soporte conductual. Una puntuación de 4 a 6 puntos refleja una dependencia moderada, donde se debe sumar la evaluación de farmacoterapia. Por último, una puntuación entre 7 y 10 puntos determina una alta dependencia, haciendo prioritaria y obligatoria la intervención combinada (Tratamiento conductual y farmacológico).

3.2 Medición de la motivación:

• El Test de Richmond es la herramienta psicométrica más extendida y específica para evaluar cuantitativamente las ganas y el compromiso de una persona para abandonar el tabaco. Consta de 4 preguntas. Una puntuación de 0 a 3 puntos: Motivación nula o baja; aún no se plantea el cambio seriamente. De 4 a 6 puntos: Motivación moderada; existe interés, pero persisten dudas o ambivalencia. Y de 7 a 10 puntos: Motivación alta/máxima; la persona está lista para iniciar el proceso activamente.
• El Modelo de Prochaska y DiClemente, más que dar una cifra numérica, determina en qué fase psicológica se encuentra la persona respecto a la toma de decisión: Precontemplación (No contempla dejar de fumar en los próximos 6 meses), Contemplación (Considera el abandono en los próximos 6 meses, pero presenta ambivalencia), Preparación (Decide intentar la cesación en los próximos 30 días, fijación del día «D»), Acción (Ha dejado de fumar y se mantiene en abstinencia durante los primeros 6 meses), Mantenimiento (Abstinencia superior a 6 meses para prevenir recaídas).

4.Estrategias Terapéuticas:

La evidencia clínica concluye que la estrategia más eficaz es el tratamiento combinado, el cual asocia estrechamente la terapia conductista con el tratamiento farmacológico⁴.

4.1. Intervención Psicoconductual: El enfoque psicoconductual proporciona herramientas para desaprender la conducta adictiva y gestionar las situaciones de alto riesgo⁴:

• Estrategia de las «5 A» (para el profesional de la salud):
  1. Averiguar (Ask): Registrar el consumo en cada consulta.
  2. Asesorar (Advise): Consejo firme, claro y personalizado.
  3. Apreciar (Assess): Determinar la disposición a hacer un intento.
  4. Ayudar (Assist): Ofrecer tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.
  5. Acordar (Arrange): Programar seguimiento continuo.
• Entrevista Motivacional: Basada en la empatía, la exploración de contradicciones y el refuerzo de la autoeficacia del paciente.

4.2. Tratamiento Farmacológico de Primera Línea:

• Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN): La TRN proporciona nicotina de origen exógeno sin las sustancias tóxicas de la combustión del tabaco, atenuando los síntomas del síndrome de abstinencia⁵. Hay formas de liberación lenta como los parches transdérmicos (de 16 o 24 horas) que proporcionan niveles basales sostenidos de nicotina. También se dispone de formas de liberación rápida como son los chicles, los comprimidos para chupar o el spray bucal, indicados para el control del craving agudo. La combinación de parches (basal) con formas orales (rescate) incrementa significativamente las tasas de éxito frente a la monoterapia⁵.
• Agonistas Parciales de los Receptores Nicotínicos: Vareniclina y Citisiniclina (Citisina), son agonistas parciales de alta afinidad por los receptores α4β2 nAChR⁶. Al unirse parcialmente al receptor, liberan dopamina a niveles moderados (reduciendo el síndrome de abstinencia) y bloquean de forma competitiva la unión de la nicotina exógena si el paciente fuma (reduciendo el efecto placentero del cigarrillo) ⁶.
• Bupropión: Es un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina, originalmente desarrollado como antidepresivo. Modula los circuitos de recompensa y atenúa tanto la ansiedad como el craving asociados al cese⁴.

CONCLUSIÓN

El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que requiere una aproximación diagnóstica y terapéutica estructurada.

La evaluación personalizada de la dependencia por medio de herramientas como el Test de Fagerström y también de la fase motivacional del paciente (Test de Richmond, Modelo de Prochaska-DiClemente) son fundamentales para adecuar el plan terapéutico. En los casos de mayor dependencia, el tratamiento combinado que integra la terapia conductista con el soporte farmacológico de primera línea ofrece los mayores índices de abstinencia continuada a largo plazo.

Se recalca la importancia del seguimiento estrecho del paciente durante las primeras semanas tras el cese del hábito para evitar recaídas y consolidar la deshabituación.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic 2023: Protect people from tobacco smoke. Geneva: World Health Organization; 2023.
2. West R. Tobacco smoking: Health impact, prevalence, correlates and interventions. Psychol Health. 2017;32(8):1018-1036.
3. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med. 2010;362(24):2295-2303.
4. Rigotti NA, Kruse GR, Livingstone-Banks J, Hartmann-Boyce J. Treatment of tobacco use and dependence: an update. JAMA. 2022;327(6):566-577.
5. Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, Bullen C, Lancaster T. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):CD000146.
6. Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;5(5):CD006103.