Artículo monográfico: las úlceras por presión

AUTORES

1. Marta Valentina del Campo Labordeta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Noé Larroy Gil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Héctor Hernando Martin. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
4. Carmen Barriendos Dalmau. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Carbó Cortés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Una úlcera por presión (UPP) es un daño localizado en la piel y/o tejido subcutáneo causado por una presión constante que disminuye el flujo de sangre originando muerte celular y necrosis. Se identifican diferentes tipos de úlceras, íntimamente relacionadas con su momento de aparición. Este tipo de daño demora la capacidad de recuperación del paciente, pueden suponer una fuente de dolor o llegar a agravarse, y aumentan la morbilidad y mortalidad del individuo.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, necrosis, desbridamiento¹.

ABSTRACT

A pressure ulcer (PU) is localized damage to the skin and/or subcutaneous tissue caused by constant pressure, which reduces blood flow, leading to cell death and necrosis. Different types of ulcers are identified, closely related to their time of onset. This type of damage delays the patient’s recovery capacity, can cause pain or worsen, and increases morbidity and mortality

KEY WORDS

Pressure ulcer, necrosis, desbridement¹.

DESARROLLO DEL TEMA

“Una úlcera por presión (UPP) es un daño localizado en la piel y/o en el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, resultante de una presión sostenida (incluida la presión asociada con la cizalladura)”².

Localizadas en las zonas de contacto entre una prominencia ósea y una superficie externa, generan una carga mecánica sostenida que produce un déficit de aporte sanguíneo, pudiendo producir muerte celular y necrosis. Se generan al permanecer en la misma posición durante largos periodos de tiempo^3,4,5.

Pueden empeorar si el paciente se encuentra encamado, en silla de ruedas o le es imposible o está contraindicado su cambio de posición. Además, pueden acarrear infecciones graves, produciendo daños mayores al individuo. En casos en los que el paciente sea terminal, una úlcera es un signo de declive físico y mortalidad⁵.

El objetivo es limpiar la úlcera, eliminando tejido necrótico o humedad, y valorar la presión a la que es sometida. Posteriormente se procederá a aplicar alguna loción cicatrizante y tipo de parche si fuera necesario, ya que la cura de la úlcera varía según su estadio².

Las úlceras por presión demoran la capacidad de recuperación del paciente, pueden suponer una fuente de dolor o llegar a agravarse, y aumentan la morbilidad y mortalidad del paciente⁶.

La incidencia de las úlceras por presión es, aproximadamente, del 4’5%, de las cuales un 51’6% se producen en los hospitales. La aparición de úlceras dependerá de las características individuales de cada paciente. Está demostrado que las úlceras son prevenibles entre un 80% y un 95% de los casos^2,7,8.

Entre un 3-11% de los pacientes hospitalizados padecerán UPP, además el 70% de estas se desarrollan en las dos primeras semanas. Por lo tanto, en pacientes entre 55-69 años hay una incidencia de 1,7%, que aumenta hasta el 3.3% en pacientes de 70-75 años⁷.

Etiopatogenia:

Las úlceras por presión son causadas por múltiples factores, como las inflamaciones, las hormonas, la reducción de la barrera inmunológica, la perfusión del flujo sanguíneo y procesos degenerativos, entre otros. El factor más importante es la presión, además de la fricción y el rozamiento. La presión es producida normalmente por el propio peso del paciente sobre una superficie dura, como consecuencia de la gravedad. Una presión constante provocará una disminución de la perfusión sanguínea, que reducirá el paso del oxígeno y nutrientes a los tejidos. Como consecuencia, los tejidos comenzarán a dañarse, y según el tiempo durante el que estén sometidos, puede llegar a producirse muerte celular^3,7,9,10.

Las personas que presentan movilidad reducida pueden presentar úlceras localizadas en tejido que se encuentre desprovisto de músculo o grasa. En estas zonas se puede lesionar la superficie cutánea mediante rozamiento, cuando se desplazan dos superficies en dirección opuesta, o fricción, producida por la rotación del paciente sobre la cama¹⁰.

Localizaciones:

Las úlceras por presión suelen localizarse en prominencias óseas y lugares desprovistos de tejido adiposo. Un único paciente puede poseer varias úlceras en diferentes estadios. La región con úlceras por presión más frecuente es el sacro (24%), seguida del trocánter (19%), los glúteos (11%), el codo (8%), maléolos y talones (6%)^6,9,10.

Valoración integral del paciente.

En centros de Atención Primaria y plantas hospitalarias, como las de geriatría o medicina interna, donde el riesgo de presentar úlceras por presión es mayor, se realiza un protocolo de prevención al ingresar el paciente. En el momento en el que el paciente ingresa en un centro hospitalario, se realiza la valoración de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, para evaluar su estado inicial y poder contrastarlo con su evolución a lo largo de la estancia clínica¹¹.

Valoración de riesgo de las UPP.

Existen factores de riesgo que favorecen la aparición de úlceras por presión. Estos se pueden clasificar en fisiopatológicos, derivados del tratamiento y situaciones del entorno^5,7.

Entre ellos, los más usuales son los fisiopatológicos, donde destacan las enfermedades cardiovasculares, ya que el bajo gasto cardíaco y/o disminución de la oxigenación provocan hipotensión y disminución de la perfusión sanguínea, lo que coadyuva la aparición de úlceras por presión. Dicha reducción de la oxigenación puede ser debida también a una enfermedad pulmonar, obesidad y hábitos como fumar, que favorecen la hipoxia tisular^5,7.

La Diabetes mellitus, a su vez, provoca una disminución de percepción sensorial, lo que supone un riesgo importante para la cicatrización de heridas, al igual que las enfermedades infecciosas, debido a la descomposición de tejidos provocada. La enfermedad renal también contribuye a la aparición de UPP por provocar un desequilibrio de las funciones homeostáticas y un cambio en los tejidos blandos. También se debe prestar especial atención al tratamiento farmacológico de los pacientes, ya que la interacción de diferentes fármacos puede producir RAM y facilitar la aparición de UPP (sedantes, vasopresores y corticosteroides)^5,7.

Existen situaciones del entorno que pueden afectar al desarrollo de las UPP como las hospitalizaciones largas, o el microclima, que afecta al bienestar de la piel e influye en la deformación de los tejidos blandos^3,5,7.

Todos los factores que favorecen la aparición de úlceras se hacen más notables en personas de edad avanzada⁹.

La escala más empleada es la escala de Norton, que valora 5 ítems; estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia, con una escala de gravedad de 1-4. Los valores se suman y se obtiene una puntuación entre 7-24 que determinará el riesgo, siendo de 7-12 riesgo alto, de 13-18 moderado y de 19-24 bajo^7,12.

Prevención:

La prevención se centra en los cambios posturales y cuidado de la piel, manteniéndola limpia e hidratada. Además, hay que cuidar la alimentación y el consumo de líquidos, hacer ejercicio para fortalecer los músculos, controlar el estrés y no fumar^7,10,13.

Los cambios de posición más sencillos son la deambulación del paciente, si es posible, y desplazamientos cama-sillón, cambiando el punto de apoyo. En caso de no ser posible, si el paciente debe estar en cama, se pueden utilizar almohadas o colchones anti escaras que alivien la presión o eviten el contacto de las zonas de mayor riesgo con la cama. También podemos variar la posición del paciente y sus puntos de apoyo girándolo en la cama, colocando tobilleras o coderas, o elevando la cabecera de la cama^4,7.

En cuanto a la piel, debemos asegurarnos de que siempre se mantenga seca e hidratada, protegida con un parche con talco en polvo. También debe cambiarse la bata o ropa y las sábanas habitualmente. Además, debemos inspeccionar la zona afectada diariamente y limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel^4,7.

Tratamiento:

En el tratamiento confluyen varios factores cuyos objetivos son: limpieza de la herida, desbridamiento, control del exudado, estimulación de la cicatrización y reepitelación; y mantenimiento de la piel perilesional⁸.

Se deben categorizar las úlceras por presión en función de su gravedad en los cuatro posibles estadios. La clínica manifestada varía según los estadios^7,10:

• El estadio 1 muestra eritema. Aparece a las pocas horas de permanecer en la misma posición. La epidermis está enrojecida, caliente y ardiente, y puede doler o picar al paciente.
• El estadio 2 presenta ampollas. Se produce a nivel de epidermis o dermis. La herida puede estar abierta y doler. Tiene aspecto de abrasión.
• En el estadio 3 encontramos isquemia. La úlcera es más profunda, afectando a la totalidad de la dermis y tejido subcutáneo, sin llegar a afectar al músculo. Tiene apariencia de cráter y puede presentar tejido necrótico.
• Por último, el estadio 4 es la necrosis. La lesión llega a músculo, hueso o tendón pudiendo presentar cavernas. Suele aparecer infección

Cuidados de las UPP:

Las úlceras deben ser revisadas semanalmente, realizando una evaluación periódica de la piel. La limpieza de la lesión es fundamental para evitar la infección de la misma e intentar reestablecer la integridad de la piel. Se debe evitar limpiar la herida con antisépticos locales (se debe usar suero fisiológico), ya que pueden retrasar la cicatrización, al igual que se debe eliminar el tejido muerto por el mismo motivo^7,14.

El desbridamiento es el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos) destinados a eliminar los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida, que pueden favorecer la propagación bacteriana y prevenir el proceso de curación Hay varios tipos de desbridamiento, en función del tipo, cantidad, profundidad y localización del tejido necrótico: el desbridamiento quirúrgico, que es el más rápido; químico o enzimático, que es lento, pero menos doloroso; autolítico, que es el más indoloro^7,10,14.

Además, también hay que controlar el exceso de exudado, porque ralentiza la proliferación celular y la aparición de tejido de granulación. Ante la sospecha de infección, debemos recoger una muestra para cultivo^7,14.

Complicaciones:

Las úlceras por presión pueden causar complicaciones graves como infecciones o dolor (según su intensidad puede llegar a provocar trastornos psicológicos, como depresión). Estas complicaciones inducen un mayor deterioro de la salud, con un sufrimiento prolongado de los pacientes, una hospitalización más extensa, una mortalidad prematura y un aumento de los costos. Si el tratamiento correcto no se realiza a tiempo, el tejido afectado se vuelve necrótico y debe extirparse quirúrgicamente⁵.

Dado que los patógenos pueden penetrar en una úlcera abierta, existe riesgo de infección bacteriana. Si la úlcera infectada llega al hueso, puede producirse una inflamación aguda de la médula ósea (osteomielitis). Además, el patógeno se puede propagar a través de la sangre, lo que puede provocar abscesos óseos, infecciones pulmonares o incluso sepsis severa, lo que puede causar daño en órganos^5,10.

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