Artículo monográfico. Neumonía

AUTORES

1. Nerea Gracia Viñuales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
2. Raquel Mauri Mur. Graduada en Enfermería. Graduada en Nutrición Humana y Dietética. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
3. Carolina Rodellar Pico. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
4. María Luz Pallardo Fernández-Molina. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
5. María Cesarea Escartín Lanuza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. Lorena Saba Huerva. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Materno-Infantil Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La neumonía es un tipo de infección respiratoria que afecta a los pulmones, cuyos alvéolos no pueden llenarse de aire por la presencia de pus y líquido que hace dolorosa la respiración y, en consecuencia, limita la absorción de oxígeno. Esta enfermedad es la principal causa de mortalidad infantil en el mundo, principalmente en niños menores de 5 años siendo su prevalencia en zonas de África subsahariana y Asia meridional^1,2. El tratamiento suele basarse en antibióticos cuando la neumonía tiene origen bacteriano, pero la mejor forma de prevención ante esta enfermedad es la vacunación, además de una nutrición adecuada y el mantenimiento de factores ambientales saludables.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, patogénesis, signos y síntomas, epidemiología, prevención, tratamiento, implicación enfermera.

ABSTRACT

Pneumonia is a type of respiratory infection that affects the lungs, whose alveoli cannot fill with air due to the presence of pus and fluid that makes breathing painful and, consequently, limits the absorption of oxygen. This disease is the main cause of infant mortality in the world, mainly in children under 5 years of age, being most prevalent in areas of sub-Saharan Africa and South Asia. Treatment is usually based on antibiotics when pneumonia is of bacterial origin, but the best way to prevent this disease is vaccination, in addition to adequate nutrition and maintaining healthy environmental factors.

KEY WORDS

Pneumonia, pathogenesis, signs and symptoms, epidemiology, prevention, treatment, nursing involvement.

DESARROLLO DEL TEMA

PATOGÉNESIS:

La neumonía es una infección respiratoria que produce una inflamación del parénquima pulmonar³ a causa de distintos microorganismos dependientes del origen de la enfermedad, que puede clasificarse como extrahospitalaria o adquirida en la comunidad e intrahospitalaria. En primer lugar, debemos tener en cuenta que las vías aéreas inferiores se mantienen estériles debido a los mecanismos de defensa pulmonar, por lo que la aparición de una neumonía extrahospitalaria indica un defecto en las defensas del huésped o la exposición a un microorganismo especialmente virulento³.

Así pues, la neumonía se desarrolla a partir de microorganismos procedentes tanto de fuentes endógenas como exógenas. En su mayoría el origen es endógeno, y esto se debe principalmente a la broncoaspiración de material procedente de la orofaringe. Pero, existe un porcentaje notable de infecciones respiratorias achacadas a microorganismos procedentes del entorno del paciente, particularmente patógenos multirresistentes⁴. En último lugar, también podría llegar a producirse por vía hematógena, desde un foco séptico lejano o contaminación de un foco contiguo.

Centrándonos en los microorganismos, existe una gran diversidad siendo los más comunes los virus, bacterias y hongos siguientes^1,2:

• Streptococcus Pneumoniae: bacteria gram positiva con hábitat natural en la nasofaringe humana. Es la causa más común de neumonía bacteriana en niños. También es la causante de la neumonía lobar.
• Haemophilus Influenzae de tipo B (Hib): bacteria que produce diversas enfermedades graves, entre ellas la neumonía. Se suele encontrar alojada en la garganta y existe una vacuna como prevención.
• Virus Sincitial Respiratorio: microbio más común causante de enfermedades respiratorias en bebés y niños pequeños. Es la causa más frecuente de neumonía vírica.
• Pneumocystis Jirovecii: hongo patógeno que infecta el árbol respiratorio humano principalmente en personas con una afección inmunodepresiva. Se trata de una causa importante de fallecimientos en lactantes seropositivos al VIH.

Cuando el causante de la neumonía es una bacteria, al penetrar en los pulmones es cuando comienza su replicación y la producción de toxinas perjudiciales que darán lugar a la inflamación y edema del parénquima pulmonar. En caso de que la causa sea vírica, el virus llega a los pulmones a través del oxígeno inhalado por boca o nariz y afecta a las células ciliadas de las vías respiratorias y alvéolos produciendo su apoptosis. Por último, cuando la causa es fúngica suele darse especialmente en personas con alteraciones del sistema inmunológico y su fisiopatología es muy similar a la bacteriana.

EPIDEMIOLOGÍA

Se ha determinado que los índices de infección y prevalencia son considerablemente más altos en países en vías de desarrollo, especialmente en el África subsahariana y Asia meridional¹

Esto es debido a que, en países desarrollados, los pacientes tienen acceso a una asistencia médica apropiada, y la neumonía puede ser fácilmente tratable y con un pronóstico de recuperación favorable.

En cambio, en los países en vías de desarrollo, la asistencia médica puede ser escasa o insuficiente, lo cual, junto con un saneamiento pobre y altos índices de pobreza, hacen que la infección respiratoria adquiera un carácter mortal. Esta mortalidad, según estudios realizados por la OMS, afecta principalmente a niños, siendo esta la principal causa de muerte a nivel mundial. Se calcula que la neumonía mata a 1,4 millones de niños menores de 5 años anualmente, lo que corresponde al 18% de los fallecimientos en menores de 5 años¹.

Dentro del grupo de adultos afectados por la neumonía, la mortalidad no es especialmente alta. Sin embargo, esta aumenta en adultos que sobrepasan la edad de 65 años. Esto desemboca en un aumento en el índice de afectados por neumonía también en países desarrollados, ya que en ellos se está produciendo un aumento de la población anciana.

Con respecto a los factores de riesgo, varían considerablemente dependiendo de las condiciones de vida de las personas afectadas. Es decir, la mayoría de niños sanos pueden defenderse frente a la enfermedad mediante sus defensas naturales, pero en los casos de niños inmunodeprimidos, presentan mayor riesgo de contraer neumonía. El sistema inmunitario de los niños depende, principalmente, de la nutrición, por lo que aquellos niños que se encuentren en estado de malnutrición, desnutrición o lactantes no alimentados exclusivamente con leche materna, son más susceptibles de contagio. Por otro lado, la presencia previa de otras enfermedades como el sarampión o el VIH también aumentan el riesgo de padecer neumonía¹.

Además, los factores ambientales también cobran gran importancia en las enfermedades respiratorias. Por ello, la contaminación del aire por humo, los lugares hacinados con escasa ventilación y la convivencia con personas consumidoras de tabaco, son predisponentes a la aparición de esta enfermedad².

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Hay muchos factores que afectan al alcance de la neumonía y que varían en función de la gravedad, incluyendo el tipo de germen causante de la infección, la edad del paciente y el estado de salud en general³.

Los síntomas de la neumonía más característicos son los respiratorios y de afectación de las vías aéreas bajas: tos, fiebre, dolor torácico de tipo pleurítico (dolor torácico agudo, localizado, que se empeora con la respiración y la tos), expectoración (tos productiva). En casos de mayor gravedad pueden aparecer dificultad respiratoria y afectación del estado general (sudoración, aumento de las frecuencias cardíaca y respiratoria). Por otro lado, la bronconeumonía se caracteriza por un cuadro más insidioso de febrícula, tos y crepitantes dispersos, siendo la disnea menos frecuente.

Debemos tener en cuenta que el adulto anciano o debilitado puede tener manifestaciones atípicas de neumonía, con poca tos, escasa producción de esputo y evidencias mínimas de dificultad respiratoria. Los síntomas de presentación pueden incluir fiebre, taquipnea y alteraciones del estado mental o agitación.

Algunos casos se presentan con lo que se denomina una neumonía típica, que consiste en un comienzo brusco junto con escalofríos, fiebre, malestar general, artromialgias y cefaleas, tos productiva con expectoración purulenta y dolor torácico tipo pleurítico y disnea. Un ejemplo, sería la producida por el Neumococo.

Otras neumonías, llamadas atípicas, están caracterizadas por un inicio progresivo y clínica más subaguda, alteraciones radiológicas evidentes y graves, fiebre no tan alta, tos intensa pero no productiva, cefaleas, astenia, mialgias… Un ejemplo podría ser la producida por el M.Pneumoniae.

La neumonía intrahospitalaria (nosocomial) se presenta al menos 48 horas después del ingreso hospitalario junto con fiebre, secreciones purulentas o leucocitosis.

Por otro lado, si los gérmenes pasan a la circulación sanguínea pueden producir una bacteriemia que conducirá a un shock séptico con riesgo para la vida.

En cuanto a los signos, mediante la auscultación con el fonendoscopio se deberá valorar el tono, la duración del sonido y la presencia de sonidos patológicos, es decir, si existe una modificación en los sonidos respiratorios emitidos por el paciente al respirar nos hará sospechar la presencia de una neumonía.

Con respecto a los niños menores de 5 años, la neumonía se diagnostica por la presencia de taquipnea o de tiraje subcostal (depresión de la parte inferior del tórax durante la inspiración) y los síntomas más comunes son tos, dificultad para respirar, presencia o no de fiebre, siendo las sibilancias más características cuando la causa es vírica¹.

En el caso de los lactantes, si la afección es muy grave, pueden llegar a ser incapaces de ingerir alimentos o líquidos, presentar hipotermia, convulsiones y pérdida de conciencia¹.

PREVENCIÓN:

La transmisión de la neumonía por contagio entre dos personas es muy poco frecuente. Las medidas de prevención deben encaminarse a reforzar nuestro sistema inmunológico y evitar todo aquello que debilite la protección de nuestras vías respiratorias (tabaco, alcohol, catarros con ausencia de tratamiento…), debido a que muchas neumonías se producen tras sufrir un proceso gripal o viral. En grupos de riesgo se recomienda la vacunación anual antigripal y también la vacuna antineumocócica, que previene neumonías con bacteriemia causadas por los neumococos. Las personas con asma, bronquitis crónica o bronquiectasias deben tratarse con antibiótico ante cualquier síntoma de infección respiratoria, pero no es conveniente el uso indiscriminado de antibióticos, ya que en cualquier otro caso hay infecciones respiratorias de vías altas causadas por virus que no mejoran con la administración de este medicamento.

TRATAMIENTO:

Las neumonías de origen bacteriano se tratan con antibióticos, pero su elección dependerá del germen que causó la enfermedad, las características del enfermo y la gravedad de la infección. En caso de que existan factores de gravedad debe procederse al ingreso hospitalario para suministrar el tratamiento por vía intravenosa. El tratamiento hospitalario se realizará en los casos más graves y consiste en la administración de líquidos y antibióticos por vía intravenosa y oxigenoterapia. Si la neumonía es bacteriana, los antibióticos deben administrarse poco después de ingresar en el hospital, pero si la neumonía es viral, no se administrarán antibióticos, ya que estos no destruyen los virus, por lo que se administrarán antivirales².

En caso de llevar el tratamiento en el propio domicilio, las principales advertencias son: tomar el medicamento siguiendo de forma eficiente la pauta posológica, no pasar por alto ninguna dosis y tomar muchos líquidos (de 1,5 a 2,5 litros de agua al día). El antibiótico de elección es la amoxicilina, pero si el paciente tiene alergia a las penicilinas se utilizará eritromicina².

Ya existe vacuna contra la neumonía estreptocócica, siendo el tipo más común. Está indicada en niños y personas mayores de 50 años, pero no evita la neumonía causada por otros gérmenes⁵.

IMPLICACIÓN DE ENFERMERÍA

La implicación de enfermería ante cualquier paciente debe ser individualizada, aunque generalizando con respecto a la neumonía, se suelen observar alterados los patrones Nutricional-Metabólico y Actividad-Ejercicio. Ante ello, algunos posibles diagnósticos de enfermería son⁶:

• Patrón respiratorio ineficaz: inspiración o espiración no proporciona ventilación adecuada.
• Deterioro del intercambio gaseoso: alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana celular.
• Desequilibrio nutricional por defecto: ingesta insuficiente de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.
• Hipertermia: elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.
• Riesgo de déficit de volumen de líquidos: riesgo de sufrir una disminución de líquido intravascular, intersticial o intracelular.

Además, como en otras muchas enfermedades, se pueden dar casos de ansiedad o temor del paciente frente a su condición, donde es importante escuchar al paciente con atención, crear un ambiente de confianza, identificar los niveles de ansiedad y proporcionar la información necesaria para minimizar la ansiedad y temor¹.

Con respecto a otras intervenciones derivadas de los diagnósticos, suele ser necesario:

• Monitorización respiratoria: vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, observando si se producen respiraciones ruidosas y controlando el esquema de las respiraciones.
• Oxigenoterapia: administración de oxígeno vigilando su eficacia, eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales si procede e instruir al paciente acerca de su importancia y manejo.
• Administración de medicación prescrita: de tipo oral, inhalatorio o intravenoso.
• Aporte hídrico y nutricional correspondiente, ya sea por vía oral o intravenosa.
• Manejo de la energía: evitar la fatiga del paciente determinando sus limitaciones físicas, vigilando la respuesta cardiorrespiratoria, favoreciendo el reposo y ayudando en las actividades físicas diarias.

Por otro lado, debemos tener en cuenta que muchos de los pacientes de esta enfermedad son pediátricos y entre ellos, un gran número son lactantes que, por distintas causas y circunstancias, la lactancia materna no ha sido efectiva o directamente ausente. Por ello, hay mayor riesgo de desarrollo de complicaciones en estos casos a los que debemos prestar especial atención¹.

CONCLUSIÓN

La neumonía es una enfermedad respiratoria que constituye una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años, así como una enfermedad nosocomial por excelencia. Se trata de una enfermedad que, a diferencia de otras condiciones respiratorias, también tiene una alta adquisición en la propia comunidad, llegando a representar entre un 3-5% de las consultas de Atención Primaria. Además, el 20% de los pacientes diagnosticados precisan hospitalización y aquellos con una edad superior a los 70 años tienen una elevada probabilidad de fallecer por esta causa. Debido a esto, es de gran importancia conocer la enfermedad, así como promover la educación en salud basada en la prevención y conocimiento de los factores de riesgo dirigida a aquellas personas más susceptibles de padecer esta enfermedad. Por lo tanto, consideramos que la función de enfermería es vital en lo referido a la prevención y cuidados del paciente con neumonía.

La implicación de enfermería es muy amplia y siempre debe estar focalizada en la individualidad del paciente, no en la enfermedad. Por ello, dos pacientes con una misma patología pueden tener diagnósticos e intervenciones de enfermería distintas.

BIBLIOGRAFÍA

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Enith A. Gómez-Hernández, Elisa C. González-Santacruz, Eduardo Ibarguen-Mondragón. Elementos para la modelación matemática de la epidemiología de la neumonía. Rev Univ. Salud. 2014; 12(2). http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-71072014000200009&lan g=pt (último acceso 20 agosto 2024)

Dr. Iván Sergio Reyes Salazar, 1 Dra. Mariela Venzant Massó, 2 Dra. María Eugenia García Céspedes 3 y Dr. Juan Miro Rodríguez. Actualización del diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad. Julio 2011. Vol 15(7). http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192011000700012&lang=pt

Lourdes Benítez. Patogénesis y factores ambientales de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2005; 23(3): 10-17. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213005X05752186 (último acceso 25 agosto 2024).

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Observatorio de Metodología Enfermera. Plan de cuidados de neumonía en pacientes ancianos. Ome.es. http://www.ome.es/02_02_01_desa.cfm?id=379 (último acceso 20 agosto 2024)