Fisioterapia

Artículo monográfico: parkinson

19 enero 2025

AUTOR

Laura San Emeterio Marzo. Fisioterapeuta en MAZ Arnedo, La Rioja. España.

RESUMEN

Se trata de una enfermedad degenerativa caracterizada por alteraciones del movimiento que consisten en bradicinesia, hipocinesia, temblor, rigidez y alteraciones de la marcha y de la postura.

En este artículo se van a explicar diferentes aspectos sobre esta enfermedad: qué es, principales síntomas y signos, test y medidas y tratamiento fisioterápico.

PALABRAS CLAVE

Parkinson, enfermedad neurodegenerativa, fisioterapia.

ABSTRACT

Parkinson’s disease is a disorder that affects nerve cells, or neurons, in a part of the brain that controls muscle movement, the substantia nigra. In Parkinson’s disease, neurons that make a chemical called dopamine die or don’t work properly.

It is a degenerative disease characterized by movement disorders consisting of bradykinesia, hypokinesia, tremor, rigidity, and gait and posture disturbances.

This article will explain different aspects of this disease: what it is, main symptoms and signs, tests and measures, and physical therapy.

KEY WORDS

Parkinson’s, neurodegenerative disease, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

¿Qué es la enfermedad del Parkinson?

La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las células nerviosas, o neuronas, en una parte del cerebro que controla los movimientos musculares, la sustancia negra. En la enfermedad de Parkinson, las neuronas que producen una sustancia química llamada dopamina mueren o no funcionan adecuadamente. Normalmente, la dopamina envía señales que ayudan a coordinar sus movimientos. Nadie conoce el origen del daño de estas células.

El inicio de la enfermedad se sitúa a partir de los 50 años, aunque en algunos casos puede aparecer a edades más tempranas. Alrededor del 4% del conjunto de neuronas productoras de dopamina desaparece durante cada decenio de la edad adulta, tributo normal del envejecimiento. Pero la enfermedad de Parkinson no representa un rasgo normal del envejecimiento fisiológico. El proceso patológico multiplica la tasa habitual de mortalidad celular, dando lugar a síntomas después de que se haya destruido un 70% de las neuronas.

Por lo que parece, los síntomas no relacionados con el movimiento derivan de la eliminación de neuronas situadas en otras zonas del cerebro. Se sigue ignorando, no obstante, cómo se producen las lesiones en las diversas neuronas que se pierden^1,2.

Principales síntomas y signos:

Se trata de una enfermedad degenerativa caracterizada por alteraciones del movimiento que consisten en bradicinesia, hipocinesia, temblor, rigidez y alteraciones de la marcha y de la postura².

A medida que la enfermedad progresa, el cuadro clínico se complica cada vez más apareciendo nuevos signos y síntomas. Cada paciente va a presentar una combinación diferente de síntomas con distinto grado de afectación; sin embargo, existen dos formas clínicas diferentes de manifestación de la enfermedad:

Temblorosa: el síntoma predominante es el temblor, siendo de gran amplitud
Rígido-acinética: en la que destaca la rigidez y acinesia sobre el resto de los síntomas. Resulta más incapacitante que la anterior.

Se denomina triada parkinsoniana al síndrome formado por acinesia, temblor y rigidez, los tres signos que más caracterizan a la enfermedad:

Acinesia: es el síntoma más característico de la enfermedad, dándose en un 77-78% de los pacientes. Se manifiesta como un retraso en la iniciación y una lentitud en la ejecución de movimientos. Puede dividirse en:
- Hipocinesia: disminución en el número, frecuencia y amplitud de movimientos y dificultad para mantener un ritmo adecuado durante la realización de movimientos repetidos alternantes y escasez y pobreza de movimientos. Se refleja en los movimientos automáticos. Puede deberse a un mal funcionamiento de los generadores de patrones centrales o marcapasos⁴.
- Bradicinesia: es la lentitud para iniciar y ejecutar un movimiento. Los músculos no se activan de forma suficiente en el momento oportuno. Se ve reflejada tanto en los movimientos poco aprendidos o muy voluntarios como en los muy aprendidos o automatizados. Se pone de manifiesto en la ejecución de movimientos simples.
Temblor: temblor característico de reposos producido por la contracción alternante de grupos musculares opuestos. Suele desaparecer con el movimiento, y las extremidades superiores se ven más afectadas que las inferiores. Suele iniciarse en la porción distal de la extremidad superior.

La fisiopatología del temblor no se conoce con exactitud, se cree que es debido al déficit de dopamina, lo que provoca cambios en el patrón de descarga de algunos núcleos talámicos que actúan como un marcapasos⁴.

Rigidez: aumento de la resistencia que ofrece un músculo a ser estirado de forma pasiva. Es frecuente como síntoma inicial y afecta a todos los grupos musculares (predomina en la musculatura cervical y proximal de las extremidades). La frecuencia de presentación varía de un 89 a un 99% según diferentes estudios.

Suele iniciarse y predominar en un lado y aumenta con las emociones y la fatiga.

Se caracteriza por ser una rigidez en rueda dentada, es decir, la extremidad se mueve a golpes discretos en vez de hacerlo de una manera suave y uniforme⁴.

Además de la triada parkinsoniana, existen otras manifestaciones características muy importantes dentro del cuadro clínico, como las alteraciones posturales, las del equilibrio y las alteraciones de la marcha. Éstas, son consecuencia de la variada sintomatología ya descrita de la enfermedad⁴.

Así, en cuanto a las alteraciones posturales, el paciente presenta una ligera flexión en todas las articulaciones (postura de simio). Al sentarse, tiende a hundirse en el asiento, resbalando hacia el costado⁴.

Respecto a las alteraciones del equilibrio, el desequilibrio y la dificultad en la marcha son probablemente los trastornos que más discapacidad producen en los pacientes con esta enfermedad. Entorpecen el desplazamiento del paciente reduciendo su independencia y favoreciendo las caídas⁴.

Las alteraciones de la marcha son la consecuencia de combinar acinesia, temblor, rigidez, alteraciones posturales y del equilibrio. Algunas de las características son:

La rigidez hace que el movimiento esté muy limitado, no hay disociación de las cinturas, es una marcha en bloque. Los pasos serán cortos, rápidos y con arrastre de los pies. Les cuesta despegarse del suelo. Se pierden los automatismos de la marcha (balanceo), va con los brazos pegados al cuerpo.
Cifosis dorsal, les cuesta ponerse en marcha, parece que persiguen su centro de gravedad. Siempre van hacia delante, cuando se paran suelen perder el equilibrio hacia atrás.
Congelaciones, si van caminando y se encuentran un pequeño obstáculo se bloquean, y les cuesta volver a arrancar.

Además de estas alteraciones, existen otras alteraciones motoras derivadas de los síntomas principales: temblor, rigidez, acinesia, alteraciones posturales, alteraciones del equilibrio, hiponimia, disartria, hipofonía, disfagia, sialorrea, alteraciones respiratorias, pérdida de los movimientos asociados, marcha arrastrando los pies y con pasos cortos, festinación, congelamientos, micrografía, dificultad para realizar los cambios posturales, lentitud en la ejecución de las actividades de la vida diaria, cifosis y escoliosis, distonías, mioclono y discinesia orofacial, alteraciones de los movimientos oculares, alteraciones visuoespaciales, dificultades en la apreciación del contraste de colores, alteraciones en la apreciación del contraste de colores, alteraciones en la fijación de la mirada, alteración del reflejo vestíbulo-ocular, sacadas hipométricas, disminución del parpadeo, blefaroespasmo, alteración del reflejo glabelar, apraxia, discinesias.

Una vez descritos los síntomas del paciente parkinsoniano de forma general, podemos decir que nos encontramos ante un paciente con gran variabilidad, en el que se dan multitud de afecciones que pueden presentarse de maneras distintas, predominando más unos síntomas que otros, combinándolos entre ellos, etc. Todo esto, le va a afectar de forma muy negativa en su vida diaria, pudiendo llegar a incapacitar en la realización de las AVD e impidiendo su autonomía personal.

Por otra parte, debemos tener en cuenta que la enfermedad también va a tener algunos síntomas no motores, que pueden asociarse entre ellos y en algunos casos, tras muchos años de evolución, dar lugar a la aparición de cierto deterioro cognitivo.

En cualquier caso, debe hacerse énfasis en la enorme variabilidad en la evolución de la enfermedad de Parkinson, de forma que en algunos pacientes el proceso neurodegenerativo progresa muy lentamente mientras que en otros puede ser más rápido.

El objetivo de la fisioterapia en el síndrome de Parkinson es ayudar al paciente a conservar su independencia tanto como sea posible y sugerir a los familiares y personas que los cuidan como manejar a la persona afectada.

A medida que la enfermedad avanza y se radican las incapacidades, los familiares tienen que procurar tener unas características específicas ya que como está explicado algunos signos aumentan con el estado de ánimo, tensión emocional, por ejemplo. El tratamiento debe empezar precozmente y durar toda una vida con programación de ejercicios en el domicilio y revisiones médicas programadas.

TESTS Y MEDIDAS:

Una vez que hemos hecho la anamnesis correspondiente a nuestro paciente y hemos observado sus capacidades motoras…, necesitamos hacerle una serie de tests y medidas específicas con los que confirmaremos o descartaremos causas de discapacidades y limitaciones funcionales, para establecer el diagnóstico, el plan de actuación y para seleccionar las intervenciones⁴.

A medida que el examen progresa, se pueden identificar problemas adicionales que no fueron descubiertos por la anamnesis y la revisión de sistemas, por lo que puede ser necesario emplear otros tests para obtener suficientes datos⁴.

A continuación, se muestran las escalas más utilizadas para la enfermedad del Parkinson, en las que se analizan los síntomas y signos más importantes y la capacidad funcional para realizar diferentes actividades:

-La Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS): en ella se recogen la mayoría de las escalas abordadas hasta 1984. Se trata de una escala multidimensional, fiable y validada, que presenta pocos inconvenientes⁴.

Consta de 45 ítems distribuidos en cuatro secciones, cada uno con una escala de 0 a 4 en función de la severidad de los déficits y dos secciones, cada uno con una escala de 0 a 4 en función de la severidad de los déficits y dos secciones complementarias. La primera sección está dedicada al estado mental, conducta y ánimo. La segunda es una medida de las AVD, tanto en fase on como en off. La tercera corresponde a la exploración motora. La cuarta aborda las complicaciones del tratamiento, tanto discinesias como fluctuaciones motoras. Habría también una quinta y sexta sección, que serían la escala de Hoehn y Yahr y la escala de actividades de Schwab y England respectivamente⁴.

-La escala de Hoehn y Yahr designa cinco estadios de la enfermedad en función de la gravedad. La que se emplea dentro de la UPDRS está ligeramente modificada, ya que incluye una fase que involucra la participación unilateral y axial y otra correspondiente a una ligera inestabilidad postural⁴.

-La escala de actividades de Schwab y England es la más utilizada para la medición de la dificultad de la realización de tareas de la vida cotidiana; consta de una escala de 10 porcentajes, de modo que un 100% indica un valor normal y un 0% una total incapacidad⁴.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO:

A continuación, se propone un tratamiento fisioterápico para el paciente parkinsoniano dividido por estadios de la enfermedad:

Tratamiento fisioterápico en el estadio I:

En esta fase, los objetivos van a ir encaminados hacia la corrección de las alteraciones posturales y la prevención de todos los demás aspectos que se van a ver alterados. Esta labor preventiva se llevará a cabo a través de la realización de un programa de cinesiterapia activa que incide fundamentalmente en aspectos como la movilidad, el equilibrio y la coordinación⁴.

Hay que recordar que siempre debemos hacer un programa individual y específico a las características de cada paciente, si bien, a continuación, se muestran una serie de ejercicios que el fisioterapeuta debe enseñar a los pacientes y que serán útiles en la mayoría de casos⁴:

Ejercicios para la región cervical:

Flexo-extensión cervical: Llevar la cabeza hacia delante hasta tocar el pecho con la barbilla y hacia atrás hasta ver el techo.
Rotaciones: girar la cabeza a la derecha con un movimiento lo más amplio posible hasta ver el hombro derecho y luego a la izquierda hasta ver el hombro izquierdo.
Inclinaciones.

Ejercicios para los hombros:

Elevar los hombros hacia las orejas y después descenderlos hacia el suelo.
Llevarlos hacia atrás y después hacia delante.
Cruzar los dedos de las manos en la nuca y llevar los codos hacia atrás.
Unir las manos en la espalda tan arriba como se pueda y llevar las manos hacia el techo.

Ejercicios para las extremidades superiores:

Levantar los brazos hacia arriba.
Estirar los brazos levantándolos hasta juntar ambas manos.
Doblar y estirar los codos.
Abrir y cerrar los dedos de las manos.
Doblar y girar las muñecas.
Tocar con el dedo pulgar el resto de los dedos de la mano.

Ejercicios para las extremidades inferiores:

De pie, flexionar las piernas hacia el abdomen, primero una y luego la otra.
Abducción de piernas, primero separando una pierna, y luego haciéndolo con la otra.
De pie, apoyado en la pared, elevarse sobre las puntas de los dedos y sobre los talones alternativamente, a una altura de 2-3cm.
Rotaciones de tobillos.
Sentado, unir las plantas de ambos pies.
Sentado, estirar las piernas.
Sentado, abrir las piernas y luego cerrarlas y estirarlas.
Sentado, tratar de recoger un objeto del suelo con los dedos del pie. Ejemplo: un lápiz.
Agacharse permaneciendo de puntillas.

Ejercicios para el tronco:

Levantar los brazos estirados hacia arriba o colgarse de unas espalderas.
Hacer inspiraciones y espiraciones cogiendo y expulsando al máximo el aire.

Ejercicios para la musculatura facial:

Cerrar ambos ojos a la vez.
Cerrar alternativamente uno y otro ojo.
Inflar de aire la boca.
Inflar primero un carrillo y luego el otro.
Hacer movilizaciones de la mandíbula inferior hacia un lado y otro.
Sonreír y después ponerse serio.
Elevar las cejas y arrugar la frente.
Abrir la boca tanto como se pueda.
Silbar.

Ejercicios para la marcha:

Andar de puntillas.
Andar de talones.
Andar con los pies evertidos.
Andar con los pies invertidos.
Andar en sentido lateral alternando los pies.
Andar elevando bastante las rodillas.

Ejercicios de coordinación:

Atar una cuerda varias veces.
Tirar y coger una pelota de tenis de una mano a la otra.
Coger un balón con las dos manos y hacerlo rodar de una mano a la otra, lanzándolo al final.

Ejercicios de equilibrio:

Tratar de caminar sobre una línea recta sin perder el equilibrio.
Estirar alternativamente el brazo y la pierna opuesta.

Ejercicios respiratorios:

Tumbado sobre la espalda con la cabeza apoyada sobre una almohada, situar una mano sobre el abdomen. Inspirar profundamente por la nariz dirigiendo el aire hacia el abdomen, y a continuación expulsar el aire suavemente por la boca.
En la misma posición que antes, poner ahora la mano sobre el tórax repitiendo el mismo proceso, pero tratando de dirigir el aire hacia el tórax.
En la misma posición, con una mano sobre el abdomen y la otra sobre el tórax, inspirar primero dirigiendo el aire hacia el abdomen y luego hacia el tórax.
Inspirar profundamente por la nariz y soplar por la boca a través de una pajita introducida en un vaso de agua todo el aire inspirado de forma suave y durante el mayor tiempo posible.

La cinesiterapia en general es indispensable en los pacientes con esta enfermedad, ya que estimula la actividad biológica aportando nutrientes a los componentes de la articulación, mantiene el rango de movimiento y previene la formación de contracturas. Tal y como se ha visto, se deben trabajar todas las articulaciones, a través de movimientos amplios y en todo el rango de movimiento.

El entrenamiento del equilibrio es necesario para mantener la postura en el espacio y para el movimiento controlado y coordinado, siendo por lo tanto indispensable para ayudar al paciente a recuperar las actividades funcionales deseadas.

Con los ejercicios de respiración aumentaremos la movilidad de la caja torácica, así como el volumen respiratorio. Además, disminuiremos la frecuencia respiratoria, y mejoraremos el control del habla.

Tratamiento fisioterápico en el estadio II:

En esta fase aparecen las alteraciones del equilibrio y de la marcha y se encuentran presentes todos los grandes síntomas.

-Técnicas para aliviar el dolor:

Suele manifestarse alrededor de los muslos, en la región cervical y proximal de miembros superiores y en general en toda la cintura escapular. Las técnicas que vamos a emplear con una finalidad puramente analgésica van a ser^1,2:

Electroterapia analgésica, que se basará principalmente en TENS. Podemos aplicarlos de dos formas distintas:
TENS convencional de alta frecuencia y baja intensidad: el efecto analgésico es inmediato, pero no se prolonga mucho tiempo después de la aplicación. Además, otro inconveniente es la acomodación, por lo que debe variarse periódicamente la frecuencia o la intensidad para mantener una adecuada percepción del estímulo. Los electrodos se situarán en el dermatoma de la misma metámera en la que se origina dolor, ya que lo que se pretende es estimular los receptores sensitivos del dermatoma correspondiente para conseguir un efecto analgésico mediado por una inhibición presináptica siguiendo la teoría del gate control o puerta de entrada (Melzack y Wall, 1965)⁴
TENS tipo acupuntura de alta intensidad y baja frecuencia: se mantendrá durante 25-30 minutos. El efecto analgésico es más tardío, pero más duradero. Se pretende estimular los nociceptores musculares a través de las potentes contracciones provocadas por la electroestimulación para conseguir un efecto analgésico mediado por una liberación de endorfinas según la teoría de Sjolund y Eriksson⁴.
Masoterapia: fundamentalmente técnicas de roce superficial y amasamiento^1,2.

-Técnicas para disminuir la rigidez muscular:

Ésta es debida a una alteración en los complejos mecanismos que regulan el tono muscular. Con las técnicas fisioterápicas conseguiremos una reducción temporal del tono que va a permitir al paciente realizar movimientos con mayor facilidad⁴.

Masoterapia: las presiones, torsiones y distensiones que se producen en las maniobras de masoterapia, sobre todo en el amasamiento, actúan sobre los husos neuromusculares, que transmiten información al SNC obteniendo una inhibición refleja alfa y gamma.

Además, el aumento de tono también provoca un estasis circulatorio con producción de catabolitos y alteraciones tróficas, de modo que un aumento del flujo circulatorio será beneficioso para favorecer la llegada de nutrientes y la eliminación de sustancias de desecho.

Por otra parte, el efecto mecánico de las maniobras incide sobre las terminaciones nerviosas de los vasos sanguíneos, induciendo vasodilatación y aumento de la temperatura.

Antes de realizar la masoterapia, es conveniente aplicar termoterapia superficial.

Realizaremos maniobras sobre la región cervical y los hombros. Se llevarán a cabo maniobras de roce superficial y profundo. También masaje funcional sobre trapecio, en el que se combina masaje con estiramiento.

En general, trabajaremos sobre la musculatura cervical (trapecio, escalenos, ECM, angular del omóplato), cervicodorsal (romboides, músculos escapulares…) y de los hombros. También haremos lo mismo con la musculatura de miembros inferiores, colocando al paciente en la posición más cómoda y tolerada para él. Se recomienda que las maniobras se prolonguen unos 30 minutos para conseguir el efecto de relajación profunda sobre la musculatura⁴.

Estiramientos musculares: se harán estiramientos pasivos, de alta intensidad y mantenidos durante 20 segundos como mínimo. Con esto conseguimos aumentar la tensión sobre el tendón y activar el órgano tendinoso de Golgi para que se desencadene el reflejo miotático inverso, con la consiguiente relajación muscular, momento en que aprovechamos para aumentar la fuerza del estiramiento hasta alcanzar una nueva barrera. Se repite entre 3 y 5 veces ganando recorrido en cada viaje. Sería el mismo efecto que con los estiramientos post-isométricos solo que con estos se pide contracción y se favorece el aumento de tono muscular, cosa que no queremos.

Podemos enseñar al paciente diferentes ejercicios de autoestiramiento para que los realice varias veces al día⁴.

Hidroterapia: los baños en agua caliente (entre 17º y 40º) inducen una relajación muscular y reducen el tono muscular. Para conseguir estos efectos, la aplicación debe ser prolongada (entre 15 y 20 minutos).

Además, se pueden emplear hidromasajes sobre la musculatura, también resulta interesante la hidrocinesiterapia⁴.

Técnicas de relajación: tanto muscular como mental. Entre ellas se encuentran el entrenamiento autógeno de Schultz, la relajación muscular progresiva de Jacobson, la eutonía de Gerda Alexander, etc. Podemos combinar estas técnicas con ejercicios respiratorios⁴.

-Técnicas para disminuir el temblor:

De momento, no existe ningún método fisioterápico que permita disminuir el temblor en la enfermedad del Parkinson. Si bien, se están llevando a cabo investigaciones relacionadas con el efecto de la electroestimulación, la aplicación de vibroterapia, la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT)… pero aún no hay ninguna evidencia científica de sus beneficios respecto a los temblores parkinsonianos⁴.

-Técnicas para corregir las alteraciones posturales:

En las primeras fases de la enfermedad sólo se aprecia una protusión de la cabeza, pero a medida que ésta va progresando, aparece cifosis dorsal, flexión y aducción de hombros y caderas, flexión de codos y rodillas, flexión de las articulaciones metacarpofalángicas con extensión de las interfalángicas y ligera oposición del pulgar. Los pacientes en fases avanzadas no son conscientes de esta alteración, lo que dificulta la reeducación postural⁴.

Para corregir esta postura, es útil ofrecer un feedback visual al paciente, situándose frente a un espejo de forma que pueda observarse de frente y de perfil para poder apreciar las alteraciones en los planos frontal y sagital. A continuación, intentamos realizar una autoconcienciación de la postura errónea y una corrección de ésta a través de estímulos (verbales, táctiles y visuales)⁴.

Con la repetición se pretende que se produzca un reaprendizaje, de manera que el control voluntario de la postura llegue a automatizarse. Esta corrección debe repetirse durante toda la sesión de fisioterapia mientras el paciente realiza otras actividades⁴.

Por otra parte, el mantenimiento de una postura incorrecta va a producir un desequilibrio en los elementos periarticulares, lo que da lugar a la aparición de acortamientos musculares, principalmente en flexores y aductores. También habrá acortamiento capsular y ligamentoso. Para llevar a cabo una reequilibración muscular podemos emplear métodos globales de corrección postural como RPG (reeducación postural global), cadenas musculares, terapia miofascial… siempre y cuando las técnicas sean sencillas y el paciente esté capacitado para llevarlas a cabo⁴.

Con ayuda del fisioterapeuta, los ejercicios de reprogramación de cadenas musculares serán mucho más sencillos, así, podemos hacer una reprogramación de la cadena muscular posterior a partir del tronco, a partir de los miembros superiores o a partir de los miembros inferiores. El paciente estará en sedestación, se le colocará en la posición correspondiente y se le pedirá contracción muscular del nivel que deseemos (o musculatura posterior de tronco, o de miembros superiores o inferiores) mientras que nosotros ponemos resistencia al movimiento⁴.

-Técnicas para potenciar la musculatura debilitada:

La debilidad y los acortamientos musculares van a aparecer como consecuencia de la disminución de la actividad, por la rigidez y la hipocinesia. Para prevenir esta atrofia muscular, o en el caso de que ya esté instaurada potenciar la musculatura afectada, vamos a utilizar contracciones isométricas en un principio, para a medida que el paciente progresa utilizar movilizaciones activas contrarresistencia, en carrera externa en la musculatura flexora, que va a estar acortada, y en carrera interna en la extensora^1,2.

También podemos emplear hidrocinesiterapia, en una piscina adaptada con barandillas de asistencia, rampa de acceso y diferentes profundidades. Agua entre 34º y 36º para relajar la musculatura, y hacer técnicas de cinesiterapia. Con esto se aprovecha el efecto térmico del agua, y el efecto hidrostático de disminución del peso corporal. También se presenta una ligera resistencia que opone al agua a los movimientos⁴.

A nivel general, se recomienda realizar tres sesiones semanales con una duración que debe ir aumentando progresivamente, hasta llegar a los 50 o 60 minutos, y debe incluir ejercicios anaeróbicos para aumentar la fuerza, ejercicios para aumentar la resistencia, ejercicios de coordinación y equilibrio, estiramientos musculares combinados con ejercicios de relajación y respiratorios⁴.

-Técnicas para reeducar la función orofacial:

Debido a la rigidez y bradicinesia de la musculatura orofacial, se producirá una alteración en la masticación y en la deglución, en la motilidad ocular y de los párpados, en la fonación y en la mímica facial. Para prevenir y tratar estas alteraciones, se emplearán las siguientes estrategias:

Disminución del tono en la musculatura cervical y facial: con mesoterapia y estiramientos.
Ejercicios de mímica para aumentar la expresividad facial: con el paciente sentado frente a un espejo para favorecer el feedback.
Ejercicios progresivos de masticación y deglución: con el paciente sentado en una posición correcta debe entrenarse la deglución, enseñándole a colocar el alimento en la boca, cerrar adecuadamente los labios, y empujar el bolo alimenticio con la lengua y a hacer un esfuerzo consciente para la deglución (en ocasiones puede estar abolido este reflejo). Para la activación de la predeglución y preparación del bolo alimenticio, podemos poner, en una gasa, una pequeña bola de alimento con la que se hacen movimientos en la mejilla y se transfiere hacia un lado y otro.

También podemos emplear técnicas de vibración, ayudarle a llevarse el alimento a la boca guiándose la mano, técnicas de biofeedback, ayudarle con alimentos que estimulen el velo del paladar (por ejemplo: agua fría y con gas), técnica de Mendelssohn…

Ejercicios de fonación y producción vocal: se le piden inspiraciones profundas y espiraciones relajadas; la fase de espiración puede combinarse con el sonido. Se puede realizar vibración del tórax y un leve golpeteo sobre la espalda durante esta fase de espiración. Se le enseña a respirar antes de empezar a hablar, intentar decir palabra por palabra sin atropellarse, exagerar la pronunciación⁴.

-Técnicas para mejorar la función respiratoria:

El paciente parkinsoniano irá desarrollando una serie de alteraciones de la función respiratoria como consecuencia de la rigidez y acinesia de esta musculatura y a la postura en flexión que dificulta la expansión de la caja torácica. Algunas de las técnicas empleadas son:

Ejercicios de respiración diafragmática: Este ejercicio representa una ampliación de la respiración diafragmática normal. El paciente realiza una inspiración lenta y profunda por la nariz, tratando rítmicamente de elevar el abdomen; a continuación, espira con los labios entreabiertos, comprobando como va descendiendo el abdomen. Estos ejercicios pueden hacerse contra resistencia, o sin ella, en distintas posturas.
Ejercicios de expansión torácica: Son ejercicios localizados en distintas partes, aplicando presión en áreas apropiadas de la pared del tórax y utilizando estímulos propioceptivos para obtener una expansión más eficiente de estas áreas. Al inicio de la inspiración se aplica la mano en la zona a tratar y ya en plena inspiración se relaja la presión; durante la espiración se dirige el movimiento.
Técnicas de drenaje bronquial: para eliminar las secreciones. Destacan la aerosolterapia, las vibraciones, percusión o clapping, la tos dirigida, el drenaje postural⁴.
Técnicas para mejorar la función intestinal: La alteración en el sistema parasimpático va a producir una disminución en el peristaltismo del aparato intestinal. Esto, junto con los efectos secundarios de la medicación antiparkinsoniana y la disminución en la movilidad de los pacientes, va a dificultar el tránsito intestinal, lo que provoca frecuentemente estreñimiento. Las medidas que se adoptarán se basan principalmente en el aumento de la actividad física, potenciación de la musculatura abdominal (pediremos ejercicios adaptados a sus capacidades, sencillos de realizar) y masaje abdominal⁴.

-Técnicas para reeducar el equilibrio:

El mantenimiento del equilibrio depende principalmente de dos factores:

La base de sustentación
La proyección del centro de gravedad en el suelo

Cuando la proyección del centro de gravedad se sitúa dentro de la base de sustentación, el mantenimiento del equilibrio está garantizado y, a medida que ésta se acerca a los límites, el equilibrio disminuye.

En el paciente parkinsoniano la base de sustentación está disminuida por la aducción de miembros inferiores y hay una anteriorización del centro de gravedad por la postura en flexión⁴.

En el mantenimiento del equilibrio contamos con respuestas reflejas y voluntarias:

Respuestas reflejas: Bobath afirmaba que el mantenimiento del equilibrio se basaba en una complicada serie de rápidas reacciones reflejas que pueden clasificarse en tres grandes grupos:
- Reacciones de enderezamiento: reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer la posición normal de la cabeza en el espacio, de la cabeza respecto al tronco y la alineación normal del tronco y extremidades. Entre ellas se encuentran los reflejos laberínticos de enderezamiento, los reflejos visuales de enderezamiento…
- Reacciones de equilibrio: reacciones automáticas que se producen cuando se pierde estabilidad y cuyo objetivo es el de mantener y restablecer el equilibrio durante la ejecución de diferentes actividades.

La adaptación automática de los músculos ante los cambios de posición: reacciones automáticas que se producen durante la ejecución de movimientos de tronco que suponen un desplazamiento del centro de gravedad. Son las reacciones de equilibrio dinámico⁴.

Respuestas voluntarias: el mantenimiento del equilibrio también se puede conseguir a través de una actividad voluntaria manteniendo un control inhibitorio sobre la actividad refleja tras un proceso de aprendizaje.

Las respuestas reflejas serán necesarias para que se produzca la normalidad de las respuestas voluntarias⁴.

Para mejorar el mantenimiento del equilibrio, podemos trabajar con el método Bobath, que fundamenta su tratamiento en tres principios fundamentales:

Disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento utilizando técnicas de inhibición.
Desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante técnicas de facilitación.
Incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas.

Para reeducar el equilibrio estático primario, el fisioterapeuta provocará desestabilizaciones anteroposteriores y laterales empujando al paciente que se mantiene en posición estática con el objetivo de desencadenar la aparición de las reacciones automáticas; la progresión se efectúa aumentando la fuerza aplicada, repitiendo las maniobras con los ojos cerrados y disminuyendo la base de sustentación desde las posiciones más estables a las menos; es decir, decúbito lateral, sedestación, cuadrupedia, de rodillas, posición de caballero, bipedestación y apoyo unipodal⁴.

Para reeducar el equilibrio estático secundario, se situará al paciente sobre una base inestable, por ejemplo, sentado sobre un balón de Bobath o una plataforma giratoria como en la imagen o de pie sobre un balancín, mientras el fisioterapeuta provoca desplazamientos de la superficie de apoyo. Con estos ejercicios se incide en mayor medida sobre el sistema propioceptivo⁴. Para reeducar el equilibrio dinámico, se pide al paciente que movilice su tronco de manera que se produzca un desplazamiento del centro de gravedad. La longitud del desplazamiento se relaciona directamente con la magnitud de la respuesta equilibratoria⁴.

Con estas técnicas se pretende conseguir un reentrenamiento de las reacciones automáticas y una mayor participación de las respuestas voluntarias en el mantenimiento del equilibrio⁴.

-Técnicas para mejorar la coordinación:

Para el tratamiento de las alteraciones de la coordinación, la forma más habitual de tratamiento son los ejercicios de Frenkel o una combinación de éstos con movimientos activos libres⁴.

El proceso de aprendizaje de este método alternativo de regulación es semejante al requerido para aprender cualquier nuevo ejercicio; sus principios esenciales son:

Concentración de la atención.
Precisión.
Repetición.

El objetivo final es lograr la regulación del movimiento, de forma que el paciente sea capaz de realizarlo y adquiera confianza en la práctica de aquellas actividades que son esenciales para su independencia en la vida diaria⁴.

Una vez diseñado el protocolo, será necesario establecer una progresión a medida que el paciente vaya alcanzando el suficiente dominio sobre los ejercicios realizados.

La progresión se realiza variando la rapidez, amplitud y complejidad de los ejercicios, pero no su intensidad.
No debe desencadenar nunca fatiga.
En principio, se realizarán movimientos de gran amplitud, y después movimientos más finos y precisos.
Los ejercicios se harán primero de forma rápida y después lentamente, ya que estos requieren una mayor regulación.
Se progresará desde posiciones más estables a las menos (decúbito-sedestación-bipedestación).
Los ejercicios se harán con apoyo visual, y a medida que mejore, con los ojos cerrados.
No se progresará hasta que el paciente demuestre la ejecución perfecta del ejercicio⁴.

Algunos ejemplos de ejercicios son:

-Ejercicios en decúbito supino:

Flexionar una pierna deslizando el talón sobre la superficie de la camilla, regresar a la posición inicial y repetir con la otra pierna.
Flexionar una pierna despegando el talón de la camilla, regresar a la posición inicial y repetir con la otra.
Flexionar y extender una pierna deslizando el talón por la camilla y detenerse voluntariamente en cualquier punto, y repetir con la otra pierna.
Alternativamente, flexionar una pierna mientras se extiende la otra, simulando el movimiento de pedaleo.

-Ejercicios de sedestación:

Los descritos por Frenkel consisten en levantarse de una silla y sentarse nuevamente siguiendo la secuencia correcta; retrasar los pies, inclinar el tronco hacia delante y elevarse extendiendo caderas, rodillas y columna lumbar.
Imitar el pedaleo en una bicicleta.
Recepción y lanzamiento de una pelota.
Ejercicios de coordinación fina de las manos, como hacer nudos en una cuerda o papiroflexia.

-Ejercicios en bipedestación:

Alternar diferentes tipos de marcha: lateral, cruzando pies, etc.
Pasarse una pelota alrededor de la cintura.
Botar una pelota contra el suelo, dar una palmada y recoger la pelota.

-Técnicas para reeducar la marcha:

Se intentará restablecer el patrón fisiológico de la marcha mediante:

Disociación de cinturas.
Balanceo de MMSS con palos, dos palos, uno fisio y el otro paciente.
Corrección de la cifosis dorsal alta (en espaldera).
Trabajar la extensión de cadera.
Trabajar la triple flexión, exagerándolo en espalderas, parecido a pisar uvas.
Trabajar ejercicios de punta -talón en SD y BP, para evitar flex plantar, arrastrando pie.
Introducir cambios de dirección en la marcha (bailar, hacer circuitos).
Coordinación global (poniendo en juego todo lo anterior).

Normalmente se suele realizar un entrenamiento basado en la repetición de una secuencia correcta de la marcha donde el paciente camina en diferentes direcciones y sentidos (marcha hacia delante, atrás y hacia los lados) mientras el fisioterapeuta lo informa a través de estímulos verbales, visuales y táctiles de aquellos aspectos que debe corregir. Esta reeducación debe adaptarse a las características de cada paciente, y para ello, puede estar indicado el uso de ayudas técnicas (paralelas, andador, bastón…)⁴.

-Técnicas para reeducar las transferencias:

Las alteraciones de la movilidad van a tener también una repercusión importante sobre los cambios de posición y las transferencias, motivo por el que va a ser necesario realizar una reeducación para intentar retrasar su aparición y mejorar la ergonomía en su ejecución.

Enseñaremos a pasar al paciente de decúbito supino a decúbito lateral. Una vez ahí, podrá pasar a sedestación. Desde sedestación será capaz de ponerse en bipedestación⁴.

Tratamiento fisioterápico en el estadio III:

En esta fase el paciente pierde su capacidad para la marcha, quedando confinado a una vida de cama o cama-silla; debido a esto, los objetivos van a cambiar e irán enfocados hacia la prevención de las complicaciones de la inmovilidad⁴.

-Prevenir las úlceras por decúbito: para ellos, mantendremos una correcta alineación postural del paciente según sus necesidades individuales.

Realizar cambios posturales cada dos horas para evitar la isquemia provocada por el mantenimiento de la presión.
Utilizar almohadillas de descarga: para evitar que las superficies óseas contacten con el colchón o con el cuerpo del propio paciente. Se pueden usar almohadas que mantengan estas superficies en suspensión.
Utilizar colchones antiescaras: consisten en una colchoneta hinchable que se coloca sobre el colchón de la cama; tiene múltiples compartimentos separados entre sí que se conectan a un circuito de insuflación de aire, de manera que cuando unos se hinchan, otros se deshinchan. Por tanto, disminuye el tiempo de compresión y la isquemia que esta produce^4,5.

-Prevenir la aparición de rigideces articulares: se realizará un programa de cinesiterapia que puede ser activa, activo-asistida o pasiva, en función de la colaboración que nos pueda aportar el paciente^4,5.

-Prevenir la aparición de atrofias musculares: en condiciones de inmovilización estricta se produce una pérdida de entre un 10 y un 20% de fuerza muscular durante la primera semana. Después de 5 semanas la disminución habrá alcanzado un 50%, atrofiándose más rápidamente las fibras rápidas de tipo I que las lentas de tipo II. También se atrofian antes los músculos largos y los antigravitatorios.

Se llevará a cabo un programa de cinesiterapia contrarresistida con ejercicios isotónicos, y en caso de que esto no sea posible, se emplearán isométricos. Como último caso, ante la falta de colaboración del paciente podemos recurrir a electroestimulación⁴.

-Prevenir las alteraciones circulatorias:

Colocar almohadas bajo los miembros inferiores o elevar los pies de la cama: al situar las piernas del paciente en posición de declive se favorece el retorno venoso por la acción de la fuerza de la gravedad^4,5.
Mantener al paciente en bipedestación: siempre que sea posible debe estar en bipedestación, alternando las presiones sobre ambos pies, o caminando. De esta manera, se consigue activar la bomba muscular del tríceps sural y, facilitarse la depleción de sangre de los reservorios sanguíneos que se encuentran bajo las almohadillas plantares, posibilitando el retorno venoso^4,5.
Drenaje venoso: maniobras manuales que se efectúan sobre las extremidades del paciente en sentido centrípeto cuya finalidad es la de ayudar al sistema venoso y su función de conducir la sangre hacia el corazón. Se debe colocar el miembro en posición de declive durante las maniobras^4,5.
Drenaje linfático manual: para ayudar al sistema linfático a evacuar los edemas^4,5.
Medidas compresivas: tiene como objetico producir un aumento de la presión en el espacio intersticial, y así, limitar o revertir el proceso de extravasación sanguínea. Puede hacerse mediante vendajes o medias de compresión y mediante presoterapia, si bien, esta última produce bastante irritación sobre la piel^4,5.
Baños de contraste: se alterna calor y frío. Se consigue un bombeo circulatorio obtenido por la alternancia de la vasodilatación inducida por el agua caliente y la vasoconstricción del agua fría^4,5.

-Prevenir las alteraciones urinarias: para ello, es necesario que la presión intrauretral sea mayor que la presión intravesical.

Existen varias técnicas que ayudan a mejorar el control de la musculatura vesical, como biofeedback, electroestimulación, técnicas de modificación de conducta (reentrenamiento vesical, entrenamiento del hábito miccional, micciones programadas) … Si bien, las más eficaces y conocidas son las técnicas de cinesiterapia.

Sobre ellas, el ginecólogo Arnold Kegel en 1949 demostró la eficacia de los ejercicios del suelo pélvico en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Consisten en una serie de contracciones lentas entre cuatro y ocho segundos de los músculos del suelo pélvico con una relación trabajo-descanso de 1-2; se deben realizar diariamente entre dos y tres series de 8-10 contracciones. Entre las series es conveniente intercalar una serie de entre cinco y diez contracciones rápidas puesto que el 30% de las fibras que constituyen el suelo pélvico son fásicas⁴.

Prevenir la descalcificación ósea: en una situación de inmovilización completa, la reabsorción osteoclástica es rápida y severa, lo que puede ocasionar fracturas espontáneas precoces. Por ello, será necesario instaurar un programa de cinesiterapia activa y mantenimiento diario de la bipedestación, con el objetivo de favorecer la función de los osteoblastos. En caso de no poder emplear la bipedestación, usaremos el plano inclinado^4,5.

Prevenir el estreñimiento: se va a ver más favorecido en esta fase por la posición de decúbito y la disminución de la movilidad. En esta fase, además de utilizar todas las medidas propuestas para el estadio II, se prestará especial atención a la contracción de la musculatura abdominal, ya sea de forma activa o por electroestimulación^4,5.

Prevenir las complicaciones respiratorias: las infecciones respiratorias son una de las principales causas de muerte en los pacientes encamados. Podemos emplear el drenaje postural para eliminar las secreciones. También podemos hacer uso de las vibraciones, percusiones, presiones torácicas o abdominales, provocaremos la tos… También podemos emplear materiales como el espirómetro incentivador, todo ello con el objetivo de eliminar las secreciones^4,5.

Los tratamientos de fisioterapia han demostrado ser eficaces en el tratamiento del Parkinson, produciendo una mejoría en la autonomía de los pacientes, más con mayor número de sesiones encontrándose evidencia estadística a partir de 10-12 sesiones mensuales^1,2.

BIBLIOGRAFÍA

Protocolo de Fisioterapia en el paciente parkinsoniano. M Chouza Insua. I Raposo Vidal. R Fernández Cervantes. L González Doniz. A Martínez Rodríguez. M A Fernández García. Fisioterapia. 2001; 23:191-9.
J. Seco Calvo e I. Gago Fernández. Eficacia de un programa intensivo y continuado de fisioterapia para la mejoría clínica en pacientes con enfermedad de Parkinson. Elsevier Fisioterapia 2010;32(5): 208–216.
M. Chouza Insua, I. Raposo Vidal, R. Fernández Cervantes, L. González Doniz, A. Martínez Rodríguez, M. A. Fernández García. Protocolo de Fisioterapia en el paciente parkinsoniano. Protocol for physical therapy in parkinsonism patient. Fisioterapia 2001;23(4):191-199.
Marcelo Chouza Insua. Fisioterapia en el paciente parquinsoniano. 1ª edición. Madrid, Editorial Síntesis. 2009
Mònica Cosculluela i Vidal, Àngels Bayés Rusiñol; CONSEJOS PARA MEJORAR EL ESTADO FÍSICO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON. Unidad de Parkinson. Centro Médico Teknon.