Artículo monográfico: pruebas de evaluación de la articulación sacroilíaca.

AUTORES

1. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Taberner Rodriguez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Lorena Hernandez Sanchez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
6. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La articulación sacroilíaca (ASI) pertenece a la cintura pélvica y contiene además, la articulación del pubis. Está estrechamente relacionada con las vértebras lumbares y las articulaciones coxofemorales, formando entre todas estas articulaciones un complejo de amortiguación y de equilibrio de fuerzas. Por ello es una zona sometida a mucha tensión pudiendo provocar dolor por microtraumatismos o por tener limitada la movilidad. A su vez, la articulación se localiza cerca de diversas estructuras y tejidos que puedan llevar a error su diagnóstico por su similar sintomatología. El objetivo principal de este programa de pruebas de valoración es diagnosticar adecuadamente la articulación sacroilíaca, pudiendo desechar la afectación de otros tejidos y estructuras adyacentes.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor de la región lumbar, diagnóstico, articulación sacroilíaca.

 

ABSTRACT

The sacroiliac joint (ASI) belongs to the pelvic girdle and also contains the public joint. It is closely related to the lumbar vertebrae and the coxofemoral joints, forming a damping and force balance complex between all these joints. For this reason, it is an area subjected to a lot of tension, which can cause pain due to microtrauma or limited mobility. In turn, the joint is located near various structures and tissues that could lead to an error in its diagnosis due to its similar symptoms. The main objective of this evaluation test program is to adequately diagnose the sacroiliac joint, being able to rule out the involvement of other adjacent tissues and structures.

 

KEY WORDS

Low back pain, diagnosis, sacroiliac joint.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La prevalencia del dolor lumbar crónico en población de entre 20 a 59 años es de 19,6%, y del 25,4% en la población mayor de 60 años¹. De estos, la ASI puede ser la causante del 30% de estos dolores². Poder realizar una buena valoración de esta articulación es fundamental para abordar el dolor lumbar bajo con un tratamiento acertado.

Los pacientes nos serán derivados por parte del médico con diagnóstico de dolor lumbar bajo, habiendo descartado en ese momento cualquier patología que no nos compete tratar. En nuestra consulta nos corresponderá realizar inicialmente una adecuada anamnesis para poder realizar un diagnóstico adecuado.

Algunos autores proponen realizar una anamnesis, una evaluación de McKenzie (de la columna lumbar), pruebas de la ASI y un examen de cadera^3,4. En este estudio monográfico nos centraremos en las pruebas, mediciones y palpaciones relacionadas con la ASI.

La ASI es diartrodial y conecta las superficies articulares del sacro con ambos ilíacos. Las superficies articulares muestran una serie de crestas y depresiones irregulares, teniendo la carilla articular del ilíaco una cresta en forma de C, y están cubiertas por una capa profunda de cartílago hialino y una capa superficial de fibrocartílago. Las ranuras de cada una de las articulaciones parece que tienen forma de L, estando estas dos articulaciones encerradas de manera individual en una cápsula articular fibrosa, corta y compacta, reforzada por cuatro ligamentos principales cada una de ellas, y estos son: ligamento sacroilíaco anterior, ligamento sacroilíaco interóseo, el ligamento sacroilíaco posterior y el ligamento iliolumbar. Por otra parte, los músculos que ayudan a estabilizar la ASI son tres, el dorsal ancho a través de la fascia toracolumbar, el glúteo mayor y el piriforme⁵.

A nivel del sistema nervioso, la cápsula articular recibe inervación de las ramas anteriores. En un examen histológico se ha encontrado que la propia articulación tiene fibras tanto mielinizadas como amielínicas, poseyendo mecanorreceptores de Pacini y otros mecanorreceptores. De esta manera, se puede sugerir que la articulación puede emitir señales de dolor y de propiocepción^2,4,5.

El sacro está encajado de manera oblicua hacia abajo entre los 2 huesos ilíacos, formando las articulaciones sacroilíacas fuertemente reforzadas por sus ligamentos para poder repartir y soportar el peso del cuerpo que se le transfiere a través de la columna. Estas cargas mecánicas son repartidas por las articulaciones sacroilíacas a las dos hemipelvis y caderas, y a la vertical, empujando de esta manera el sacro hacia caudal y hacia anterior⁵.

Los movimientos que se pueden producir en las sacroilíacas son pequeños e imperceptibles, pueden ser en los tres planos del espacio y pueden ser lineales y angulares, simétricos o asimétricos.

Los movimientos que tienen las articulaciones tienen una amplitud de entre 4 y 8 mm, y son el de nutación, que consiste en el desplazamiento posterior del extremo distal del sacro y la contranutación, que es el desplazamiento anterior del extremo distal del sacro. Estos movimientos se hacen alrededor del eje horizontal, que atraviesa el ligamento interóseo (posterior a la ASI). Con flexión de cadera se facilita la nutación, y con extensión la contranutación^2,5.

La ASI está sometida a un estrés continuo con la bipedestación y la marcha, está fuertemente protegida por ligamentos muy potentes y dispone de poco movimiento. Puede producir dolor en zonas de la espalda, glúteos, ingle y extremidades inferiores similares a otras estructuras de la zona lumbosacra^2,3,5. Algunos ejemplos que ponen diferentes autores son:

1. Dolor debido a condiciones de la columna (discos intervertebrales y facetas de la zona lumbar²).

2. Dolor debido a la enfermedad de la cadera.

3. Dolor que se origina en los órganos pélvicos.

4. Dolor que surge en los músculos (piriforme, fascia y musculatura dorsolumbar²).

5. Dolor debido a condiciones neurológicas.

6. Dolor de huesos por osteoporosis.

7. Las enfermedades inflamatorias responsables del dolor en la ASI deben descartarse. El diagnóstico se basa tanto en las pruebas sanguíneas, como en estudios de imagen que incluyen radiografías, tomografías computarizadas y, en algunos casos, resonancia magnética. Estas pruebas también incluirán la detección de infecciones, tumores y trastornos metabólicos⁵.

Una vez que se le hayan descartado las patologías no mecánicas que pueden generar dolor en la zona lumbar baja por parte del médico, podremos valorar si el dolor proviene de la ASI.

Levangie P. propone 2 teorías que explican el motivo del dolor en las articulaciones sacroilíacas. La primera indica que puede ser que los tejidos estén estresados por el desplazamiento anterior o posterior (torsión) de uno de los dos huesos ilíacos lo cual puede causar irritación dentro de una o de ambas articulaciones sacroilíacas o las estructuras con las que se relacionan inmediatamente. Y la segunda teoría que propone es la hipomovilidad de la ASI, con o sin asimetría torsional del coxal. En esta segunda teoría, la ASI hipomóvil puede estresar los tejidos de alrededor si una o ambas articulaciones sacroilíacas fallan en su función de disipar las fuerzas de presión que le vienen de la cabeza y tronco hacia el suelo⁶.

Para evaluar si el dolor lumbar bajo es debido a la ASI vamos a describir primero una serie de pruebas para hacer un diagnóstico diferencial del origen de este dolor, si es producido por una de las dos o por ambas articulaciones sacroilíacas o no², y posteriormente valorar la posición de cada una de ellas y si es hipomóvil o no⁶.

 

PRUEBAS DE PROVOCACIÓN:

Distracción o de distensión sacroilíaca.

El paciente se sitúa en decúbito supino, con piernas estiradas. El clínico, con los brazos entrecruzados, realiza un empuje vertical orientado de anterior a posterior sobre las espinas ilíacas anterosuperiores. Esta prueba provoca una tensión dirigida a los ligamentos sacroilíacos anteriores y sobrecarga la parte posterior de la ASI. Se considerará positiva cuando exista un dolor profundo, producido por la distensión de estos ligamentos sacroilíacos anteriores (sacroespinoso y sacrotuberoso) o irritación de la parte posterior de la ASI^2,3,7.

Prueba de flexión, abducción y rotación externa, o prueba de FABERE o de Patrick

El paciente en decúbito supino con la cadera flexionada y abducida y en rotación externa, formando un 4, y el clínico de pie, al lado del paciente, con una mano a la cresta ilíaca contralateral, estabiliza la pelvis, y con la otra mano aplica presión gradualmente, sobre la rodilla flexionada, hacia el suelo, para rotar externamente el muslo. El tobillo del lado sintomático reposa sobre la rodilla del lado asintomático, formando un 4. Se considera positiva cuando existe dolor^2,7.

Prueba de provocación de dolor pélvico posterior (prueba P4) o prueba de Östgaard.

El paciente está en decúbito supino con la cadera flexionada a 90◦ y la rodilla flexionada. El clínico coloca una mano sobre la rodilla y la otra debajo del sacro para fijar su posición, a continuación, aplica una presión moderada y gradual (alrededor de 5 kg)^2,3,5.

Test de Gaenslen o segundo signo de Mennell:

El paciente en decúbito supino, en diagonal en la camilla, con la pierna del lado sintomático por fuera de la camilla desde la articulación coxofemoral o incluso desde la ASI, y la otra pierna flexionada al pecho. El paciente debe sostener la rodilla flexionada de su miembro asintomático con ambas manos mientras el clínico estabiliza la pelvis con una mano y con la otra aplica presión pasiva sobre el miembro sintomático y lo mantiene en la posición hiperextendida. Se emplea una fuerza vertical hacia abajo en el miembro sintomático y contrapresión en dirección cefálica del otro miembro. La hiperextensión del miembro tensiona la ASI, los ligamentos anteriores de la misma y la articulación de la cadera ipsilateral. Además, produce un estiramiento de los flexores de la cadera como psoas y recto femoral y potencialmente estira el nervio femoral junto con las raíces nerviosas L2, 3 y 4^2,3,7.

Test de Compresión o de presión sobre el íleon:

El paciente se coloca decúbito lateral contralateral al lado de la sintomatología. El clínico aplica presión axial sobre la cresta ilíaca, moviendo así el ala ilíaca hacia medial. El fin de este examen es provocar dolor tanto en estructuras de la ASI como el ligamento sacroilíaco posterior^2,7.

Empuje del sacro:

El paciente se posiciona decúbito prono. El clínico aplica una fuerza verticalmente hacia ventral y hacia el centro del sacro. La supuesta acción es una fuerza de pinzamiento anterior sobre ambos ilíacos³.

Prueba de Yeoman:

El paciente se encuentra en decúbito prono con una pierna estirada y la otra doblada por la rodilla a 90º. El examinador levanta la pierna doblada del paciente, con la intención de provocar una hiperextensión coxofemoral. Si aparece dolor en la realización de la prueba, se considerará que es positiva e indica afectación de las estructuras posteriores y anteriores de la ASI, junto con los ligamentos sacroilíacos anteriores⁷.

Prueba de Laguerre:

El paciente se encuentra en decúbito supino con piernas estiradas. El clínico efectúa pasivamente una flexión de 90º de la articulación coxofemoral y de la articulación de la rodilla. A continuación, se realiza la abducción y rotación externa de la articulación coxofemoral. La presencia de dolor en la articulación coxofemoral sugiere artrosis o displasia de la cadera o contractura del músculo psoasilíaco. Y el dolor en la parte dorsal de la ASI indica una disfunción en esa articulación⁷.

Prueba de carga en abducción o abducción con presión:

Resulta indicativo de síndrome de la ASI. El paciente se encuentra en decúbito lateral contralateral al lado del dolor. Pierna infralateral en semiflexión y la supralateral en extensión. La supralateral debe ir aumentando en abducción y vencer la resistencia del examinador. En esta prueba se pueden valorar, los músculos glúteos medio y menor, la articulación coxofemoral y la ASI. Si no se puede realizar la prueba sugerirá la insuficiencia de los músculos indicados. Y si duele se responsabilizará a las articulaciones, y dependiendo de la localización será por patología de la coxofemoral o por disfunción de la ASI⁷.

Según Lasett M. et al. 2005, la sensibilidad y la especificidad que alcanzan tres o más, de las seis pruebas de provocación (distracción, prueba de Patrick, prueba de Gaenslen, compresión y empuje sacro) cuando coinciden en el resultado es del 94% y del 78% respectivamente, siendo la sexta prueba, la prueba de Gaenslen bilateral. Si las 6 pruebas salen negativas, se puede descartar patología de la ASI⁴.

 

PRUEBAS DE MOVILIDAD:

Test de Gillet o de las espinas ilíacas:

El clínico permanece en bipedestación detrás del paciente, también de pie, y busca con el dedo pulgar de una mano la espina ilíaca posterosuperior y a la misma altura, con el dedo gordo de la otra mano, la cresta sacra media (apófisis espinosas de las vértebras sacras). Se indica al paciente que levante la pierna del mismo lado donde estamos palpando la espina iliaca posterosuperior y sitúe la rodilla al máximo en dirección craneal y ventral. En circunstancias normales, y con la ASI no bloqueada, el ilion del lado inspeccionado desciende. La espina ilíaca posterosuperior se desliza, como consecuencia del movimiento, de 0,5 a 2 cm en dirección caudal. Si existe un bloqueo de la ASI, la espina ilíaca posterosuperior no desciende a causa del bloqueo y al palpar se puede mover incluso hacia arriba^6,7.

Test de flexión sentado o signo de Piedallu:

Paciente en sedestación y el clínico se posiciona por posterior palpando las espinas ilíacas posterosuperiores mientras el paciente se inclina hacia adelante. Se evalúa el movimiento de ambas espinas ilíacas y se comparan entre ellas. Si una espina ilíaca tiene un movimiento superior a la otra, la que más se mueve es el lado que tiene la disfunción de la ASI, sugiriendo un bloqueo de la articulación⁶.

Test de flexión de pie:

La prueba de flexión en bipedestación se realiza palpando las espinas ilíacas posterosuperiores mientras el paciente se inclina hacia adelante. Un movimiento superior de la espina ilíaca posterosuperior en comparación con la otra, indica una prueba de flexión de pie positiva. E indica una limitación del movimiento del ilion sobre el sacro, mostrando movimiento limitado de la ASI en el lado en el que ha quedado la espina ilíaca posterosuperior más superior^6,7. Cibulka MT. Et al. 1999, establecen los criterios mínimos para que el movimiento de la espina ilíaca posterosuperior se considere diferencia significativa, y fue que la diferencia observable sea como mínimo de 2,54 cm entre ambos lados. Indican que cualquier cosa menor a menudo, en su estudio, condujo a una mala interpretación de la prueba⁸.

Prueba de flexión de rodilla en decúbito prono:

Compara la longitud aparente de las piernas con el paciente en decúbito prono con las rodillas extendidas a cuando ambas rodillas se flexionan a 90º. Para ello se examina visualmente cuando el paciente está en decúbito prono con ambas rodillas completamente extendidas, los talones de los pies, si se halla una pierna más corta (comparado con el lado opuesto) es sugerente, pero no es confirmatorio, de un ilíaco rotado posteriormente. Mientras se sostienen ambos talones de los pies del paciente, se le flexiona pasivamente las rodillas a 90º. Un aparente el alargamiento de la pierna corta implica la presencia de disfunción de la ASI y una hipótesis de tener un ilíaco rotado posteriormente. Se considera positiva la prueba con una diferencia observable visualmente con un mínimo de 2,54 cm entre la rodilla prona flexionada y la rodilla prona extendida⁸.

Test de longitud de las piernas tumbado-sentado o signo de Derbolowsky⁷:

Paciente en decúbito supino, se comparan ambos maléolos mediales, si hay una pierna más corta de un lado en comparación con el otro, sugiere, pero no lo confirma, que el ilíaco está rotado posteriormente. En esta posición, con el terapeuta sujetando por el borde medial con los pulgares en los maléolos tibiales, se le pide al paciente que se incorpore a la posición de sentado en la camilla. Cualquier alargamiento aparente de la pierna corta, implicaría la presencia de una disfunción articular de la ASI⁶. Cibulka MT. Et al. 1999 utilizaron una diferencia de cómo mínimo 2,54cm entre la posición supina y la sedestación para establecer la prueba como positiva⁸.

Palpación sentada de la espina iliaca posterosuperior:

El paciente está en sedestación sobre una superficie nivelada. La prueba tiene resultado positiva cuando una espina ilíaca posterior superior aparece más abajo al compararla con el lado opuesto. La presencia de las espinas ilíacas posterosuperiores en una posición más inferior mientras está sentado sugiere que el ilion está rotado posteriormente con respecto al sacro, mientras que el ilion opuesto puede estar girado anteriormente. Se estableció una diferencia observable de cómo mínimo 2,54 cm entre ambas espínas ilíacas, para considerar la diferencia entre ellas⁸.

Cibulka MT. Et al. 1999, concluyen que el grupo de pruebas de test de longitud de las piernas tumbado-sentado, test de flexión de rodilla en decúbito prono, la palpación sentado de la espina ilíaca posterosuperior y el test de flexión de pie, obtuvieron, si se usan de manera combinada, una sensibilidad de 0,82 y una especificidad del 0,88, por ello se puede indicar que este grupo de test son un método útil para determinar quien tiene y quién no tiene disfunción de la ASI en pacientes con dolor en la zona baja de la espalda⁸.

 

PALPACIÓN PUNTOS DOLOROSOS:

Test de Fortin:

Podría ser sugestivo de dolor sacroilíaco. Este signo consiste en la colocación del dedo índice en la región de la ASI como señal del origen del dolor. En un estudio se demostró que el signo de Fortin presenta un valor predictor positivo de 92% para diagnóstico de dolor de origen sacroilíaco².

 

CONCLUSIÓN

Se podría indicar que las pruebas de provocación de la ASI, test de distracción, prueba de Patrick, prueba de Gaenslen bilateral, compresión y empuje sacro, son una buena combinación de exámenes para evaluar el origen del dolor lumbar bajo. Si 3 o más de estas pruebas son positivas, se puede considerar que la ASI es la causante del dolor lumbar bajo, y si las 6 pruebas son negativas, se puede descartar la ASI como la causante del dolor.

Para evaluar la disfuncionalidad de la ASI se podría valorar con las pruebas descritas de test de longitud de las piernas tumbado-sentado, test de flexión de rodilla en decúbito prono, la palpación sentada de la espina ilíaca posterosuperior y el test de flexión de pie, como pruebas combinadas para realizar una evaluación fiable.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Meucci RD, Fassa AG, Faria NMX. Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Rev Saúde Pública. 2015; 49:73.
2. Cahueque M, Ardebol J, Armas J, Azmitia E. Dolor sacroilíaco: diagnóstico y tratamiento. Acta Ortop Mex. 2021; 35(1): 85-91.
3. Laslett M, Young SB, Aprill CN, McDonald B. Diagnosing painfull sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother. 2003;49: 89-97.
4. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: Validity of individual provocation test and composites of tests. Man Ther. 2005; 10: 207-218.
5. Le Huec JC, Tsoupras A, Leglise A, Heraudet P, Celarier G, Sturresson B. The sacro-iliac joint: A potentially painful enigma. Update on the diagnosis and treatment of pain from micro-trauma. Orthop Traumatol Surg Res. 2019; 105: S31–S42.
6. Levangie PK. Four Clinical Tests of Sacroiliac Joint Dysfunction: The Association of Test Results With Innominate Torsion Among Patients With and Without Low Back Pain. Phys Ther. 1999; 79 (11): 1043-1057.
7. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2007.
8. Cibulka MT, Koldehoff R. Clinical Usefulness of a Cluster of Sacroiliac joint Tests in Patients With and Without Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 1999; 29 (2): 83-92.