Artículo monográfico: síndrome antifosfolípido durante la gestación.

AUTORES

1. Marta Narváez Salazar. Facultativo Especialista de Área. Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca).
2. Sara Sierra Cebollada: Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Belén Zabala Ruiz. Licenciada en Odontología por la Universidad de Zaragoza. Odontóloga en CS. Calatayud (Zaragoza).
4. Raquel Morales Ferruz. Pediatra de Atención Primaria. Centro Salud Calatayud Sur (Zaragoza).
5. Laura Esteras Martínez. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid. Servicio de salud de Aragón (Zaragoza).
6. Ana Conejos Merita. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios (Teruel).

RESUMEN

El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune adquirida que predispone a eventos trombóticos y complicaciones obstétricas (trombofilia adquirida más frecuente), que se manifiesta a cualquier edad gestacional en presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos (AAF)¹.

El SAF puede manifestarse como una enfermedad aislada (SAF primario) o estar asociado con otra condición autoinmune subyacente (SAF secundario). Con mayor frecuencia, el SAF está asociado con el lupus eritematoso sistémico (LES), siendo otras posibilidades la asociación con el lupus discoide, la vasculitis sistémica, la panarteritis nodosa, el síndrome de Behcet o la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).

Además, se puede clasificar en SAF trombótico o SAF asociado a morbilidad obstétrica, que además de presentar manifestaciones clínicas dispares, también se rigen por mecanismos etiopatogénicos distintos y conllevan una tasa diferente de progresión hacia la autoinmunidad sistémica².

La presentación clínica heterogénea se refleja en un enfoque terapéutico multidisciplinar, que debe adaptarse a la forma de presentación y al perfil de riesgo. Existe un consenso casi universal sobre las recomendaciones de tratamiento para el SAF completo, aunque aún persiste el debate sobre la verdadera eficacia de estas estrategias terapéuticas.

Existe una corriente que aboga por la expansión del espectro clínico del SAF, considerando aquellas pacientes que presentan manifestaciones propias del SAF sin cumplir criterios, las que presentan títulos bajos de AAF y portadoras de otros AAF excluidos de los criterios clásicos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome antifosfolípido, SAF, SAF obstétrico, anticuerpos antifosfolípidos.

ABSTRACT

Antiphospholipid syndrome (APS) is an acquired autoimmune disease that predisposes to thrombotic events and obstetric complications (more frequent acquired thrombophilia), which manifests at any gestational age in the persistent presence of proven antiphospholipids (APA)¹.

APS can manifest as an isolated disease (primary APS) or be associated with another underlying autoimmune condition (secondary APS). APS is most frequently associated with systemic lupus erythematosus (SLE), with other possibilities being association with discoid lupus, systemic vasculitis, panarteritis nodosa, Behcet’s syndrome, or mixed connective tissue disease (MSD).

In addition, it can be classified as thrombotic APS or APS associated with obstetric morbidity, which, in addition to presenting disparate clinical manifestations, are also governed by different etiopathogenic mechanisms and carry a different rate of progression towards systemic autoimmunity².

The heterogeneous clinical presentation is reflected in a multidisciplinary therapeutic approach, which must be adapted to the form of presentation and risk profile. There is almost universal consensus on treatment recommendations for complete APS, although debate still persists about the true efficacy of these therapeutic strategies.

There is a current that advocates the expansion of the clinical spectrum of APS, considering those patients who present manifestations of APS without meeting criteria, those who present low APA titers and carriers of other APAs excluded from the classic criteria.

KEY WORDS

Antiphospholipid syndrome, APS, obstetric APS, antiphospholipid antibodies.

DESARROLLO DEL TEMA

DIAGNÓSTICO DE SAF:

Los últimos criterios actualizados para el diagnóstico son los criterios de Sydney en 2006³. Los cambios con respecto a los previos fueron:

• Definición del término “insuficiencia placentaria”.
• Se añade la detección de anti-β2GP1 isotipos IgG y/o IgM.
• Propuesta de puntos de corte para ACL.
• Intervalo de medición de 12 semanas.
• Clasificación de las pacientes en 4 grupos dependiendo del número de AAF presentes.
• Intervalo máximo de 5 años entre la positividad del AAF y la manifestación clínica.

Los AAF se han definido clásicamente como una familia heterogénea de autoanticuerpos, que reaccionan contra varias proteínas de unión a fosfolípidos. El papel patogénico de los AAF es diferente en función del tipo de SAF. En el SAF trombótico, se rige por la “hipotésis de dos golpes”, en la que la presencia de AAF se complementa con una condición trombofílica adicional. Sin embargo, en el SAF obstétrico, la expresión del antígeno b2GPI en el trofoblasto induce la presencia de AAF (IgG), por lo que no es necesario que se de una condición adicional. En el embarazo, se induce una trombosis focal en la vascularización uteroplacentaria terminal que resulta en un infarto placentario y deterioro del intercambio sanguíneo materno-fetal. Además, los AAF promueven la trombosis placentaria al interrumpir el escudo anticoagulante de anexina A5 en el trofoblasto y las células endoteliales. El infarto placentario, principalmente debido a un trombo intraluminal que ocluye una arteria espiral, es una característica histopatológica común en el SAF obstétrico, que podría estar implicado en las complicaciones que ocurren de forma tardía en el curso gestacional^4,5.

MANEJO DEL SAF DURANTE EL EMBARAZO:

Los AAF son el factor de riesgo tratable más frecuente para la pérdida gestacional temprana y para las complicaciones tardías mediadas por la placenta. Se atribuyen al SAF⁶:

• El 9% de todas las pérdidas gestacionales.
• El 4% de las preeclampsia (un 8% si son severas).
• El 16,5% de las eclampsia.
• El 3% de los síndromes de HELLP.

La complicación obstétrica más frecuente en contexto del SAF es la pérdida gestacional precoz (un 54% de los casos), seguido de la pérdida gestacional tardía (31%) y el parto prematuro (5,2%), según los datos del Registro Europeo del SAF Obstétrico⁷.

Para la estratificación del riesgo de las pacientes, es importante determinar el perfil de AAF en cada caso⁸. El perfil con mayor valor predictivo de morbilidad obstétrica consiste en la triple positividad de AAF, siendo el AL es el predictor aislado más potente. Es preferible la detección del isotipo IgG, sin embargo, el Registro Europeo de APS obstétrica⁷ demostró que es necesario mantener los isotipos IgM en los criterios de clasificación del SAF para no perder potencia diagnóstica. Es importante la filiación de otras enfermedades autoinmunes asociadas, así como investigar el antecedente de trombosis.

La gestación de una paciente con SAF se considera de alto riesgo, siendo preciso realizar controles más estrictos. De forma preconcepcional, se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico 75-100mg (AAS) diario. Es prioritario la identificación de otros factores de riesgo asociados (tabaquismo, obesidad, ingesta de alcohol o diabetes), así como posponer el embarazo tras un episodio de trombosis (al menos 3 meses) y en pacientes con hipertensión arterial (HTA) no controlada. Se contraindica la gestación en pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar⁹.

En la gestante con diagnóstico de SAF trombótico, no existe suficiente literatura que investigue el manejo óptimo. El manejo habitual consiste en el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas asociado a AAS. Hasta la fecha, solo un estudio ha evaluado la utilización de warfarina (menores costes) en gestaciones con SAF, sin observar ninguna diferencia con enoxaparina. Se trata de un fármaco teratogénico en las primeras semanas, por lo que está contraindicado en el primer trimestre¹⁰.

En el SAF obstétrico, el tratamiento estándar se basa en HBPM a dosis profilácticas asociado a AAS, avalado por diferentes sociedades médicas¹¹. La eficacia de esta estrategia de tratamiento está claramente respaldada por la práctica clínica, aumentando drásticamente la tasa de nacidos vivos y las posibilidades de un resultado exitoso del embarazo. Sin embargo, estos hallazgos no son congruentes con la literatura disponible. La discrepancia entre la evidencia empírica y experimental podría atribuirse a la heterogeneidad entre los estudios clínicos.

Otra recomendación tras el diagnóstico en la gestante incluye la realización de una ecografía Doppler bilateral de las arterias uterinas, ya que la persistencia de la muesca diastólica bilateral en la flujometría Doppler de las mismas entre las semanas 23 y 25 de gestación, predice el desarrollo de preeclampsia, bajo peso gestacional y bajo peso al nacer¹².

CONSIDERACIONES EN EL PARTO:

El SAF no es una contraindicación para el parto vaginal. De hecho, el parto vaginal es la vía de parto más apropiada para este tipo de pacientes. La decisión de una cesárea dependerá ́ de las indicaciones obstétricas, aunque se debe destacar que con esta el riesgo de trombosis se duplica en comparación al parto vaginal.

De cara a un mejor manejo durante el parto, en aquellas pacientes tratadas con la asociación de AAS y HBPM (profiláctica o terapéutica), se deben tener en cuenta una serie de consideraciones¹³:

• El tratamiento con AAS 100 mg no contraindica la realización de una técnica neuroaxial por no aumentar el riesgo de hematoma espinal.
• La pauta conjunta de antiagregantes (en este caso AAS 100 mg) y HBPM (dosis profiláctica o anticoagulante) sí ha demostrado aumentar el riesgo de hematoma espinal/epidural por sus efectos aditivos; es por ello que no deberán administrarse ambos durante el mantenimiento de un catéter a nivel epidural. Se podrá mantener la AAS y realizar la punción tras 12h (si es el caso de la heparina a dosis profilácticas) ó 24 h (si es el caso de la heparina a dosis terapéuticas) de suspensión de la HBPM y ésta no se podrá reiniciar hasta por lo menos 6 horas después de la retirada del catéter. La administración de AAS podrá realizarse según los tiempos establecidos en el postoperatorio de forma general.
• Es importante advertir a las pacientes en tratamiento con HBPM, independientemente de la dosis pautada, que en caso de sangrado vaginal o inicio de dinámica uterina no deben administrarse la siguiente dosis y que deben acudir de forma inmediata a urgencias.

Tras el parto, es necesario mantener la profilaxis con AAS + HBPM/HNF durante 4 a 6 semanas en las mujeres con manifestaciones obstétricas. Tanto la heparina como la warfarina son seguras para la lactancia materna.

SITUACIONES ESPECIALES:

Existe un grupo no desdeñable de pacientes que no alcanzan a cumplir los criterios estrictos del SAF, en las que se plantea cuál podría ser la magnitud del riesgo obstétrico de los AAF de forma aislada¹⁴. En mujeres asintomáticas (no cumplen criterios clínicos), el EURO-SAF considera que las mujeres con morbilidad obstétrica que no cumplen los criterios para SAF tienen resultados de embarazo similares a aquellas con SAF establecido y se benefician del tratamiento con AAS y HBPM. Parece razonable, como mínimo, el empleo de AAS en aquellas mujeres portadoras de AAF, debido al mayor riesgo de preeclampsia. Además, se debe considerar el perfil de AAF, y utilizar HBPM y AAS en aquellos casos con mayor riesgo de trombosis y complicaciones obstétricas. En las pacientes con AAF a títulos bajos (no cumplen criterios de laboratorio) existe suficiente evidencia científica que atribuye relevancia a la positividad de AAF a títulos bajos en el SAF obstétrico, pero no en el SAF trombótico. Estas pacientes tienen malos resultados en el embarazo, similar a las que tienen AAF a niveles criterio de SAF. El tratamiento estándar con AAS y/o HBPM mejora los resultados del embarazo en mayor medida que lo observado para mujeres con títulos altos de AAF, con una tasa de natalidad similar a la de mujeres sanas con abortos de repetición.

CONCLUSIONES

Es fundamental el trabajo en equipo y la comunicación entre los diferentes profesionales que manejan las enfermedades autoinmunes en gestantes. Se precisa mayor investigación con estudios que estratifican el riesgo que presentan los distintos perfiles de AAF, así como ser flexibles con la expansión del espectro clínico del SAF, debido a la importancia de los títulos bajos de AAF, la presencia de AAF en mujeres sin morbilidad obstétrica o criterios de morbilidad obstétrica diferentes.

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