Artículo monográfico: técnicas de fisioterapia respiratoria en pediatría.

AUTORES

1. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
2. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Adrián Jaime Sánchez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
5. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.

RESUMEN

Actualmente está altamente reconocida la eficacia^2,3, de la fisioterapia respiratoria en el drenaje de secreciones en niños con patología respiratoria. En este artículo hablaremos de la innovación que han sufrido estas técnicas dejando atrás otras como el drenaje postural, que su uso está aceptado como ayuda ocasional, el clapping o las vibraciones manuales, pues no aportan beneficios y está desaconsejado su práctica. Los fisioterapeutas respiratorios tendrán un rol educacional crucial en el entorno de estos niños.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia respiratoria, pediatría, técnicas.

ABSTRACT

Currently, the efficacy^2,3 of respiratory physiotherapy in draining secretions in children with respiratory disease is highly recognized. In this article we will talk about the innovation that these techniques have undergone, leaving behind others such as postural drainage, whose use is accepted as occasional aid, clapping or manual vibrations, since they do not provide benefits and their practice is discouraged. Respiratory physiotherapists will play a crucial educational role in the setting of these children.

KEY WORDS

Respiratory physiotherapy, pediatric, techniques.

DESARROLLO DEL TEMA

Para poner en marcha la aplicación de las diferentes técnicas antes tenemos que diferenciar entre sí el patrón respiratorio es restrictivo u obstructivo.

Si hablamos de un patrón restrictivo existe una disminución de la capacidad de introducir aire dentro del pulmón, normalmente hay una reducción en la distensibilidad. Las causas pueden ser extrínsecas (alteraciones de la caja torácica, patología neuromuscular) o intrínsecas (como neumonías, atelectasias o fibrosis).

En el caso del patrón obstructivo las vías aéreas sufren una reducción de su calibre, lo cual produce una mayor resistencia. Las causas pueden ser por inflamación de la mucosa, por hipersecreción (suele ir asociada a la inflamación), por broncoespasmo de la musculatura lisa o por pérdida de la retracción elástica del parénquima pulmonar.

El objetivo de estas técnicas será drenar las secreciones¹, las cuales facilitan el desarrollo de bacterias y la infección pudiendo dañar el pulmón y favoreciendo de nuevo la inflamación. También hay que poner el foco en mejorar la función ventilatoria, disminuir la fatiga, mejorar los procesos agudos, reducir los periodos hospitalarios y posteriores complicaciones y no debemos olvidar la importancia de formar a la familia con técnicas sencillas.

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS:

El aparato respiratorio pediátrico no es comparable al del adulto, pues su complejidad es mayor debido a que, en la infancia, está en fase de desarrollo. Por ejemplo, la mayoría de los alvéolos se forman después del nacimiento hasta llegar a los ocho años, donde el número es equiparable al de los adultos, pero el tamaño irá aumentando hasta la edad adulta. La ventilación colateral no tiene lugar hasta los dos años y no es madura hasta los ocho años.

Por lo tanto, algunas de estas diferencias¹ son:

-Vías aéreas más pequeñas. Al tener un diámetro menor la resistencia que genera la vía será mayor y más fácilmente obstruibles.

-Los cartílagos del área bronquial están menos desarrollados, lo que favorece el colapso debido a la inestabilidad y la tos resulta menos eficaz.

-Inmadurez de la musculatura por lo que son menos resistentes a la fatiga y con poca espasticidad bronquial.

-Lengua de mayor tamaño.

-Fosas nasales pequeñas.

-La laringe en una posición más elevada y por tanto, más expuesta a patógenos.

-Complianza de la caja torácica aumentada, por lo que es más fácil transmitir al pulmón las presiones llevadas a cabo por el fisioterapeuta.

-Complianza a nivel pulmonar disminuida, por lo que se necesitan mayores presiones para distender el pulmón.

-Existe un refluyo gastro-esofágico fisiológico que causa inflamación y mucosidad, sobre todo cuando están tumbados.

-Tapiz bronquial con más glándulas mucosas, por lo que hay más posibilidad de hipersecreción.

-Mayor viscosidad en las secreciones.

-Respiración nasal, por lo que la vía aérea superior debe estar siempre libre pues, hasta los tres meses, no saben respirar por la boca y si se obstruye la nariz respiran con mucho esfuerzo.

-Al tener las costillas horizontalizadas no hay mucho recorrido para realizar la inspiración y necesitan realizar más respiraciones para un mismo volumen pulmonar.

-Tórax abombado.

-El diafragma se encuentra aplanado, con las fibras horizontalizadas, dando lugar a una frecuencia respiratoria muy elevada:

Recién nacido: 40 respiraciones/minuto.

4 meses: 20-40 respiraciones/minuto.

8-12 meses: 20-30 respiraciones/minuto.

1-4 años: 20-30 respiraciones/minuto.

6-9 años: 15-25 respiraciones/minuto.

>14 años: 10-20 respiraciones/minuto.

-La capacidad residual funcional en el recién nacido es mayor que en el adulto para mantener abiertas las vías aéreas.

Todas estas características se tendrán en cuenta a la hora de aplicar las diferentes técnicas^1,6.

TÉCNICAS MANUALES E INSTRUMENTALES EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

En fisioterapia existen diferentes técnicas para drenar y expulsar las secreciones^3,4,5,7. Dependiendo de dónde se acumulen éstas, bien en la vía aérea distal, media, proximal o vía aérea superior, se llevarán a cabo unas técnicas u otras.

Normalmente se comenzará por la vía aérea superior, si fuese necesario, y después se aplicarán en la vía aérea distal, a continuación en la vía media y finalmente en la proximal.

En resumen podríamos dividir las técnicas según a la región de la vía aérea a las que van destinadas, esto es:

-Vía aérea distal:

EDIC, inspirómetro incentivo, RIM, suspiros: INSPIRACIONES LENTAS.

-Vía aérea media:

ELTGOL/ELPr, DA/DAa: ESPIRACIONES LENTAS.

-Vía aérea proximal:

Tos, TEF: ESPIRACIONES RÁPIDAS.

-Vía aérea superior:

(Sonado de nariz*, lavado nasal*), DRR/Naso-aspiración: INSPIRACIONES RÁPIDAS.

1.TÉCNICAS INSPIRATORIAS RÁPIDAS:

Se realizará una inspiración a bajo volumen y alto flujo. Se utilizan para eliminar las secreciones de las vías aéreas superiores, normalmente en patologías como rinitis, sinusitis, faringitis, etc. En la auscultación aparecen crujidos transmitidos a través de la nariz.

Normalmente se realizan antes que las técnicas de drenaje de las secreciones y la aerosolterapia.

*El sonado de la nariz y el lavado nasal (buscan desplazar el moco hacia el exterior) no son técnicas inspiratorias, pero se pueden realizar con la misma finalidad que la DRR y la naso-aspiración (buscan desplazar las secreciones hacia el orificio glótico, pues es lo fisiológico).

• Sonado de nariz: el objetivo es eliminar las secreciones situadas en la cavidad nasal (parte anterior de las fosas nasales). Primero se oprime un orificio de la nariz y luego el otro.
• Lavado de nariz: aunque no está demostrada su evidencia y cada vez estudios más recientes desaconsejan esta práctica.
• DRR (Desobstrucción rinofaríngea retrógrada): es una técnica pasiva que provoca una inspiración rápida y forzada por la nariz, lo cual hace que las secreciones se desplacen hacia el orificio glótico. El objetivo es eliminar las secreciones situadas en la rinofaringe. Se coloca al niño en decúbito supino con ligera extensión cervical y el fisioterapeuta utiliza dos tomas: una sujeta las manos del bebé encima del abdomen y la otra busca cerrar la boca, bien ascendiendo la mandíbula con el pulgar o bien cerrándole los labios. Para realizar la técnica, al final de la espiración se inicia el cierre de la boca para provocar que inspire por la nariz. Entonces habrá una inspiración forzada a alto flujo que derivará en una aspiración de las secreciones hacia la glotis, con lo que toserá, hará gárgaras o deglutir. Se repetirá la maniobra las veces necesarias hasta que las secreciones hayan sido eliminadas. Es más eficaz cuando hay llanto en el bebé.
• Naso-aspiración activa: Es similar a la DRR pero activa. Se utilizan en niños de más edad, alrededor de los dos años. El paciente realiza una inspiración forzada por la nariz.

2.TÉCNICAS INSPIRATORIAS LENTAS:

Se realizará una inspiración a alto volumen y bajo flujo, pues buscan llegar en la región más distal en patologías que cursan con pérdida de volumen como neumonías, enfermedades neuromusculares⁵ o paciente post intervención quirúrgica. En la auscultación aparecerá bien ruido respiratorio bronquial y/o crujidos finos, ruido respiratorio normal atenuado y/o crujidos gruesos. El objetivo es expandir el pulmón y aumentar su distensibilidad y así la capacidad funcional residual y la difusión. También disminuir el asincronismo ventilatorio, por lo que la inspiración será lenta y profunda, si es posible con apnea después de la inspiración y la espiración lenta contrarresistencia con dispositivo PEP (dispositivos de presión espiratoria positiva) para no perder el volumen que hemos ganado con la inspiración.

Las técnicas inspiratorias lentas pueden ser manuales (EDIC) o instrumentales (inspirómetros incentivos y RIM).

• El EDIC (ejercicio a débito inspiratorio controlado) se realiza en las primeras fases. El paciente se coloca en decúbito lateral, trataremos el pulmón supralateral. Esta posición favorece una mayor cantidad de aire dentro del pulmón pues el efecto de la gravedad le permite que el peso de las vísceras no interfieran. Está contraindicado en alteraciones de la ventilación/perfusión en esta posición, inestabilidad hemodinámica, cuando está contraindicado los cambios posturales, con dolor intenso al expandir el tórax o por hiperreactividad bronquial. Se puede realizar también en decúbito supino mediante estímulo propioceptivo (mano del fisioterapeuta) en la zona que queremos expandir si no tolera el decúbito lateral. El brazo supralateral del paciente se colocará en abducción de hombro y flexión de codo o en flexión de hombro mayor a 90º. El fisioterapeuta colocará una mano a nivel de la parrilla costal y otra en la cresta ilíaca. En la fase inspiratoria, la mano craneal intentará aumentar el diámetro transversal del tórax y la mano caudal fijará la pelvis. En la fase espiratoria, la mano craneal acompaña el movimiento de cierre de las costillas sin ejercer presión, y realizando un feedback táctil de freno que asegure el trabajo en volumen de reserva inspiratoria. Se le pide al niño una inspiración lenta, profunda y máxima por la nariz, se puede combinar con un inspirómetro incentivo de volumen. A continuación una apnea de 5-6 segundos, según la tolerancia del paciente, y luego una espiración corta y lenta con labios fruncidos o dispositivos PEP. En pacientes con patología restrictiva severa o bajo grado de colaboración, se puede combinar el EDIC con un ambú, donde después de que el niño realice un esfuerzo inspiratorio le introducimos aire con el ambú y sin que se escape el aire, podemos repetir la maniobra un par de veces hasta que no entre más aire. Luego apnea y finalmente la espiración lenta, corta y contrarresistencia.
• Inspirómetros incentivos: son dispositivos con feedback visual cuyo objetivo es expandir los alvéolos, drenar las secreciones, distender la caja torácica y el pulmón y ejercitar la musculatura inspiratoria³. Se utiliza para mejorar los volúmenes y flujos pulmonares, las capacidades respiratorias y para disminuir la frecuencia respiratoria. Está indicado en fases pre y post quirúrgica de tórax y abdomen, en atelectasias y neumonías, en patologías restrictivas no neuromusculares y patologías a nivel de la pleura ya resueltas como neumotórax o el derrame pleural. Está contraindicado en pacientes con alto grado de fatigabilidad, cuando no colabora y si existe un patrón respiratorio paradójico. Existen dos tipos de dispositivos, el inspirómetro de volumen (favorece el patrón diafragmático y existe menos activación de la musculatura accesoria) y el de flujo (favorece el patrón torácico y hay mayor activación de la musculatura accesoria). A la hora de utilizarlo, el paciente realizará espiración lenta y prolongada con labios fruncidos, a continuación una inspiración con flujo bajo, alto volumen y de forma lenta. Posteriormente, se realiza una apnea de 4-5 segundos según la tolerancia del paciente, y finalmente de nuevo expulsa el aire poco a poco con labios fruncidos.
• RIM (Resisted inspiratory Manoeuvre): se trata de una maniobra respiratoria resistida donde al inspirar contra una resistencia, se ejercita la musculatura inspiratoria negativizando más la presión plural. Así actuamos sobre la distensibilidad y la elasticidad del parénquima pulmonar, el problema es que causa bastante fatiga. Está indicado en neumonías y atelectasias o cuando existe alteración diafragmática. También en pacientes que han sufrido una disminución del volumen pulmonar y de la capacidad funcional respiratoria, en presencia de secreciones o dificultad para expectorar y en fases avanzadas de post cirugías torácica o abdominal. Está contraindicada cuando hay alteración de la ventilación/perfusión en decúbito lateral, inestabilidad hemodinámica, dolor intenso, hiperreactividad bronquial, neumotórax, perforación del tímpano y alta fatigabilidad o patología neuromuscular. El paciente se coloca en sedestación o decúbito supralateral, se coloca una pinza en la nariz. Se trabaja sin llegar a la fatiga con unos parámetros de 20 cmH20 para hidratar antes de realizar las técnicas de drenaje y 20-40 cmH20 para expandir. En primer lugar se expulsa el aire con labios fruncidos. A continuación se realiza la inspiración a través del dispositivo hasta la capacidad pulmonar total. Posteriormente se le pide una apnea de 4-5 segundos y se vuelve a vaciar los pulmones con labios fruncidos, es decir, la ejecución será como en las técnicas anteriormente descritas. Ejemplos de dispositivos son el Powerbreathe y el Threshold.
• Suspiros: Aparecen de manera indirecta tras realizar las técnicas de espiración lenta prolongada (ELPr). Estos ayudan a mejorar la ventilación pues llevan más cantidad de aire a las zonas mal ventiladas.

3.TÉCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS:

Se trata de técnicas donde se realiza una espiración a alto volumen y bajo flujo para evitar que la vía se colapse. Se utiliza para movilizar las secreciones de la zona de la vía aérea media hasta la vía aérea proximal. En el adulto o niño colaborador se utilizan el ELTGOL (Espiración lenta total con glotis abierta) y el DA (drenaje autógeno). Y en niños no colaboradores el ELPr (Espiración lenta prolongada) y el DAa (Drenaje autógeno asistido).

Está indicado en patologías que cursan con hipersecreción como bronquiolitis, fibrosis quística o bronquiectasias. A la auscultación aparecen ruidos gruesos asociados a la secreción.

• ELTGOL: Esta técnica actúa provocando una desinsuflación del pulmón infralateral con disminución del calibre de la vía aérea y debido a la velocidad del aire espirado, éste interacciona con el moco. El objetivo es trabajar en el volumen residual espiratorio. Está contraindicado cuando existe alteración de la ventilación/perfusión en decúbito lateral, hemoptisis activa, paciente no colaborador e inestabilidad hemodinámica. El paciente se coloca en decúbito infralateral con el miembro superior en ligera flexión de hombro no superior a 90º, pues perderíamos la desinflación. El fisioterapeuta coloca la mano craneal en la parrilla costal supralateral y la mano caudal entre la última costilla y la cresta ilíaca infralateral y el antebrazo a nivel infraumbilical abarcando la región abdominal. Se le pide al paciente una inspiración y a continuación una espiración lenta con glotis abierta (colocar tubo de espirometría en la boca) que acompañamos con la mano craneal que desciende en sentido caudal en diagonal y en dirección a la cadera infralateral, y la mano y antebrazo caudal hacen una supinación y compresión abdominal para movilizar las vísceras en sentido craneal. En el caso de paciente no colaboradores o que no toleran la posición en decúbito lateral se puede realizar en decúbito supino con rodillas y caderas flexionadas donde el fisioterapeuta se coloca al lado del paciente con una toma bilateral a nivel infraumbilical y acompaña la espiración con un empuje ascendiendo las vísceras.
• ELPr: Es una adaptación del ELTGOL en el paciente pediátrico principalmente menores de 24 meses o que no colabora. Es una técnica pasiva que alarga el tiempo espiratorio (mayor tiempo de arrastre de secreciones) donde tendremos que respetar el periodo postprandial de 2 horas. Debemos tener precaución cuando exista reflujo gastro-esofágico y en caso de broncoespasmo. En cuanto a las contraindicaciones encontramos la atresia de esófago operada, malformaciones cardiacas, afecciones neurológicas centrales y tumores abdominales. El paciente se coloca en decúbito supino con una inclinación de 30º para evitar el reflujo. El fisioterapeuta coloca la mano craneal abarcando el tórax y la mano caudal abarcando la zona infraumbilical (borde cubital de la mano). Siempre al final de la espiración espontánea del bebe, y nunca al principio, el fisioterapeuta ejercerá una presión lenta, suave y prolongada en sentido craneal. Cuando empiece la inspiración, la mano caudal mantiene la presión y la toma craneal controlará que no se llegue a un gran volumen inspiratorio limitando la inspiración. Se repite la maniobra 2-3 ciclos respiratorios y posteriormente se debe respetar un periodo de descanso, pues se pueden fatigar. Si es preciso se volverá a iniciar la maniobra.
• DA: Es la técnica más utilizada a nivel europeo y fue creada por Jean Chevailler. También actúa por desinflación de los pulmones con la reducción del calibre de las vías y aumento de la interacción del aire y de las secreciones. Se trabaja en volumen residual espiratorio. Está indicado en pacientes con hipersecreción y con enfermedades respiratorias crónicas como fibrosis químicas y bronquiectasias. En cuanto a las contraindicaciones señalar las hemoptisis, pacientes no colaboradores y la inestabilidad hemodinámica. El paciente se puede colocar en sedestación, decúbito supino o lateral. El fisioterapeuta actúa como guía enseñándole a trabajar en volumen de reserva espiratoria. Se pueden hacer tomas con ambas manos en el tórax del paciente pasando los brazos por debajo de las axilas. El DA se va a dividir en 3 fases (despegue-recolección-evacuación): En la fase de despegue se desplaza el volumen corriente a volumen residual espiratorio. Aquí el paciente realizará una primera inspiración lentamente por la nariz, a continuación una apnea sin cerrar la glotis de 2-4 segundos tras lo cual se realizará la espiración de forma lenta y prolongada hasta el final del volumen residual espiratorio con glotis abierta (utilizar tubo) o hasta que se noten las secreciones. Las siguientes inspiraciones serán lentas y cortas (a bajo volumen) por la nariz y con apnea postinspiratoria. En la espiración es característico un ruido de “coca-cola” suave, pues las secreciones se encuentran en la vía aérea distal. A medida que ruido (secreciones) se desplaza del final de la espiración al principio, se desplazará el volumen corriente alejándose del final del volumen residual espiratorio. Esta será la fase de recolección donde la inspiración será igual que en la anterior y la espiración no será tan larga, pues no llegará hasta el final del volumen residual espiratorio. La siguiente inspiración será lenta y a medio-alto volumen. A este nivel las secreciones se mueven hacia la vía aérea media y el ruido característico de “coca-cola” es más sonoro. De manera progresiva vamos retirando el freno propioceptivo en las inspiraciones y guiando para que las espiraciones generen un mayor flujo que desplace las secreciones. En la última fase, la fase de evacuación, las secreciones que se han ido acumulando en la vía aérea próxima se eliminarán mediante la tos/TEF (técnica espiratoria forzada) previa inspiración a alto volumen. Es importante retrasar la maniobra de la tos para asegurarnos de que la acumulación de secreciones es elevada.
• DDa: Está indicada en bebés no colaboradores con hipersecreción. El paciente se puede colocar en sedestación o en decúbito supino con elevación del cabecero. El fisioterapeuta se sitúa detrás del paciente o lateral, si se encuentra en decúbito supino. Las tomas abordarán tórax y abdomen. En la inspiración la toma craneal garantizará el freno propioceptivo para trabajar en el nivel en el que se encuentren las secreciones, dependiendo de la fase en la que nos encontremos. Y en la espiración las tomas comprime lentamente para desinsuflar los pulmones.

4.TÉCNICAS ESPIRATORIAS RÁPIDAS:

Se utilizan cuando las secreciones están a nivel del nivel de la vía aérea proximal. Hay dos tipos de técnicas: la tos (dirigida, provocada o asistida) y la TEF (activa o pasiva). En cuanto a las contraindicaciones tenemos la inestabilidad de las vías aéreas y retracción elástica reducida, obstrucción grave debido a una alteración mecánica, dolor torácico, cirugía abdominal o torácica reciente, fracturas costales, hipertensión craneal, fatiga muscular, debilidad de la musculatura respiratoria, broncoespasmo, hemoptisis, etc.

• Tos: la dividiremos en 3 fases. En la primera fase se realizará una inspiración. En la fase compresiva la glotis se cerrará y la musculatura abdominal se contraerá provocando un aumento de la presión intratorácica. Finalmente en la fase espiratoria, la apertura brusca de la glotis y la contracción abdominal expulsará el aire hacia el exterior. La tos dirigida se utiliza en pacientes colaboradores en posición sedente donde el fisioterapeuta guía la tos para realizarla en el momento más eficaz. Se realiza a alto volumen inspiratorio seguida de una contracción abdominal importante. No se realizará más de 2-3 veces y establecer descansos entre estas. La tos provocada está indicada en bebés que no tosen por sí mismos y que no tengan alteraciones a nivel de tráquea o laringe. El paciente se coloca en decúbito supino y al final de la inspiración estimular los centros tusígenos de la tráquea realizando un empuje posterior de ésta con los pulgares en el hueco supraesternal. La mano caudal se coloca a nivel abdominal para evitar que el bebe saque la tripa, hace de contención. La tos asistida se realiza con el ambú con el paciente preferiblemente sentado. En la fase inspiratoria, la mano craneal ajusta la mascarilla y la caudal insufla aire hasta llegar a la capacidad pulmonar total y el paciente deberá retener el aire. En la fase espiratoria el fisioterapeuta colocará ambas tomas a nivel abdominal para comprimir en sentido craneal. Le pediremos al paciente que intente toser. También existen asistentes de tos mecánicos cuyo objetivo es simular el mecanismo de la tos fisiológica. El objetivo es drenar las secreciones de manera mecánica y no invasiva. El aparato genera una presión positiva (insuflación) que aumenta el volumen pulmonar y evita el colapso de la vía aérea durante la tos. Posteriormente genera una presión negativa que crea altos flujos espiratorios que simulan la tos. Se aplica mediante una mascarilla nasobucal, boquilla o adaptador para cánulas de traqueostomía. Se puede usar de manera automática o manual.
• TEF: Se puede realizar de manera activa o pasiva. Si lo hacemos de manera activa le pediremos al paciente que se siente, que realice una inspiración máxima seguida de una espiración forzada con la glotis abierta (tubo de espirometría, empañar un espejo) solicitando contracción de la musculatura espiratoria. No se realizarán antes de los dos años y no más de 3 veces. Si se realiza de manera pasiva, el paciente se colocará en sedestación o en decúbito supino con inclinación del cabecero. La inspiración se hará activa o asistida con el ambú y en la espiración el fisioterapeuta realizará un empuje craneal sobre el abdomen con la toma caudal y un empuje caudal sobre el tórax con la toma craneal. Debe realizarse con glotis abierta. No se aplicará en bebés con broncoespasmo, fracturas costales, vómitos o aumento del reflujo.

CONCLUSIONES

Como hemos visto anteriormente la variedad de las técnicas y su conocimiento es crucial a la hora de desarrollar pautas en base a la patología del paciente. La puesta en marcha de éstas, ya sean manuales o instrumentales complementa el tratamiento y ayuda a conseguir mejores resultados. El conocimiento del desarrollo del sistema respiratorio pediátrico, su patología y las posibles complicaciones son imprescindibles para tener una visión adecuada y actuar en consecuencia y acorde con las técnicas disponibles actualmente. Por último resaltar la importancia de la fisioterapia respiratoria pediátrica² en la mejora de la calidad de vida de estos niños y su familia así como el aumento en la esperanza de vida de muchos de ellos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Macias L, Fagoaga J. Fisioterapia en Pediatria. Editorial panamericana. 2º edición. 2018.
2. Panitch HB. Respiratory implications of paediatric neuromuscular disease. Respir Care. 2017; 62(6): 826-848.
3. KeLes MN, Elbasan B, Apaydin U, Aribas Z, Bakirtas A, Kokturk N. Effects of inspiratory muscle trainning in children with cerebral palsy: a randomised controlled trial. Braz J Phy Ther. 2018; 22(6): 493-501.
4. Roqué i Filgus M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrota C, Vilaró J. Chest physiotherapist for acute bronchiolitis in pediatric patient between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2(2): CD004873.
5. Camela F, Gallucci M, Ricci G. Cough and airway clearance in Duchenne muscular dystrophy. Pediatric Respir Rev. 2019; 31: 35-39.
6. Marpole R, Backmore AM, Gibson N, Cooper MS, Langdon K, Wilson AC. Evaluation and management of respiratory illness in children with cerebral palsy. Front Pediatric. 2020; 8: 333.
7. Chatwin M, Toussaint M, Goncalves MR, Sheers N, Mellies U, Gonzales-Bermejo J et al. Airway clearance techniques in neromuscular disorders: A state of the art review. Respir Med. 2018; 136: 98-110.