AUTORES
- Laura Cetina Pérez. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- María del Carmen Echeverría Sánchez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Rocío Maldonado Lario. Enfermera Hospital Ernest Lluch. Calatayud.
- Manuel Manzano Viñuales. Enfermero Hospital Hernán Cortés Miraflores. Zaragoza.
- Ana Lear Claveras. Enfermera Centro de Salud de Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
- Alberto Maldonado Lario. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
La preeclampsia es una enfermedad que aparece a partir de la semana 20 de gestación. Es un trastorno hipertensivo que se acompaña de proteinuria. Aunque a veces es asintomático, normalmente se acompaña de diferentes síntomas, como edema generalizado, coagulopatías, insuficiencia renal…Importante el diagnóstico precoz, mediante la anamnesis y por la presencia de hipertensión y proteinuria antes de la semana 20 de gestación. El tratamiento depende de diferentes factores, pero el definitivo es la inducción del parto.
PALABRAS CLAVE
Preeclampsia, eclampsia, tratamiento, madre, feto.
ABSTRACT
Pre-eclampsia is a disease that appears from the 20th week of gestation. It is a hypertensive disorder that is accompanied by proteinuria. Although it is sometimes asymptomatic, it is usually accompanied by different symptoms, such as generalised oedema, coagulopathies, renal failure, etc. Early diagnosis is important, through anamnesis and the presence of hypertension and proteinuria before the 20th week of gestation. Treatment depends on different factors, but the definitive treatment is induction of labour.
KEY WORDS
Pre-eclampsia, eclampsia, treatment, mother, fetus.
DESARROLLO DEL TEMA
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica y multifactorial que se da a partir de la semana 20 de gestación y puede desarrollarse, también, en el parto y puerperio. Es un trastorno hipertensivo (mayor o igual a 140/90) que se acompaña de proteinuria (mayor a 300 mg/L/24h). Su aparición es lenta temporalmente, progresando repentinamente a eclampsia1-7.
Su incidencia es del 2-10% según algunos autores1-4,6. Los factores de riesgo principales son: nuliparidad, edad de la madre avanzada (>35 años) o muy joven (<17 años), abortos de repetición, antecedentes familiares de preeclampsia, preeclampsia o malos resultados en embarazos previos, embarazo multifetal, intervalo prolongado entre embarazos, hipertensión crónica preexistente, trastornos vasculares, diabetes preexistentes o gestacional, obesidad, trastornos trombóticos, enfermedad renal, algunas enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso), síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos1,3,4.
La fisiopatología no se sabe exactamente cuál es, pero se cree que podría deberse a arteriolas uteroplacentarias mal desarrolladas, a anomalías genéticas, inmunitarias, isquemia o parto placentario1,4.
Es una enfermedad que puede ser asintomática, pero a menudo se acompaña de edema generalizado (más común en zonas en declive), edema agudo de pulmón, irritabilidad neuromuscular, coagulopatías (petequias como posible signo), disfunción hepática, insuficiencia renal, alteración del sistema nervioso central, dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho, cefaleas intensas, alteración en la visión, confusión, náuseas, vómitos, disnea, accidente cerebrovascular y oliguria1,3.
Las complicaciones maternas que pueden producirse son síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticas y hemólisis), desprendimiento de placenta, convulsiones, hemorragia cerebral, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal aguda, coagulación intravascular diseminada, muerte materna, etc. A nivel fetal se pueden producir alteraciones en el desarrollo y crecimiento del recién nacido, compromiso del bienestar fetal, muerte fetal1, 3-5.
Es importante un diagnóstico precoz por las graves complicaciones que se pueden producir. Lo primero a realizar será una exhaustiva anamnesis para detectar factores de riesgo y poder prevenirla en caso de no haberse desarrollado. Para su diagnóstico se debe presentar una hipertensión arterial mayor de 140/90 (sin signos de gravedad) o mayor de 160/110 (con signos de gravedad), proteinuria (>300mg/24h) pasadas 20 semanas de gestación en gestante que se encontraba sana anteriormente. Si antes de la gestación padecía nefropatía o hipertensión, pasa a denominarse preeclampsia sobreañadida. En el paso de no presentar proteinuria, también se puede diagnosticar por la presencia de trombocitopenia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, edema pulmonar o síntomas cerebrales o visuales1,3-5,7.
TRATAMIENTO:
A nivel general:
El definitivo sería la extracción del feto por parto o cesárea, pero debe evaluarse el riesgo para el feto que ocasiona una extracción temprana. Para ello, se debe tener en cuenta la edad gestacional, el nivel de gravedad de la preeclampsia y la respuesta a otros tratamientos. La extracción estaría indicada en caso de embarazo mayor o igual a 37 semanas, eclampsia, que tenga características graves en edad gestacional mayor o igual a 34 semanas y que en la monitorización fetal o en las pruebas aparezcan resultados desfavorables o preocupantes1.
Normalmente, si aumenta la salud materna aumentan la salud fetal, por eso algunos tratamientos van encaminados a ello. Si el parto puede retrasarse en embarazos de menos de 34 semanas de gestación de forma segura, se pueden administrar corticoides (durante 48h) para acelerar la maduración pulmonar del feto (reduce la morbimortalidad fetal)1,3,5.
La mayoría de las pacientes requieren hospitalización y si tienen características graves deben internarse en servicios especiales o en UCI1, 8.
No se recomienda el reposo estricto porque aumenta la frecuencia de padecer tromboembolismo venoso3.
Sin signos de gravedad:
Antes de la semana 37 de gestación el tratamiento podrá ser ambulatorio, en el que se realizará: control de la tensión arterial, monitorización frecuentes materno y fetal, ecografía y realización de estudios de laboratorio (recuento de plaquetas, creatinina sérica y enzimas hepáticas), monitorización fetal y visitas médicas. Pero la mayoría requiere hospitalización, por lo menos al principio. El parto puede inducir a las 37 semanas de gestación mientras no haya signos de gravedad. Controlar que no aparezcan signos de gravedad1,3,4,7,8.
Seguimiento antes del parto:
A nivel ambulatorio el seguimiento se realizará, al menos, 1 vez a la semana. Se controlará si hay signos de convulsiones, características de gravedad, sangrado vaginal, la tensión arterial, los reflejos y estado del corazón del feto, signos de insuficiencia fetal y se realizarán pruebas de laboratorio (recuento de plaquetas, creatinina sérica y enzimas hepáticas)1,3,8.
Si la paciente se encuentra hospitalizada el seguimiento lo realizará un obstetra o un médico especializado en materno-fetal, el control será igual que a nivel ambulatorio y el seguimiento será más frecuente si existen signos de gravedad o está embarazada de menos de 34 semanas de gestación1.
Tratamiento farmacológico:
Si evoluciona a eclampsia, se debe dar lo antes posible sulfato de magnesio para prevenir que vuelvan a aparecer las convulsiones, es el medicamento de elección y único probado con capacidad para ello. Si no ha evolucionado a eclampsia, pero existen signos de gravedad, se puede administrar también para prevenir que aparezcan convulsiones. Se debe administrar tras el parto, pero no se sabe bien si es siempre necesario administrarlo cuando no hay características de gravedad. Se administran 4g intravenosos (IV) en 20 minutos, seguido de 1-3g/hora en infusión continua (con estricta monitorización), según los reflejos de la paciente (puede administrarse dosis suplementaria si es necesario). Si tiene los niveles de magnesio elevados, disfunción cardiaca o hipoventilación tras su administración, se podrá administrar gluconato cálcico 81g IV). El sulfato de magnesio puede producir en los recién nacidos letargo, hipotonía y depresión respiratoria (las complicaciones graves son raras). Si a pesar de administrarse magnesio aparecen convulsiones, se administrará diazepam o Lorazepam IV1,3,5,8.
Para aumentar la producción de orina, si se encuentran en dieta absoluta, se administrará Ringer Lactato o Suero Fisiológico en perfusión continua. Si persiste la oliguria se administrará una carga de líquidos con la paciente monitorizada. No se suele tratar con diuréticos, excepto si aparece edema agudo de pulmón u oliguria. Puede requerir ser monitorizada con un catéter en arteria pulmonar y ser vista por médico intensivista en UCI (esto es raro que ocurra). Si existe anuria puede ser tratada con diálisis o vasodilatadores renales1,4,5.
Si tiene elevado riesgo de preeclampsia se recomienda administrar dosis bajas de ácido acetilsalicílico. Se inicia el tratamiento a las 12-28 semanas de gestación hasta el parto. Reduce el riesgo también en embarazos posteriores1.
Los medicamentos hipotensores solo se administrarán si las cifras de tensión arterial superan los niveles seguros y/o aparezcan signos de riesgo que supongan el cese del embarazo. Se podrán administrar hidralazina o labetalol para disminuir la tensión arterial. No administrar IECAs ni ARA-II4,8.
Parto:
El parto es el tratamiento definitivo, por lo que, si el feto es maduro y existen las condiciones idóneas en la madre, se deberá llevar acabo5,8.
Si el cuello es favorable, se puede realizar un parto normal, administrando oxitocina para acelerar el proceso y se romperán las membranas si el parto es activo. Si no es favorable en cuello y no se cree que se pueda llevar a cabo un parto normal, se considerará la cesárea1.
Para saber cuál es el mejor momento para el parto se deben tener en cuenta más factores, como factores individuales, las condiciones neonatales y el nivel de insuficiencia maternal y fetal. Por lo que, sí es una preeclampsia leve es mejor posponer el parto hasta la semana 36-37 y si es grave (hipertensión severa que no se puede controlar, disfunción del órgano blanco de la madre o afectación del bienestar fetal) debe interrumpirse3,5,7,8.
La presencia de preeclampsia, eclampsia o síndrome HELLP, no se requiere por sí mismo cesárea, ya que si hay bienestar fetal y buena condiciones obstétricas se podría llevar a cabo un parto vaginal3. La preeclampsia y eclampsia se resuelven rápidamente a las 6-12 del parto, si no se han resuelto antes de éste1.
Seguimiento tras el parto:
Se realiza cada 1-2 semanas hasta al menos 12 semanas tras el parto con control de la tensión arterial. Si tras 6 semanas del parto sigue teniendo la tensión arterial elevada, será porque tiene hipertensión arterial crónica y deberá derivarse a su médico de familia para pautar el tratamiento que precise, teniendo siempre presente que algunos fármacos son excretados por la leche materna (ejemplo: atenolol y metoprolol)1, 8.
Se le recomendará que si tiene signos de preeclampsia (dolor de cabeza y/o abdomen intenso, alteraciones en la visión, náuseas y vómitos) acuda al médico7.
CONCLUSIONES
Debido a la gravedad de las complicaciones que se pueden producir tanto en la madre como en el feto es importante un rápido diagnóstico y comenzar con el tratamiento y seguimiento lo antes posible. También es importante acompañar a la paciente durante todo el proceso, dándole apoyo psicológico.
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