Artículo monográfico. Úlceras por presión

 

AUTORES

1. Alba López Mendieta. Graduada en enfermería, Zaragoza, Aragón. España.
2. Noelia Hernández Lafuente. Graduada en enfermería. Zaragoza, Aragón. España.
3. Cristina Gracia Piqueras. Graduada en enfermería. Zaragoza, Aragón. España.
4. Lydia Gómez Morante. Graduada en enfermería. Zaragoza, Aragón. España.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones causadas por la presión prolongada que interrumpe el flujo sanguíneo, lo que conduce a necrosis tisular. Se clasifican en cuatro estadios, desde enrojecimiento sin rotura de piel (estadío I) hasta la afectación de músculos y huesos (estadío IV). Los principales factores de riesgo incluyen la presión prolongada, la inmovilidad y la desnutrición.

Las UPP suelen formarse en áreas con prominencias óseas, como el sacro y los talones. La prevención se basa en la evaluación de riesgos mediante escalas como Norton o Braden, la movilización frecuente y el cuidado adecuado de la piel. El tratamiento depende del estadio, utilizando curas húmedas, apósitos y desbridamientos según la gravedad.

Las complicaciones más comunes incluyen infecciones, como celulitis y osteomielitis, y el riesgo de sepsis. La educación de los cuidadores y el uso de superficies de apoyo son esenciales para prevenir y tratar estas lesiones.

PALABRAS CLAVE

Úlceras, UPP, heridas, prevención, presión.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PUs) are injuries caused by prolonged pressure that disrupts blood flow, leading to tissue necrosis. They are classified into four stages, ranging from redness without skin breakage (Stage I) to involvement of muscles and bones (Stage IV). Key risk factors include prolonged pressure, immobility, and malnutrition.

PUs typically develop over bony prominences, such as the sacrum and heels. Prevention focuses on risk assessment using scales like Norton or Braden, frequent repositioning, and proper skin care. Treatment varies by stage, utilizing moist wound healing, dressings, and debridement as appropriate.

Common complications include infections like cellulitis and osteomyelitis, as well as the risk of sepsis. Caregiver education and the use of support surfaces are essential for both preventing and managing these wounds.

KEY WORDS

Ulcers, PUs, injuries, prevention, pressure.

DESARROLLO DEL TEMA

La úlcera por presión (UPP), es aquella lesión provocada por la restricción de flujo sanguíneo, como resultado de una presión prolongada (aplastamiento tisular) entre una prominencia ósea y un plano duro, que si no se corrige evoluciona a necrosis del tejido afectado. Generalmente aparecen en zonas con prominencias óseas, pliegues cutáneos de personas obesas, zonas de apoyo de sonda o tubos y zonas de compresión de férulas de yeso y/o tracciones^1,2.

Las UPP se clasifican en cuatro estadios^1,2.

Estadío I: Hay enrojecimiento de la piel que no se corrige con masaje ni eliminando la presión. La piel está intacta.

Estadío II presenta lesión dérmica superficial que se manifiesta por grietas y/o vesículas cutáneas. Se limita a epidermis o dermis superficial.

Estadío III con herida bien diferenciada que afecta a toda la dermis y al tejido celular subcutáneo.

Estadío IV con lesión ulcerativa que afecta a estructuras profundas y que en función de su localización presentará destrucción de aponeurosis, tejido conectivo, músculo y huesos^1,2.

 

Etiopatogenia.

En el contexto de las úlceras por presión, se identifican dos planos duros: uno corresponde al esqueleto y las prominencias óseas, que pueden ser fisiológicas o deformadas por el paciente, y el otro se refiere a superficies externas, como camas, sillas, calzado u otros objetos. Esta relación provoca que la isquemia local aumente la permeabilidad capilar, lo que a su vez genera vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular. Este proceso inflamatorio resulta en una hiperemia reactiva, que se manifiesta como un enrojecimiento de la piel. Este fenómeno es reversible si se retira la presión, normalmente revolviéndose en 30 minutos, momento en el cual se restablece la perfusión del tejido. Si la presión persiste, se desarrollan isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que pueden conducir a necrosis y ulceración^3,4.

En cuanto a la presión, su intensidad debe ser mayor a la presión capilar del tejido, que se estima en 32 mmHg; esto puede causar isquemia, muerte celular y eventual ulceración. La duración de la presión es crucial: cuanto más prolongada sea, menor será la presión requerida para provocar una úlcera. Además, los efectos de esta presión pueden llevar a hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculación. En términos de vulnerabilidad, el tejido muscular es el más afectado, mientras que la epidermis es la más resistente a la hipoxia prolongada, siendo la última en presentar signos de isquemia^3,4.

La tolerancia tisular está influenciada por diversos factores que contribuyen a disminuirla, lo que facilita la formación de úlceras. Entre los factores extrínsecos se incluyen la maceración, incontinencia, sudoración y el roce con otras superficies, que pueden dañar la epidermis y causar abrasiones. Por otro lado, los factores intrínsecos abarcan la edad, la nutrición (incluyendo la desnutrición y la baja ingesta oral), la inmovilidad, la hipoxia tisular, la falta de higiene, así como condiciones como anemia, hipoproteinemia, hipovitaminosis, drogadicción y trastornos psiquiátricos^3,4.

 

Localizaciones.

Normalmente, se producen en los puntos de apoyo del cuerpo coincidentes con las prominencias óseas en función de la postura adquirida.

En posición decúbito supino surgen en el occipucio, omóplatos, codos, sacro, talón. Decúbito prono aparecen en la mejilla, oreja, hombro, senos (mujer), genitales (hombres), rodillas, dedos del pie. Si se colocan decúbito lateral en la oreja, acromion, hombro, costillas, cadera, rodillas, maléolo. Y por último, en posición de sedestación en el sacro⁵.

Las localizaciones más habituales son el sacro (30-35%), los talones (20-30%), trocánteres (10-20%)⁶.

 

Factores de riesgo:

La edad es un factor de riesgo fisiopatológico significativo en el desarrollo de úlceras por presión (UPP), observándose un mayor índice de incidencia en pacientes de edad avanzada. Asimismo, la deshidratación se ha identificado como un riesgo adicional, mientras que un estado nutricional deficiente está asociado con un deterioro en el proceso de cicatrización^7,8,9,10.

Además, se ha encontrado que el riesgo es más elevado en pacientes con diabetes mellitus o con afecciones cardiovasculares. En cuanto al uso de medicamentos, aquellos que consumen antihipertensivos de forma habitual presentan un aumento en la probabilidad de desarrollar UPP, dado que estos fármacos pueden disminuir el flujo sanguíneo y la perfusión tisular. La situación es similar para los sedantes y analgésicos, que pueden afectar la movilidad, otro factor relevante en la aparición de úlceras^7,8,9,10.

Los factores situacionales también juegan un papel crucial. La falta de higiene compromete la integridad cutánea, elevando el riesgo de lesiones, mientras que un ambiente excesivamente húmedo puede intensificar los efectos adversos de la fricción y el cizallamiento, provocando maceración. Sin embargo, se ha evidenciado que un entorno húmedo dentro de la úlcera puede favorecer procesos como la angiogénesis, la migración celular, la granulación y la epitelización. Es fundamental que la ropa de cama esté limpia y libre de objetos o residuos^7,8.

En relación a los factores de riesgo del entorno, es esencial la educación de los cuidadores y pacientes para garantizar la correcta implementación del tratamiento prescrito. También se debe considerar la falta de criterios claros en la planificación de los cuidados por parte del equipo asistencial, así como la adecuada utilización de los materiales de prevención, tanto básicos como complementarios, y el contexto socioeconómico en el que se encuentran^9,10.

La evaluación del riesgo que tiene un paciente de desarrollar UPP es fundamental para su prevención. Esta tarea es competencia del personal de enfermería y debe llevarse a cabo de forma periódica, especialmente en pacientes críticos donde las condiciones clínicas pueden variar. La valoración debe ser cuidadosa, integral y personalizada, proporcionando información esencial para el plan de cuidados y asegurando una comunicación efectiva entre los diferentes profesionales de la salud^9,10.

El objetivo principal es identificar a aquellos pacientes que requieren medidas preventivas, así como detectar de manera precoz los factores específicos que los colocan en situación de riesgo. La implementación de criterios objetivos para aplicar medidas preventivas en función del nivel de riesgo y la clasificación de los pacientes según su grado de riesgo son esenciales, tanto para estudios epidemiológicos como para evaluar la efectividad de las intervenciones^9,10.

Las escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) utilizan un sistema de puntuación basado en una serie de parámetros considerados factores de riesgo. Estas escalas evalúan aspectos como la condición general del paciente, la evaluación de la piel, la movilidad, la humedad, la incontinencia, la nutrición y el dolor, entre otros. Algunas escalas son de uso general y están diseñadas para contextos específicos^7,8.

Las ventajas de estas escalas incluyen la asignación eficiente de recursos preventivos limitados, el apoyo en la toma de decisiones clínicas, la posibilidad de ajustar casos en función del riesgo, el desarrollo de protocolos de evaluación del riesgo y su utilidad como evidencia en situaciones legales.

Para evaluar y validar una EVRUPP se requieren criterios mínimos que incluyan alta sensibilidad, alta especificidad, buen valor predictivo, facilidad de uso y criterios claros que minimicen la variabilidad interobservadora. Además, debe ser aplicable en diversos contextos asistenciales⁷.

Escala de Waterlow: Esta escala evalúa siete subescalas que incluyen el índice de masa corporal (IMC), continencia, condición de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito y medicación. También considera cuatro factores de riesgo: malnutrición del tejido, déficit neurológico, tiempo de cirugía y trauma en la región lumbar. Un puntaje más alto indica un mayor riesgo de desarrollar UPP, y los pacientes son clasificados en grupos de riesgo según su puntuación⁷.

Escala de Norton: De la Escala de Norton han surgido múltiples adaptaciones a nivel mundial (como las escalas de Gosnell, Ek, Nova, EMINA, entre otras). Esta escala considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico, donde una puntuación más baja implica un mayor riesgo⁷.

Escala de Braden: Esta escala comprende seis parámetros: percepción sensorial, humedad, actividad física, movilidad y nutrición, que reciben puntuaciones que oscilan entre 1 y 4, además de fricción y riesgo de lesiones cutáneas, con puntuaciones de 1 a 3. Los primeros tres subíndices evalúan factores relacionados con la exposición a presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres se relacionan con la tolerancia de los tejidos. La suma de las puntuaciones de cada subíndice permite la estratificación en intervalos, donde menores valores indican condiciones más desfavorables⁷.

Escala de Cubbin-Jackson: Esta escala incluye diez parámetros que se puntúan de uno a cuatro (edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámico, respiración, nutrición, incontinencia e higiene)⁷.

Escala EMINA: Esta evaluación considera cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, cada uno puntuado de 0 a 3. Su buena definición operativa de términos reduce la variabilidad entre observadores⁷.

 

Prevención:
Una vez que conocemos el riesgo del paciente a padecer úlceras por presión, podemos comenzar con las medidas de prevención.

El principal método de prevención es la valoración diaria del estado de la piel para poder apreciar cambios de manera rápida (enrojecimiento, eritema, edema, cambio de color…), sobre todo en zonas como prominencias óseas, zonas expuestas a humedad, zonas secas o zonas en contacto con sondas u otros materiales terapéuticos. También es muy importante mantener una buena higiene y una buena hidratación de la piel y evitar el uso de jabones irritantes¹¹.

Por otro lado, son muy importantes las movilizaciones.

frecuentes y los cambios posturales así como hacer que el paciente lleve una rutina en la cual se favorezca la movilidad y actividad siempre y cuando sea posible. En caso de que no lo sea, se realizarán movilizaciones cada 2-3 horas, de manera que se evite el contacto con prominencias óseas durante mucho tiempo. Durante estas movilizaciones es importante tener en cuenta que se debe evitar el arrastre o cizallamiento. Por otro lado hay que tener en cuenta la importancia de mantener la alineación corporal^11,12.

Otro punto a considerar es la nutrición, ya que aquellos pacientes con riesgo de padecer UPP deberán mantener una dieta hiperproteica e hipercalórica, ya que esto favorece la reparación tisular. En aquellos casos en los que ya tengan úlceras se darán alimentos que favorezcan la cicatrización (minerales, grasas, albúmina…). La mayoría de estos pacientes reúnen una serie de condiciones, que dificultan una correcta nutrición, por ello, si la dieta habitual del paciente no cubre sus necesidades, se puede recurrir a suplementos nutricionales formulados para pacientes con heridas crónicas¹³.

Existen también superficies especiales de apoyo (SEPM), las cuales están diseñadas para un mejor manejo de la presión en pacientes que poseen o tienen riesgo de padecer úlceras por presión. Éstas abarcan toda la superficie del paciente que se encuentra en contacto con una superficie de apoyo. Por ejemplo, aquí tenemos los colchones de aire alternante, que consta de unas bandas neumáticas que se hinchan alternativamente para desplazar la presión y estimular la circulación periférica^12,13.

A su vez, disponemos de medidas complementarias como los soportes textiles para el antecúbito, cojines, taloneras, vendajes (cambiar cada 48-72h o cada vez que estén sucios, valorar la aparición de edemas)¹².

También es muy importante educar tanto a pacientes como a cuidadores para conseguir que pacientes y familia entiendan qué son estas lesiones, porque se producen y cómo se pueden tratar y prevenir. Esto favorecerá a la prevención de las úlceras y mejorará la calidad de vida de los pacientes y su independencia. Estos programas educativos estarán adaptados a cada paciente y estarán impartidos por la enfermera, dirigido tanto a paciente como familia y cuidadores¹⁴.

 

Tratamiento:

Hay diferentes grados de úlceras por presión y el tratamiento dependerá de cuál sufra el paciente.

Se recurre a la cura húmeda ya que se ha demostrado su eficacia frente a la tradicional con una curación en la mitad de tiempo^15,16,17.

Una upp de grado 1, se colocará un apósito hidrocoloide fino qué se cambiará si se deteriora o si evoluciona a grado 2. O bien se pueden aplicar ácidos grasos hiperoxigenados 2-3 veces al día en zonas de riesgo¹⁶.

En caso de que la úlcera se localiza en los talones se añadirá a lo anterior un apósito hidrocelular no adhesivo y se colocará una venda de malla de red no comprensiva.

Para tratar úlceras de grados 2, 3 y 4, primero se lavarán con suero fisiológico y no se utilizará antiséptico. Si hay presencia de tejido necrótico se procederá a desbridar, se seleccionará el método más adecuado: quirúrgico, conservador cortante, autolítico, enzimático, larval o mecánico^16,17.

Si se tratará de una UPP con exudado abundante se colocaría un alginato y un apósito hidrocelular¹⁷.

Si aparecieran signos de infección local, se limpiaría la lesión, se desbridaría si fuera preciso, se colocará un apósito de plata y uno hidrocelular ¹⁷. En caso de qué no hubiera mejoría en 2-4 semanas sería necesario recoger una muestra para cultivo (mediante una aspiración percutánea).

Si hubiera signos de infección sistémica el paciente debería tomar antibiótico sistémico.

En pacientes poliulcerados con alguna úlcera infectada se comenzará a curar por la menos contaminada.

Se realizan las curas cada 48-72 horas pudiendo verse modificadas si el apósito se deteriora o si hay exudado abundante¹⁶.

Hay un estudio de mejoría en úlceras por presión tras la irradiación con láser a una longitud de onda de 658 nm. Puede que este efecto esté relacionado con la inhibición de los procesos inflamatorios y la estimulación de la angiogénesis y la proliferación de fibroblastos¹⁸.

Es importante que en úlceras con cavidades o tunelizaciones se rellenen estas con productos basados en la cura húmeda y así se evitará un cierre en falso. Hay que tener especial cuidado con el tejido perilesional el cual se puede proteger con barreras protectoras¹⁶.

 

Complicaciones

Las UPP pueden ocasionar múltiples complicaciones, de las que destacan; la celulitis que es una infección que afecta a partes blandas profundas, a nivel local se observa eritema, dolor, calor y puede aparecer fiebre. La osteomielitis, que es una complicación infecciosa de algunas LPP que afecta al hueso subyacente a la lesión, se debe controlar en las UPP que no cicatrizan correctamente y persisten signos de infección local. La sepsis, ya que los pacientes con LPP pueden desarrollar signos clínicos de sepsis. El dolor, nuestro objetivo es el alivio o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente, si el dolor se incrementa puede indicar problemas en la cicatrización^19,20.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7.
2. Celada Cajal F. Protocolo para el manejo de úlceras por presión. 2019 [citado [26/9/2024]]. Disponible en: https://remi.uninet.edu/descarga/protocoloUPP.pdf
3. Universidad de la Rioja. El Peu. 2003;23(4):194-198.
4. Cifuentes J. Protocolo de manejo de úlceras por presión. [Internet]. 2019 [citado 26 sept 2024]. Disponible en: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/ulceras_presion.pdf
5. Esquemas OposSanidad. Úlceras por presión (U.P.P.) y Escala de Norton. 2019. Available from: http://www.auxiliar-enfermeria.com/esquemas/esquema_upp.htm
6. López-Casanova P. Una correcta atención evitaría el 95% de las úlceras por presión del enfermo. Diario de León – GNEAUPP. 2019. Available from: https://gneaupp.info/una-correcta-atencion-evitaria-el-95-de-las-ulceras-por-presion-del-enfermo-diario-de-leon
7. Fuentelsaz Gallego C. Validación de la escala EMINA©: un instrumento de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enfermería Clínica. 2001;11(3):97-103.
8. García Fernández F, Pancorbo Hidalgo P, Soldevilla Ágreda J, Blasco García C. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos. 2008;19(3).
9. Aizpitarte Pegenaute E, de Galdiano Fernández A, Zugazagoitia Ciarrusta N, Ángeles Margall Coscojuela M, Carmen Asiain Erro M. Úlceras por presión en cuidados intensivos: valoración del riesgo y medidas de prevención. Enfermería Intensiva. 2005;16(4):153-163.
10. Enfermero/a. Servicios de salud. 1ª ed. Madrid: CEP, S.L; 2018. Chapter 41, Cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Úlceras por presión: Escalas de valoración. Medidas de prevención y tratamiento. Heridas y quemaduras. p.318-324.
11. B. Millán Bustamante, J. Hernández Cristóbal, R.C. Vaduva, M. Alavena Brou, P. García Gálvez y A. Yusta Izquierdo. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión; Hospital General Universitario de Guadalajara, 2011.
12. Plaza R, Guija RM, Martínez RM, Alarcón M, Calero C, Piqueras MJ, Hernández E. Prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión. Revista Clínica de Medicina de Familiar, vol. 1, núm. 6, febrero, 2007, pp. 284-290.
13. Angela B. Ulceras por presion. Prevencion, tratamiento y consejos desde la farmacia. Elsevier. 2014; Vol 23: páginas 11-178.
14. 14.Evaristo G, Gloria C. Prevención de úlceras por presión. FMC. Barcelona, 2010; 17(2): 74-6.
15. Ortiz-Vargas,I.,García-Campos,M.,Beltrán-Campos,V.,Gallardo-López,F.,Sánchez-Espinosa, A. and Ruiz Montalvo, M.Cura húmeda de úlceras por presión. Atención en el ámbito domiciliar. (2017) P. 219-300.
16. A.bosch. Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia. (2004). Vol. 23. Núm 3: 11-178.
17. Francisco Pedro García Fernández, Pedro Luis Pancorbo Hidalgo, José Verdú Soriano, J. Javier Soldevilla Agreda, Manuel Rodríguez Palma, Manuel Gago Fornells, Fernando Martínez Cuervo, Justo Rueda López. Eficacia de los productos para el tratamiento de las úlceras por presión: una revisión sistemática con metaanálisis. Gerokomos vol.18 no.1 Barcelona mar. 2007(4).
18. Jakub Tarada j Corresponding address, Barbara Shay, Robert Dymarek, Mirosław Sopel, Karolina Walewicz, Dimitri Beeckman,Lisette Schoonhoven, Amit Gefen, Joanna Rosińczuk. Effect of laser therapy on expression of angio- and fibrogenic factors, and cytokine concentrations during the healing process of human pressure ulcers
    Int J Med Sci 2018; 15(11):1105-1112.
19. Guía Clínica: prevención y tratamiento de las lesiones por presión, Zaragoza; Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, 2009.
20. Hekmatpou D, Ahmadian F, Eghbali M, Farsaei S. Henna (Lawsonia inermis) as an inexpensive method to prevent decubitus ulcers in critical care units: A randomized clinical trial. JEBIM. 2018; 23 (1-9): 1-9.