Artículo monográfico. Úlceras por presión y su tratamiento.

AUTORES

1. Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
2. Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
3. Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
4. Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
6. Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son zonas de la piel que sufren una lesión debido a que la persona permanece en la misma posición durante demasiado tiempo. Ocurre por lo general en pacientes de avanzada edad o personas que por diferentes afecciones médicas limitan su movilidad. Las UPP se consideran tanto un problema de salud general como económico dado que su curación es muy duradera y costosa por lo que la prevención es el pilar fundamental. Las UPP se pueden clasificar dependiendo de su gravedad en estadios I, II, III y IV; o según su causa en úlceras venosas, arteriales y neuropáticas. A su creación contribuyen una serie de factores de riesgo tanto intrínsecos (estado de salud, antecedentes) como extrínsecos (presión, cizallamiento…). Por lo tanto, hay una serie de actividades preventivas que se pueden realizar para evitar la aparición de este tipo de lesiones ya sea utilizando cremas hidratantes, cambios posturales, buena alimentación, etc. Dependiendo de la posición (decúbito supino, sedestación, decúbito lateral y decúbito prono) en la que se encuentre el paciente las localizaciones de estas UPP varían y esto se debe a los diferentes puntos de presión. En cuanto a su tratamiento va a variar y dependerá de la gravedad de la úlcera y de su causa. Por lo que hay diferentes tipos de materiales para tratar estas UPP dependiendo de sus características. Existen materiales que controlan la infección, que desinfectan, que ayudan a controlar el exudado, que sirven para limpiar la herida, que eliminan el tejido necrótico, etc. Además de que para un buen tratamiento es principal una buena alimentación del paciente ya que para la regeneración y cicatrización la provisión de proteínas y nutrientes es muy necesaria y sin esto no importaría lo bien que tratemos la herida por que no tendría una buena evolución.

PALABRAS CLAVE

UPP, tratamiento, clasificación, prevención, materiales.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PUs) are areas of the skin that suffer an injury due to the person remaining in the same position for too long. They usually occur in elderly patients or people whose mobility is limited due to various medical conditions. PUs are considered both a general health problem and an economic problem since they are very long-lasting and costly to cure, so prevention is the mainstay. PUs can be classified according to their severity into stages I, II, III and IV; or according to their cause into venous, arterial and neuropathic ulcers. A series of risk factors both intrinsic (state of health, history…) and extrinsic (pressure, shear…) contribute to their creation. Therefore, there are a series of preventive activities that can be carried out to avoid the appearance of this type of lesions, either by using moisturizing creams, postural changes, good nutrition, etc. Depending on the position (supine decubitus, seated, lateral decubitus and prone decubitus) in which the patient is, the locations of these PUs vary and this is due to the different pressure points. The treatment will vary and will depend on the severity of the ulcer and its cause. So there are different types of materials to treat these PUs depending on their characteristics. There are materials that control infection, that disinfect, that help control exudate, that serve to clean the wound, that eliminate necrotic tissue, etc. In addition, for a good treatment, a good nutrition of the patient is essential, since for regeneration and healing the provision of proteins and nutrients is very necessary and without this it would not matter how well we treat the wound because it would not have a good evolution.

KEY WORDS

UPP, treatment, classification, prevention, materials.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son zonas de la piel que sufren una lesión debido a que la persona permanece en la misma posición durante demasiado tiempo. Ocurre por lo general en pacientes de avanzada edad o personas que por diferentes afecciones médicas limitan su capacidad para cambiar de posición o que pasan la mayor parte de su tiempo en cama o en silla. Estas lesiones se forman en los lugares donde las prominencias óseas entran más en contacto con la piel como pueden ser los tobillos (maléolos), los talones, caderas, sacro o en la parte posterior de la cabeza (occipital). Al contrario de lo que se pueden pensar de este tipo de escaras se pueden desarrollar en un corto espacio de tiempo, desde horas a días. La mejor forma de curar este tipo de lesiones es prevenirlas ya que algunas de ellas cuando se producen no se vuelven a curar completamente. Las UPP se consideran tanto un problema de salud general como económico dado que su curación es muy duradera y costosa por lo que la prevención es el pilar fundamental. Es enfermería a quién le corresponde tomar la iniciativa y la responsabilidad de las UPP tanto de su prevención como de su tratamiento^{1, 2, 3, 4}.

Según varios estudios más del 50% de este tipo de lesiones aparecen en personas mayores de 70 años, por lo que es primordial que se identifiquen los factores de riesgo y los criterios de prevención en este tipo de pacientes. Además de que el 65% de este tipo de lesión aparecen durante los periodos de hospitalización. También se han obtenido datos bastante importantes acerca de la mortalidad de los pacientes con UPP. Estos pacientes tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27% y su riesgo de muerte aumenta en torno a 2-5 veces en las residencias asistidas. Y se confirma que el 95% de las UPP son evitables mediante los diferentes mecanismos de protección que se explicaran posteriormente. Existe una escala de valoración del riesgo de sufrir UPP, la escala Norton⁴.

CLASIFICACIÓN:

Las UPP se clasifican según su gravedad: (Anexo 1).

• Estadio I: la piel sufre un enrojecimiento pero está intacta (no presenta herida) y no se corrige solamente con masaje ni eliminando la presión.
• Estadio II: presenta lesión superficial de la epidermis y parte de la dermis y se manifiesta por medio de grietas o vesículas pequeñas.
• Estadio III: pérdida completa de la dermis y se observa el tejido graso.
• Estadio IV: cursa con afectación de estructuras profundas como la aponeurosis, tejido conectivo, músculo y hueso. Se encuentra también tejido necrótico⁴.

FACTORES DE RIESGO:

Factores intrínsecos:

• Estado salud y antecedentes personales (incontinencia, perdida de la percepción sensorial, circulación afectada…).
• Movilidad (pérdida función motora).
• Estado nutricional y de hidratación (pérdida de peso involuntaria, anemia…).
• Tratamiento farmacológico.

Factores extrínsecos:

• Todas aquellos motivos que actúen sobre el paciente que puedan provocar una UPP como pueden ser todas formas de producirse como son:
  • Presión: la fuerza de presión de cualquier prominencia ósea por lo general sobre la piel disminuyendo el flujo sanguíneo al tejido. Por lo que sin esa circulación los tejidos cercanos se dañan e incluso morir.
  • Fricción: la piel del paciente roza continuamente contra la ropa o las sábanas facilitando que se produzcan más lesiones.
  • Cizallamiento: similar a la fricción pero las dos superficies se mueven en direcciones contrarias produciéndose un rozamiento.
  • Temperatura y maceración (humedad): mayor riesgo de sufrirlas cuando la temperatura ambiental es mayor de 25º ^{2, 3, 4}.

PREVENCIÓN:

• Examinar el estado de la piel diariamente.
• Favorecer una buena alimentación.
• Mantener la piel del paciente seca y limpia.
• Utilizar cremas hidratantes o ricas en ácidos grasos para hidratar la piel del paciente.
• Realizar cambios posturales en pacientes con movilidad disminuida.
• Colocar mecanismos de protección de las prominencias óseas como pueden ser almohadas, taloneras.
• Realizar masajes en las zonas blandas para aumentar la circulación (excepto en lugares con prominencias óseas).
• Lavar la piel con agua tibia y no utilizar jabones irritantes.
• Llevar a cabo un plan de cuidados especial para pacientes con movilidad reducida, incontinencia, déficits neurológicos.

LOCALIZACIÓN:

Localizaciones más frecuentes de las UPP dependiendo de la posición en la que el paciente este colocado:

• Decúbito supino: calcáneo, sacro, codos, omoplatos y región occipital.
• Sedestación: tuberosidades isquiáticas.
• Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, trocánter mayor y maléolos.
• Decúbito prono: rodillas, mamas, genitales externos masculinos y pelvis^3,4.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de este tipo de heridas va a depender del grado de lesión que tenga:

• UPP de Grado I: el tratamiento será la prevención y protección de la zona enrojecida mejorando la resistencia de la piel y recobrando la circulación de los tejidos. Esto se consigue utilizando ácidos grasos (Corpitol o Nobecutan), apósitos protectores (Allevyn o Biatain) o cremas de zinc (Molycare), además de disminuyendo la presión en la zona por medio de medidas de prevención.
• UPP de Grado II: el tratamiento es similar mejorando la resistencia de la piel y recobrando la circulación además de favorecer la regeneración tisular debido a que ya hay herida como tal. Para ello utilizaremos hidrogel (herida no sea exudativa), alginatos o apósitos.
• UPP de Grado III: dependerá de las características de la úlcera.
  • Infección o sospecha: reducir la carga bacteriana por medio de apósitos de plata o hidropoliméricos.
  • Favorecer la epitelización: apósito hidropolimérico.
• UPP de Grado IV: dependerá de las características de la úlcera.
  • Necrosis o esfacelos: dependiendo de la gravedad se favorecerá la epitelización por medio de un apósito hidropolimérico, o se eliminará el tejido no viable desbridándolo (enzimático, autolítico o quirúrgico).
  • Exudado (también se puede encontrar en la de grado III): cura en ambiente húmedo por medio de hidrogel y un apósito hidropolimérico, o si queremos evitar que se macere los bordes de la herida se utilizará el alginato y un apósito hidropolimérico.

Para realizar una cura efectiva de las UPP la limpieza de esta es principal y para ello utilizaremos siempre suero fisiológico y gasas. Es una de las partes más importantes del tratamiento ya que sin limpieza por mucho que utilizamos los materiales indicados la herida se recuperara muy lentamente. Dado que esta elimina gran parte de los microorganismos y parte del tejido necrótico que se encuentra en el lecho de la úlcera. Además, será necesaria la desinfección en la mayoría de las úlceras por lo que se utilizaran materiales como pueden ser la povidona yodada, la cristalmina, hibiscrub (clorhexidina) e incluso el vinagre que se tiene que utilizar diluido (esto no sustituye la limpieza inicial). Para el tratamiento se utilizan gran variedad de materiales de diferentes tipos ya que cada uno tiene una función dependiendo de las características de la herida. Principales utilidades y materiales que se utilizan en la actualidad^{5, 6,7}:

Desbridamiento de la úlcera:

Se utiliza en los casos que se encuentre tejido necrótico o esfacelos y haya que eliminarlo dado que este ralentiza la curación y es el lugar perfecto para que se produzca una infección. Hay diferentes tipos de desbridamiento:

• Quirúrgico o mecánico: en el que las escaras secas, esfacelos o tejido necrótico son eliminados por medio de un utensilio cortante (bisturí) por capas, con el riesgo de que haya una pequeña hemorragia fácil de controlar.
• Enzimático: diversos productos enzimáticos que realizan esta acción desbridante sobre la zona necrosada. Los más importantes son:
  • Colagenasa que el principal es el iruxol.
  • Proteolíticos.
  • Fibrinolíticos.
• Autolítico: por medio de la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinólisis y la acción de enzimas endógenas sobre los tejidos necróticos. Favoreciendo un ambiente húmedo y activando los mecanismos del cuerpo. Materiales utilizados son:
  • Hidrocoloides (Varihesive o Cutimed): crean un medio húmedo favoreciendo el desbridamiento y granulación leve. También protegen, aíslan y absorben.
  • Alginatos (Kaltostat o Aquacel): para UPP muy exudativas e incluso infectadas que puede contener plata para su tratamiento.
  • Hidrogeles (Prontosan o Hidrosorb): utilizados como desbridante que además favorecen la granulación y epitelización^5,6,7.

Control del exudado:

Dependerá del tipo de exudado que tenga la UPP utilizándose un material u otro. El exudado es rico en nutrientes y en algunos casos mantener un poco de este en la herida favorece a su recuperación. Para la cura de este tipo de UPP se utiliza un ambiente húmedo que consiste en la utilización de apósitos que favorezcan la cicatrización mediante el crecimiento y mantenimiento de las condiciones fisiológicas de la propia herida. Para ello se utilizan apósitos como los hidrocelulares que facilitan la absorción gradual y controlada tanto del exudado, temperatura y presión de O2.

• Los principales apósitos hidrocelulares que absorben más el exudado son Allevyn y Biatain; los que son tipo espumas el Mepilex; y los que son láminas o films como el Mepitel y Cuticell.

Control de la infección: para ello seguiremos los siguientes pasos.

• Limpieza de la herida.
• Desbridamiento.
• Utilización de cremas antibióxzzzzzzxxxxxxxxticas locales (Furacin o Fucidine) en casos muy leves y de antibióticos sistémicos en casos más graves. En los casos en los que se sospecha infección se debería recoger un frotis del lecho de la herida para analizarlo y utilizar el antibiótico de elección. En caso de ser positivo comenzaremos con los antibióticos sistémicos.
• Para su tratamiento se utilizarán terapias de presión negativa o de vacío que favorecen mucho la cicatrización de estas. En caso de no poder contar con ellas se utilizarán:
  • Apósitos de carbón activado como puede ser el Actisorb o Carboflex que en heridas cavitadas puede ser introducido dentro.
  • Alginatos con plata utilizados para controlar la infección y eliminarla con muy buenos resultados como pueden ser el Aquacel Ag.
  • Apósitos de poliuretano con plata como pueden ser el Mepilex Ag.

En el caso de que nos encontremos edema nos centraremos en el que se produce por insuficiencia venosa en la cual es importante el uso de la comprensión (con una fuerza adecuada) por medio del vendaje. Favoreciendo el riego sanguíneo facilitando a la vez la disminución del edema.

En cuanto al apósito que debemos utilizar hay una serie de características para la elección del apósito ideal:

• Biocompatibilidad.
• Generadores de un ambiente fisiológico.
• Que eviten agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.
• Que absorban el exceso de exudado y contaminantes.
• Capacidad de adaptación a la lesión.
• De fácil aplicación y retirada.
• No adherirse al lecho lesional.
• Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.
• Que permita el intercambio gaseoso.
• Que no libere residuos en la lesión^5,6,7.

NUTRICIÓN:

La nutrición e hidratación son una parte principal dentro de la prevención y del tratamiento de las úlceras ya que ayudan en la conservación de la integridad de la piel y la viabilidad del tejido. Además de favorecer a la cicatrización y curación de este tipo de heridas. En la mayor parte de los casos los pacientes conllevan una serie de condiciones que empeoran la evolución de las úlceras. Gran parte de ellos son pacientes de avanzada edad, con problemas neurológicos, con movilidad reducida que junto a los demás factores dificultan tanto una correcta alimentación como una buena recuperación. Varios autores hablan de estos pacientes refiriéndose a ellos como pacientes críticos y destacando que en ellos se produce una respuesta inflamatoria aguda con un efecto catabólico rápido. Explicando que esto tiene un efecto negativo en el estado nutricional del paciente dado que se elevan las necesidades energéticas y proteicas además de que estas inflamaciones contribuyen también a la malnutrición.

Al aparecer este mal estado nutricional la recuperación de este tipo de úlceras se ve afectado además de aumentar la probabilidad de que aparezcan más. Por lo que enfermería debe estar muy atenta en cuanto a estos factores y en los pacientes en los que las necesidades energéticas no se vean cubiertas se deberían utilizar suplementos nutricionales específicos para pacientes con estas características (heridas crónicas) que llevan un alto porcentaje de proteínas. También se puede recurrir a la obtención de una analítica sanguínea para observar los niveles de albúmina sérica que es un buen indicador del estado nutricional. En el caso de que esta sea <3,1 g/dl nos indica que hay más probabilidades de aparición de lesiones y de retraso en la curación⁸.

BIBLIOGRAFÍA

1. Úlceras por presión. MedlinePlus [Internet]. 2021 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html
2. Úlceras de decúbito (úlceras por presión). Mayoclinic.org [Internet]. 2022 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893?p=1
3. Sainz M, Herrero E, Paricio N, Marín E, Jimeno C, Muñoz A. Úlceras por presión. Artículo monográfico. Revista Sanitaria de investigación [Internet]. 2021 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/ulceras-por-presion-articulo-monografico/
4. Vicente R, Salvador A, Tejero I, Salas L, Bueno S, Lafuente M.Revisión sistemática de úlceras por presión. Revista Sanitaria de investigación [Internet]. 2021 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/revision-sistematica-de-ulceras-por-presion/
5. Dalmau J, Vila A, Peramiquel L, Puig LL. Úlceras por presión. Elsevier.es [Internet][citado 7 Septiembre 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-por-presion-13061375
6. García FP, Pancorbo PL, López J, López IM. Recursos materiales para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión: análisis de la situación en Andalucía. Scielo.isciii.es [Internet]. 2006 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2006000100006
7. Bosch A. Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y consejos desde la farmacia. Elsevier.es [Internet]. 2004 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-ulceras-por-presion-prevencion-tratamiento-13059416
8. Leal P, Benito C, Constante P, Gómez V, Felipe E, Cristóbal J. La importancia de la nutrición en las úlceras por presión. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. 2021 [citado 7 septiembre 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/la-importancia-de-la-nutricion-en-las-ulceras-por-presion/

ANEXOS

ANEXO I:

Las UPP se clasifican según su causa:

Tabla 1. Fuente: Elaboración propia.

Imagen 1. Fuente: ⁴

Imagen 2. Fuente⁴.