Úlceras por presión. Artículo monográfico.

28 octubre 2021

AUTORES

María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico de Rayos. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
Noelia Paricio Úbeda. Graduada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
Adrián Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las úlceras son un tipo de lesión muy común en pacientes, tanto hospitalarios como domiciliarios, que presentan un grado de inmovilidad considerable manifestándose en aquellas zonas del cuerpo que soportan el peso de este. Esta inmovilidad unida a cualquier tipo de cambio fisiológico lo convierte en una patología muy importante a tener en cuenta.

La Enfermería es una pieza clave para intentar prevenir su aparición a través de la valoración de riesgo de úlceras y el establecimiento de medidas para impedir la hipoxia tisular realizando cuidados sobre la zona en riesgo. También es importante valorar el estado general del paciente para encontrar otros factores de riesgo que influyan en su aparición. Si no se consigue evitar, es esencial que los conocimientos del profesional sanitario sobre las úlceras sean lo más completo posible para evaluar de manera adecuada la lesión y establecer el tratamiento más efectivo en función del estado de la úlcera. Para favorecer que esta se cure correctamente y no aparezcan complicaciones hay que seguir la metodología enfermera que establece los pasos a llevar a cabo.

En la actualidad existe dos grandes tipos de tratamientos: los basados en la cura seca y los basados en cura húmeda. Son muchos los profesionales que siguen dudando en la elección de una u otra y en este trabajo se ha realizado una investigación sobre cuál es la mejor opción de las dos ya que esto va a favorecer la curación, cicatrización, regeneración además de evitar la aparición de las infecciones.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, servicios de enfermería, enfermería.

ABSTRACT

Ulcers are a very common type of injury in patients, both hospital and home, who present a considerable degree of immobility manifesting itself in those areas of the body that support its weight. This immobility together with any type of physiological change makes it a very important pathology to take into account.

Nursing is a key element in trying to prevent their appearance by assessing the risk of ulcers and establishing measures to prevent tissue hypoxia by taking care of the area at risk. It is also important to assess the general condition of the patient to find other risk factors that influence its appearance. If avoidance cannot be achieved, it is essential that the healthcare professional’s knowledge of ulcers is as complete as possible to adequately assess the lesion and establish the most effective treatment based on the condition of the ulcer. To help it heals correctly and complications do not appear, the nursing methodology that establishes the steps to be carried out must be followed.

At present there are two main types of treatments: those based on a dry cure and those based on a wet cure. There are many professionals who continue to doubt in the choice of one or the other and in this work an investigation has been carried out on which is the best option of the two since this will favor healing, scarring, regeneration in addition to avoiding the appearance of infections.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing services, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La úlcera por presión es una complicación habitual en los pacientes hospitalizados y frecuentemente suele presentarse en enfermos graves y con estancias largas. En la Unidad de Cuidados Intensivos existe una mayor incidencia debido a una serie de factores que aumentan el riesgo de aparición de las mismas (gravedad del paciente, deterioro del nivel de consciencia, estado hemodinámico, inmovilidad, etc…).

La lesión por presión o úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial ¹.

Para un funcionamiento fisiológico normal de la piel es necesaria una presión capilar normal entre 16 mmHg en el espacio venoso capilar y 32 mmHg en el espacio arterial capilar que asegure una perfusión adecuada.

Teniendo en cuenta esto, el factor principal en la etiopatogenia es una presión superior a estos valores, afectando a la perfusión, mantenida sobre los tejidos al encontrarse éstos entre dos planos (uno externo como la superficie de una silla y otro interno, las prominencias óseas) y no una posición determinada del cuerpo^2,3.

Además de las fuerzas de presión directa, hay otras tangenciales o de cizalla que se producen con el enfermo sentado o acostado con la cabeza elevada:

Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular.
Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado el roce con superficies produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones.
Cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción. Debido a esto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia se produce más rápidamente⁴.

Una úlcera por presión se desarrolla como resultado de la respuesta interna a las fuerzas mecánicas externas. Es esencial para entender la etiología conocer esta respuesta interna a estas fuerzas:

La isquemia: producirá hipoxia, bloqueo en el aporte de nutrientes y eliminación de los productos de desecho además de afectar a las hormonas. Después de un cierto periodo de tiempo, dependiente de las necesidades metabólicas, se necrosa el tejido.
La reperfusión: después de un periodo de isquemia, la reperfusión puede incrementar el grado del daño por la liberación de los lesivos radicales libres de oxígeno.
La muerte celular y la necrosis tisular causa alteraciones de las propiedades mecánicas de los tejidos , lo cual distorsiona la distribución de la presión y deformación favoreciendo la lesión
La deformación del tejido muscular con tensiones superiores al 40% en menos de 2 horas producirá daños causados por la rotura del citoesqueleto de las fibras y no por isquemia³.

Además pueden coexistir otras causas que hacen más susceptibles la aparición de úlceras, los factores predisponentes establecidos en dos grupos:

Factores intrínsecos: Relacionados directamente con el paciente. Son muy difíciles de cambiar o los cambios se producen muy lentamente:
- Estado general de salud debido a enfermedades respiratorias (oxigenación) o diabetes mellitus afectan al estado de la piel.
- Estado de movilidad.
- Estado nutricional relacionado con la ingesta de nutrientes necesarios para mantener la piel.
- Los antecedentes de úlceras ya que las zonas cicatrizadas anteriormente por una úlcera tendrá un máximo del 80% de la resistencia a la tensión original.
- Antecedentes farmacológicos como el uso de esteroides que pueden afectar a la integridad de la piel.
Factores extrínsecos: Todas aquellas circunstancias que actúan sobre el paciente desde el exterior y pueden provocar la úlcera si actúan de forma mantenida. En estos se incluyen las presiones externas, cizallamiento, el microclima de la piel (calor y humedad) y la fricción⁵.

Las localizaciones más frecuentes son:

Decúbito supino: calcáneo, sacro, codos, región occipital.
Sedestación: tuberosidades isquiáticas.
Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, trocánter mayor, maléolos.
Decúbito prono: rodillas, mamas, genitales externos masculinos, pelvis⁶.

Los pacientes adultos mayores de sesenta años poseen una serie de características que les hacen más propensos a las úlceras por presión. Se juntan, por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico, el empeoramiento paulatino de la funcionalidad de los órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración de la homeostasia del organismo aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad y por otro lado la especial forma de presentación de la enfermedad caracterizada por pluripatología, sintomatología larvada, frecuentes complicaciones clínicas, tendencia a la cronicidad e incapacidad, aumento del consumo de fármacos, mayor dificultad diagnóstica y frecuente tendencia a la gravedad y muerte.

Se deben de evaluar de manera conjunta los aspectos cognitivos, emocionales, funcionales y sociales para conseguir una visión integral del paciente. También hay que tener en cuenta que son personas expuestas a múltiples problemáticas causadas por el envejecimiento que van a condicionar su independencia.

Esta valoración tiene bastantes ventajas con respecto a la mortalidad, disminución de la institucionalización y otros beneficios como mayor precisión diagnóstica, reducción de la mortalidad, mejoría del estado funcional, utilización correcta de recursos, disminución de institucionalización y disminución de hospitalización.

Para una correcta valoración tendremos que utilizar métodos clásicos, la historia clínica, la exploración física y escalas de valoración, estas últimas facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoración y ayudan a la comunicación y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente.

Los datos a recoger son:

Biomédicos, diagnósticos actuales y pasados.
Farmacológicos, datos nutricionales.
Psicológicos, cognitivos y emocionales.
Funcionales, básicos e instrumentales de la vida diaria.
Sociales, capacidad social y sistemas de apoyo.

Efectuada la evaluación y conocida la situación de las diferentes áreas y en su resultado conjunto, podremos diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de valimiento o, lo que es lo mismo, la mejor calidad de vida del paciente^{7, 8}.

La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer este problema a través de la valoración de los factores de riesgo de ulceración es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención.

Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP.

Las escalas de valoración del riesgo de presentar UPP (evrupp) constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio clínico. Una de las más utilizadas es la escala de Norton modificada.

Como norma general deberemos considerar a todos los pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de padecer úlcera por presión, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una evrupp.

La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante su estancia.

Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar semanalmente y especialmente si sufre intervención quirúrgica mayor a 10 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensión, disminución de la movilidad, anemia, pruebas diagnósticas que requieran reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones del estado del paciente y su entorno.

La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) indica que las escalas son un complemento al juicio clínico y no deben usarse de manera aislada, por lo que s a pesar de determinar un riesgo bajo, nuestra experiencia nos lo indica, deberán considerarse como de riesgo. Es preferible aplicar medidas de prevención a algún paciente sin riesgo que luego curar una úlcera ya que los costes son mayores.

La adopción de una escala por parte de los profesionales se basará en una valoración y argumentación científica que tenga en cuenta, los requisitos que debe exigirse a una evrupp ideal, estos son:

Sensibilidad, concepto que define sus características para identificar adecuadamente a los pacientes que tienen la enfermedad entre todos los que tienen riesgo.
Especificidad, que definirá si identifica a los pacientes que no tienen la enfermedad entre los que no tienen riesgo.
Valor predictivo, definido de forma positivo, en cuántos pacientes detectados con riesgo entre el total que las desarrollan y como negativo, en cuántos pacientes sin UPP, que fueron definidos como sin riesgo entre el total de lo que las han desarrollado⁹.

Es muy importante llevar a cabo todas las acciones posibles para poder evitar la aparición de esta patología. Encontramos diferentes puntos a tener en cuenta:

Cuidado de la piel:

Inspeccionar la piel de manera sistemática para detectar cualquier cambio, observando las prominencias óseas y la presencia de sequedad, excoriación, eritema o maceración. Controlar con asiduidad la zona perianal.
Mantenerla en un buen estado a través de unas pautas de higiene adecuadas: uso de un jabón con pH adecuado, evitar agua caliente, aclarar y secar completamente la piel con pequeños toques sobre la piel sin agresividad.
Mantener la piel hidratada aplicando cremas con suavidad y no frotándola, sobre todo en prominencias óseas.
No utilizar agentes irritantes en la piel y si ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de mayor riesgo de presión ya que aumentan la resistencia de la piel.

Manejo de la humedad:

La humedad relacionada con la incontinencia puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión. Es necesario limpiar y secar la piel después de cada incontinencia para prevenir la irritación química que se produce, además si la piel está húmeda es más susceptible a la fricción por ello es necesario:

Cambiar cualquier elemento en contacto con el paciente cuando esté húmedo.
Siempre que sea posible evitar los productos de plástico, ya que aumentan el calor y retienen la humedad en la piel.
Proteger la piel de los excesos de humedad, utilizando agentes tópicos que proporcionen barreras de protección.
Evitar los productos humectantes como urea, glicerina, ácido alfa hidroxilo o ácido láctico, porque retienen agua.

Manejo de la presión:

El manejo adecuado de la presión contribuye a reducir el riesgo de desarrollar úlceras por presión. Dicho manejo incluye la movilización, los cambios posturales, las superficies especiales para el manejo de la presión y la protección local de las zonas vulnerables.

Movilización: Planificar la movilización del paciente, educando e implicando, siempre que sea posible al paciente, familiares y cuidados proporcionando dispositivos que faciliten el movimiento independiente para facilitar la movilización.
Cambios posturales: Se realizarán, siempre que no exista contraindicación, para evitar o minimizar la presión en pacientes con movilidad y actividad reducida. Deben mantener la comodidad del paciente y su capacidad funcional.

Como norma general se realizarán cada 2-3 horas durante el día y, como máximo, cada 4 horas durante la noche, coordinándolo con otras actividades cuando sea posible, para favorecer el descanso del paciente.

Superficies especiales para el manejo de la presión: En la actualidad se han desarrollado dispositivos capaces de ayudar a evitar la aparición de úlceras como colchones antiescaras ,colchón hinchable alternante, colchón de aire, agua, de látex, de espuma, soporte textil antidecúbito, protección de talones.

Nutrición:

Dado que la desnutrición es un factor de riesgo reversible para el desarrollo de las úlceras por presión, su detección a través de valoraciones nutricionales en el ingreso y en cambios de situación del paciente y su tratamiento resultan muy importantes.

Establecer dieta que cubra aporte proteico/hídrico adecuado a sus necesidades respetando preferencias alimentarias.
Si es preciso incluir suplementos ricos en proteínas y calorías.
Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad.
Suplementos multivitamínicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E^{10, 11}.

Para iniciar un tratamiento de las UPP se debe realizar una correcta valoración de la lesión para determinar la gravedad y curarla con el mejor tratamiento. Cuando realizamos este proceso podemos clasificar los datos obtenidos del mismo según: (ordenado de menor a mayor gravedad).

Su aspecto: Eritematoso, enrojecido, pálido, necrótico.
Su extensión: teniendo en cuenta siempre el diámetro de mayor extensión: 0-1 cm, 1-3 cm, 3-6 cm y >6 cm.
Su profundidad: Punto a tener en cuenta en heridas cavitadas y usar como referencia el punto más profundo de la herida : 0 cm, < 1 cm, 1-3 cm, > 3 cm.
La cantidad de exudado: Sin exudado, escaso ( 1-5 Ml), moderado ( 5-10 Ml) y abundante ( >10 Ml).
La calidad del exudado: Seroso (claro y transparente), turbio (exudado y productos del desbridamiento) y purulento (mezcla de bacterias y células muertas).
Cantidad de tejido necrótico: Es el tejido pálido e hipóxico.

Ausente, < 25%, 25-50%, > 50%.

Tejido granulatorio: Es el tejido conectivo, rojizo, húmedo y frágil.

100-75%, <75-50%, < 50-25%, <25%.

Edema: Se clasifica con la utilización del símbolo «+».

Ausencia, «+»(<0-3 cm), «++» (0.-0.5 cm), «+++» ( >0.5 cm).

Dolor : Se tendrá en cuenta la inflamación, presión sobre la herida y sus complicaciones. 0-1, 2-3, 4-6, 7-10.
Piel circundante: Sana, descamación (sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras), eritematosa (epidermis enrojecida, si hay calor local puede ser signo de infección), macerada: lesiones por descomposición de tejidos al estar en medio húmedo.

Cada uno de estos ítems tienen 4 clasificaciones posibles de menor a mayor gravedad a los que se les asigna 1 punto si es el menos grave y 4 si es el que más. Según el resultado total de esta suma podemos clasificar las úlceras en 4 tipos:

Etapa 1 (10-15 puntos): Cambio de color de la piel que puede suele ser rojo y no se blanquea la zona al presionarla. La piel está más caliente que la circundante.
Etapa 2 (16-21 puntos): Rotura en la capa epidérmica externa de la piel y en ocasiones invaden la siguiente capa: la dermis. Aparecen pequeños profundos cráteres, úlceras, ampollas o abrasiones. Las ampollas pueden estar llenas de un líquido claro o nublado.
Etapa 3 (22-27 puntos): Se extienden en el tejido subcutáneo y pueden observarse huecos como heridas abiertas. Hueso, músculo y tejidos subyacentes son visibles, pero estas estructuras no son afectadas.
Etapa 4 (28 a 40 puntos): Estas úlceras afectan la subyacente huesos y músculos como las articulaciones, tendones y nervios^12-14.

A través de la cicatrización el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formación, así como su funcionalidad.

Existen dos tipos de cicatrización:

La cicatrización por primera intención: se aproximan los bordes de la herida mediante sutura o fijación.
La cicatrización por segunda intención: los bordes no se pueden aproximar porque la herida ha perdido demasiado tejido.

Las heridas crónicas van a cicatrizar por segunda intención, puede prolongarse durante largos periodos de tiempo.

Las fases de cicatrización son:

Fase exudativa: se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida, para luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados.
Fase de granulación: se produce la reconstrucción vascular y el nuevo tejido, que irá rellenando la herida. El tejido de granulación es muy frágil, por lo que debemos tener cuidado al hacer la cura.
Fase de epitelización: el tejido neoformado se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente.
Fase de maduración: el nuevo tejido tiene una menor fuerza y carece de glándulas sebáceas. Puede durar hasta 1 año. Hemos de proteger la zona a cicatrizar, ya que es muy sensible.

Para las UPP de tipo I se debe aliviar la presión de la zona afectada, usar ácidos hiperoxigenados, como el corpitol, mepentol o mepentol leche, para mejorar la resistencia de la piel y minimizar la anoxia tisular. También se usan medidas locales en el alivio de la presión (cambios posturales, y superficies de apoyo especiales). Para las UPP de tipo II, III y IV debemos de reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida por medio de curas en ambiente húmedo¹⁵.

Limpieza: Se usan soluciones que no produzcan daño tisular y que eliminen restos poco adheridos, cuerpos extraños y tejido necrótico de la superficie de la herida. Por lo que el uso de antisépticos está desaconsejado, ya que es citotóxico para el nuevo tejido. Se debe realizar en cada cura con el fin de eliminar todos los restos orgánicos e inorgánicos de la úlcera. Se recomienda el uso de suero salino al 0,9%, empleando la mínima fuerza mecánica eficaz para arrastrar detritos sin dañar al tejido sano, así como para su secado posterior. En su defecto, podemos usar agua jabonosa. La frecuencia de la limpieza de la UPP será la misma que la del cambio de apósito¹⁶.
Desbridamiento: Consiste en la retirada de los tejidos desvitalizados de una úlcera. Facilita el proceso de cicatrización y ayuda a prevenir la infección. Se realizará ante la presencia de necrosis, esfacelos o detritos y/o cuerpos extraños. Actualmente, se ha propuesto el término “carga necrótica” para describir en su globalidad el tejido necrótico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado¹⁷.

Existen diferentes tipos de desbridamiento, así que este se elegirá según las características del tejido y la situación global del paciente. Además, debemos de tener en cuenta una serie de elementos¹⁷.

Tipos:

Desbridamiento quirúrgico o cortante: Es la forma más rápida y selectiva de limpiar el lecho de la úlcera. Está indicado en escaras gruesas muy adherentes, UPP profundas, extensas, en aquellas con signos de celulitis o sepsis y callosidades de las úlceras neuropáticas del pie diabético. No es recomendable realizar este tipo de desbridamiento en pacientes con úlceras tumorales, anticoagulados y trombocitopénicos, por el riesgo de sangrado, ni en pacientes inmunodeficientes, por el riesgo de infección. La técnica requiere la utilización de bisturí, tijeras y pinza de disección con dientes para quitar los tejidos desvitalizados. Se debe comenzar por la zona central, más débil, y continuar hacia los bordes retirando los tejidos no viables hasta encontrar tejido sano ^18,19.
Desbridamiento enzimático: utiliza enzimas proteolíticas que facilitan la eliminación de tejido necrótico como la colagenasa, que favorece el desbridamiento actuando sobre los puentes de colágeno desnaturalizado, eliminándolo. Hay que proteger con películas o cremas protectoras (pasta de zinc) los bordes de la lesión al igual, que se debe aumentar el nivel de humedad en la herida (si esta no presentará exudado) para potenciar su acción. Siendo combinable con otros métodos. Ejemplo: iruxol mono^20-22.
Desbridamiento autolítico: Se produce por la conjunción de la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinólisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Su acción es lenta e indolora. Este tipo de desbridamiento se favorece con el empleo de apósitos de cura húmeda²³.

Cabe destacar la terapia larval y la cura en ambiente húmedo. En el primero se utilizan larvas estériles de la especie Lucilia sericata (verde botella) en curas planificadas. Las larvas digieren el material esfacelado y necrótico de la lesión sin dañar el tejido contiguo²⁴.

En el segundo se realiza manteniendo el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo que la conserva en un ambiente húmedo.La cura húmeda facilita el desbridamiento autolítico y favorece el proceso de regeneración tisular.Existen diversos apósitos basados en la cura en ambiente húmedo como por ejemplo los hidrocoloides, espumas de poliuretano, alginatos (elevada capacidad de absorción) e hidrogeles (a la hora de hidratar y favorecer el desbridamiento).

La selección del apósito a aplicar en cada caso dependerá, entre otros factores, de la presencia de infección, la cantidad de exudado presente en la lesión y los costes económicos²⁵.

Complicaciones:

Septicemia: es una complicación que obliga a actuar con urgencia y derivar al paciente a un centro hospitalario, pues puede poner en peligro su vida.
Celulitis: infección que afecta a partes blandas profundas. A nivel local, el tejido presenta eritema, dolor y calor. También puede haber linfangitis ascendentes y afección de los ganglios linfáticos. En casos graves pueden aparecer vesículas, pústulas, ulceración y necrosis, que afectan a la fascia muscular y a la musculatura.
Infección necrotizante de tejidos blandos: la fascitis necrotizante se distingue de otras infecciones de tejidos blandos por su rápida progresión a través de la fascia muscular y la gran destrucción de tejidos blandos que ocasiona. Si no se detecta a tiempo puede producir la muerte en 24-42h, ya que los antibióticos por vía sistémica no pueden llegar a los tejidos afectados. Su sintomatología es similar a la de la celulitis.
Osteomielitis: es una infección que afecta al hueso subyacente a la lesión. Si la lesión no cicatriza correctamente y persiste la infección local, tras una limpieza y desbridamiento correctos, sospecharemos de la osteomielitis²⁶.

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