Caso clínico: hospitalización por mononucleosis infecciosa en el área de medicina interna infecciosa.

AUTORES

1. Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Alicia Salvador Catalán. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
3. Isabel Tejero Cobo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
4. Laura Salas Jiménez. Graduada en Enfermería. Hospital clínico Lozano Blesa.
5. Sofía Bueno Macías. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.
6. Malena Lafuente Vicente. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El siguiente plan de cuidados se basará en una valoración mediante los patrones funcionales de Virginia Henderson. A continuación se presentará el caso, la valoración y los correspondientes diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones seleccionadas NIC, con las actividades de enfermería a realizar.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, mononucleosis, enfermera.

 

ABSTRACT

The following care plan will be based on an assessment using Virginia Henderson’s functional patterns. The case, assessment and corresponding NANDA diagnoses, NOC objectives and selected NIC interventions will be presented below, with the nursing activities to be performed.

 

KEY WORD

NANDA, mononucleosis, nurse.

 

INTRODUCCIÓN

Llegada a la planta de ingreso procedente de urgencias. Se trata de una joven de 16 años, con fiebre alta, dolor abdominal, dolor de cabeza y náuseas.

Cuando llega a la planta se encuentra consciente, orientada y con malestar general.

Presenta una pérdida de 5 kilos desde el comienzo de la enfermedad, ya que debido a las náuseas se niega a ingerir alimentos. Se le ofrece tomar un yogur y lo tolera perfectamente. Se llama a cocina y se pide una dieta normal.

Lo primero que se realiza es extracción de sangre venosa para analítica completa. También frotis de sangre periférica y hemocultivos. Aproximadamente a las 2 horas le realizan un TAC craneal.

El plan de cuidados se basará en la administración de analgésicos/ antipiréticos para el control de la fiebre y dolor.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

Antecedentes personales: Migraña con aura, extirpación ovárica por torsión a los 8 años y extracción de apéndice.

Situación clínica:

La joven ingresa por dolor abdominal en el hipocondrio derecho, fiebre hasta 39 grados, sudoración nocturna y cefalea central. Para bajar la fiebre narra que ha estado tomando en casa 4 días paracetamol e ibuprofeno pero que no ha sentido mejoría, no ha ingerido antibióticos. Ha presentado náuseas pero sin vómitos y al principio tuvo deposiciones diarreicas pero sin contenido patológico.

La paciente se encuentra bien hidratada, sin edemas, con respiración normal, sin soplos y rítmica, sin signos meníngeos. Presenta amígdalas hipertróficas, sobre todo la derecha y siente dolor al presionar el seno maxilar derecho. Al palpar el abdomen es blando y depresible sintiendo dolor en el lado derecho como ya hemos mencionado anteriormente y con ruidos normales.

Se le pregunta si ha tenido molestias urinarias y nos responde que no, que se siente muy cansada y sin fuerzas. Su acompañante ( su madre ) dice que es una persona muy enérgica y deportiva y emocionalmente se encuentra nerviosa, con ansiedad, triste y sin ganas de comunicarse, ya que es su primera vez que ingresa en un hospital y su estado físico no le permite realizar sus actividades de vida diaria. (Realizar actividad física, estudiar, salir con sus amigos…) También nos comenta que es una chica muy estudiosa, por lo que está muy agobiada porque pronto serán sus exámenes. Se le pregunta si ha viajado al extranjero por descartar contagio del virus y nos responde negativamente.

Con el resultado de las pruebas realizadas a su llegada, se descarta sobreinfección bacteriana (amigdalitis, sinusitis) y se afirma el diagnóstico de mononucleosis infecciosa.

Pruebas complementarias:

• Pruebas de coagulación: coagulación normal.
• Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y morfología normal, sin lesiones. Permeabilidad correcta. Páncreas sin alteraciones. Vías biliares sin dilatación. No se observa líquido libre en la pelvis. No presenta litiasis.

 

VALORACIÓN:

La valoración está basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1.-Necesidad de Respiración:

Sin alteración.

2.- Necesidad de alimentación:

Capacidad funcional para alimentación: adecuado a etapa del desarrollo. Presenta náuseas.

3.- Necesidad de Eliminación:

Tipo de heces: líquida. Uso del WC: requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

4.- Necesidad de Movilización:

Situación habitual: Deambulante.

Nivel funcional para la actividad/movilidad: Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o equipo.

5.- Necesidad de Reposo y sueño:

Sin alteración.

6.- Necesidad de vestirse/ desvestirse:

Requiere ayuda para ponerse/ quitarse ropa- calzado: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

7.- Necesidad de Termorregulación:

Hipertermia.

8.- Necesidad de Higiene y piel:

Capacidad funcional para el baño/ higiene general: Requiere de otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza.

9.- Necesidad de seguridad:

– No alergias.

– Nivel de consciencia: consciente.

– Nivel de orientación: Orientada.

– Estado de ánimo: Ansiedad.

– Dolor: Agudo, localización: Hipocondrio derecho.

10- Necesidad de comunicación:

Su cuidadora principal es la madre.

Riesgo de soledad.

11.- Necesidad de Creencias y valores:

Sin alteraciones.

12.- Necesidad de trabajar/ realizarse:

Sin alteraciones.

13.- Necesidad de Ocio:

Sin alteraciones

14.- Necesidad de aprendizaje:

Sin alteraciones

Cuestionarios de valoración:

• Índice de Barthel (nivel de dependencia).

Puntuación: 95.0. Dependencia escasa.

• Escala de Norton (riesgo de úlceras por presión).

Puntuación: 16. Sin riesgo.

 

PLAN DE CUIDADOS

FASE DIAGNÓSTICA:

• Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información y poca familiaridad con los recursos para obtener resultados m/p verbalización del problema. 00126.
• Se trata de “ Deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico” (recursos para obtener los resultados).
• Dolor agudo r/c agentes biológicos m/p observación de evidencias 00132.
• Se trata de “experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión real o descrita en tales términos”.
• Hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, calor al tacto y piel enrojecida 00007.
• Se trata de “elevación de la temperatura por encima del rango normal”.
• Náuseas r/c irritación gástrica debida a inflamación faríngea m/p sensación nauseosa. 00134.
• Se trata de “sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar”.
• Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p informes verbales de fatiga/ debilidad. 00092.
• Se trata de “insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas”.
• Déficit de autocuidado vestido r/c dolor m/p deterioro de la capacidad para quitarse o ponerse las prendas de ropa necesaria 00109.
• Se trata de “ deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal”.
• Déficit de autocuidado, baño, higiene r/c debilidad y cansancio m/p incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo. 00108.
• Se trata de “deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene”.
• Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p preocupación y miedo de consecuencias.

– Se trata de “vaga sensación de malestar o amenaza, acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causada por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro”

 

2.3.2.- FASE DE PLANIFICACIÓN:^1,2,3

• Hipertermia. 00007.

INTERVENCIÓN (NIC): Regulación de la temperatura 003900.

ACTIVIDADES: Administración de medicación antipirética. Hora: 9:00, 13:00 y 21:00.

RESULTADOS (NOC): Termorregulación 000800.

INDICADORES: Temperatura corporal DLN (dentro de los límites de la normalidad) 80.

Escala Likert: 1. Extremadamente comprometido.

 

• Dolor agudo 00132.

INTERVENCIÓN (NIC): Manejo del dolor 1400.

ACTIVIDADES: Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Hora: 9:00, 13:00, 21:00.

RESULTADOS (NOC): Control del dolor 01605 (acciones personales para controlar el dolor).

INDICADORES: Refiere dolor controlado 160511.

Escala Likert: 2: raramente.

 

• Conocimientos deficientes. 00126.

INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza: medicamentos prescritos 5616.

ACTIVIDADES: Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

RESULTADOS (NOC): Conocimiento medicación. 01808 (Grado de comprensión transmitida sobre el uso seguro de la medicación).

INDICADORES: Declaración del nombre correcto de la medicación 180802.

Escala Likert: 1: ninguno.

 

• Náuseas. 00134.

INTERVENCIÓN (NIC) : Manejo de las náuseas 1450.

ACTIVIDADES: Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.

RESULTADOS (NOC): Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. (Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas). 01008.

INDICADORES: Ingestión alimentaria oral 100801.

Escala Likert 1. No adecuada.

 

• Intolerancia a la actividad. 00092.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la energía 180.

ACTIVIDADES: disminuir las molestias físicas que pueden interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol.

RESULTADOS (NOC): Resistencia (Grado de energía que posibilita a una persona mantener su actividad) 00001.

INDICADORES: Realización de la rutina habitual 000101.

Escala Likert. 2. Sustancialmente comprometida.

 

• –Déficit de autocuidado vestido 00109.

INTERVENCIONES (NIC): Vestir 1630.

ACTIVIDADES: identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestir.

RESULTADOS (NOC) Cuidados personales: vestir. 00302. (capacidad para vestir).

INDICADORES:

• Se pone la ropa de la parte superior del cuerpo 30204.
• Se pone la ropa de la parte inferior del cuerpo 30205.

Escala Likert: 3- Ayuda personal.

 

• Déficit de autocuidado higiene 00108.

INTERVENCIONES (NIC) Ayuda con los autocuidados baño / higiene. 1801.

ACTIVIDADES: Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado

RESULTADOS (NOC): Cuidados personales. Baño. (Capacidad para limpiar el propio cuerpo) 00301.

INDICADORES:

• Lava el cuerpo 030110.
• Seca el cuerpo 030111.

Escala Likert: 3- Ayuda personal.

 

• Ansiedad 00146.

INTERVENCIONES (NOC): Apoyo emocional. (Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión). 5270.

ACTIVIDADES: Escuchar las expresiones de sentimientos y de creencias.

RESULTADOS: Control de la ansiedad 01402 (acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable).

INDICADORES: Plantea estrategias para superar situaciones estresantes 140205.

Escala Likert 3: En ocasiones.

 

FASE EJECUCIÓN:

Ya visto la planificación de las actividades, el plan de ejecución en el día a día se basaba generalmente en la administración de medicación en las horas pautadas, observación y revaluación constante.

• Un comprimido de naproxeno de 550 mg c/12 h: 9:00h y 21:00h.
• Omeprazol de 20mg c/24h: Una vez al día. 9:00h (intravenoso).
• Amoxicilina de 1g c/12h: 9:00h y 21:00h.
• Ibuprofeno de 500mg c/8h: 9:00h, 17:00h y 1:00h.
• Paracetamol de 1g c/8h: 9:00h, 17:00h y 1:00h (intravenoso).
• Metamizol de 575mg c/8h: 9:00h, 17:00h y 1:00h (intravenoso).

Esta era la pauta de medicación que teníamos, pero el paracetamol de la noche se administraba si era necesario es decir, si la joven sentía mucho dolor en el hipocondrio derecho. Lo mismo ocurría con el metamizol.

 

Por la mañana, aproximadamente sobre las 12, se tomaba la tensión arterial y siempre solía oscilar sobre 11-7, por lo que no era necesario la corrección del tratamiento para administrar fármacos hipotensores. También conforme íbamos trabajando, continuamente se intentaban cumplir los objetivos previamente narrados:

El primer día que le repartimos la medicación oral le explicamos para qué servía cada comprimido, al igual hacíamos con la intravenosa. Con el objetivo de que la joven conociera cuál era la medicación administrada, sus efectos y comprendiera algunos de los síntomas secundarios asociados a los medicamentos (por ejemplo, el metamizol disminuye la tensión, pero como he mencionado previamente, la presión arterial se encontraba estable, ya que se contrarrestaban con sueroterapia).

Cuando tenía un rato libre, me gustaba pasear por las habitaciones para controlar otras necesidades de los pacientes o anticiparse a ellas (por ejemplo, vigilar si la medicación intravenosa había acabado, si las vías se encuentran en buen estado, tomar las temperaturas, vigilar la aparición de heridas en las fosas nasales por la colocación de gafas nasales, o prevenir las úlceras por presión aplicando mepentol). En el caso de la joven, la mayoría de los días se encontraba estable, con la temperatura controlada (aunque al final de la tarde le solía aumentar los primeros días). Las náuseas le fueron disminuyendo a lo largo de los días, pero un día tuvimos que llamar al médico para solicitarle que pautara primperan si lo necesitaba porque ese día en especial refería tener una sensación nauseosa constante.

Además realizamos una constante reevaluación del dolor, ya que las náuseas le aparecían con más intensidad cuando presentaba dolor abdominal. Por lo que frecuentemente le preguntamos si se encontraba molesta, a lo que respondía la mayoría de las veces que se encontraba bien.

Conforme pasaban la semana (estuvo ingresada 14 días), fuimos reduciendo la dosis de medicación, ya que fue mejorando su estado general.

También le extraían sangre venosa las mañanas que se solicitaban extracciones al igual que fomentábamos que caminar por el pasillo para reanudar la actividad y reducir la ansiedad de encontrarse en un ambiente monótono.

Respecto a la alimentación, la primera semana la chica comía muy poco porque tenía miedo de vomitar. Pero como había perdido ya 5 kilos a su ingreso, uno de nuestros objetivos era que no adelgazara más, así que le explicamos a la joven que si quería volver a realizar deporte, y realizar sus actividades de la vida diaria, era necesario que su cuerpo tuviera energía. Además le explicamos que no se preocupara, que la comida no llevaba condimentos añadidos que pudieran provocar náuseas, al igual que no eran comidas muy pesadas que puedan costar digerirlas.

Generalmente, no hemos encontrado ninguna dificultad, ya que la paciente colaboraba con nosotros satisfactoriamente, facilitando las intervenciones. La principal complicación que encontramos con la joven fue que presentaba rápidas variaciones de temperatura en breves intervalos de tiempo, presentando picos febriles (>38ºC) sobre las 21:00 dando lugar a que la acompañante pensara que no estaba siguiendo un buen proceso de evolución. Esto lo solucionamos aportándole a la mujer información sobre la fiebre (explicándole que es normal que presente temperatura más alta al final de la tarde, y administración de un paracetamol). Lo mismo ocurría con el dolor, que se acentuaba por la noche por lo que se administraba primeran sí refería a tener náuseas junto con metamizol.

Otro problema que encontramos fue que se encontraba en una habitación triple, con una persona de 80 años y otra de 75, por lo que los primeros días la niña se sentía agobiada ya que uno de los compañeros de habitación por la noche se desubicaba gritando, despertándola. Para solucionar esto llamamos a la supervisora y le pedimos el cambio de habitación, trasladándose con otra paciente más acorde a su edad.

Finalmente, la chica siguió un buen proceso de evolución y se pudieron cumplir los objetivos fijados.

 

FASE DE EVALUACIÓN:

• Hipertermia. 00007.

OBJETIVO (NOC) : Termorregulación 000800.

INDICADORES: Temperatura corporal DLN (dentro de los límites de la normalidad).

 

• Dolor agudo. 00132.

OBJETIVO (NOC): Control del dolor 01605 (acciones personales para controlar el dolor).

INDICADORES: Refiere dolor controlado 160511.

 

• Conocimientos deficientes. 00126.

OBJETIVO (NOC): Conocimiento medicación. 01808 (Grado de comprensión transmitida sobre el uso seguro de la medicación).

INDICADORES: Declaración del nombre correcto de la medicación 180802.

 

• Náuseas. 00134.

OBJETIVO (NOC): Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. (Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas). 01008.

INDICADORES: Ingestión alimentaria oral 100801.

 

• Intolerancia a la actividad. 00092.

OBJETIVO ( NOC): Resistencia ( Grado de energía que posibilita a una persona mantener su actividad) 00001.

INDICADORES: Realización de la rutina habitual 000101.

 

• Déficit de autocuidado vestido. 00109

OBJETIVO (NOC) Cuidados personales: vestir. 00302. (capacidad para vestir).

INDICADORES:

• Se pone la ropa de la parte superior del cuerpo 30204.
• Se pone la ropa de la parte inferior del cuerpo 30205.

 

• Déficit de autocuidado e higiene. 00108.

OBJETIVO (NOC): Cuidados personales. Baño. (Capacidad para limpiar el propio cuerpo) 00301.

INDICADORES:

• Lava el cuerpo 030110.
• Seca el cuerpo 030111.

 

• Ansiedad 00146.

OBJETIVO (NOC): Control de la ansiedad 01402 (acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.).

INDICADORES: Plantea estrategias para superar situaciones estresantes 140205.

 

CONCLUSIÓN

Lo más sobresaliente del caso, en mi opinión ha sido la rápida recuperación de la joven, gracias a su energía y participación en el plan de cuidados. Este hecho me llamó la atención ya que en mi planta la mayoría de pacientes tienen una media de edad de 60 años en adelante, con lo cual su colaboración en las actividades diarias es escasa.

Además, la joven respondió muy bien a la medicación, sin efectos secundarios.

También quiero destacar la importancia de la necesidad del apoyo emocional y la participación en los cuidados del paciente, sobre todo en personas que ingresan por primera vez, ya que la chica los primeros días se encontraba muy triste, y gracias a la cooperación diaria conseguimos una óptima relación con la paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. M. Bulechek G, K. Butcher H, M. Dochterman J, M. Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Elsevier; 2013.
2. Moorhead S, Johnson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados en enfermería (NOC): Medición de resultados en salud. 5ª ed. Elsevier; 2014.
3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación. Hispanoamericana ed. Elsevier; 2017.

 

ANEXOS

TABLA RESUMEN PLAN DE CUIDADOS (Elaboración propia):

NANDA	NIC	ACTIVIDADES	NOC	INDICADOR	Al principio	Durante el proceso	Al final
Hipertermia 00007	Regulación de la temperatura 003900	Administración de medicación antipirética	Termorregulación 000800.	Temperatura corporal DLN	1.	4	5
Dolor agudo 00132	Manejo del dolor 1400	Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.	Control del dolor 01605	Refiere dolor controlado 160511	2	3	5
Conocimientos deficientes 00126	Enseñanza: medicamentos preinscritos 5616	Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.	Conocimiento medicación. 01808	Declaración del nombre correcto de la medicación 180802	1	3	5
Nauseas 00134	Manejo de las náuseas 1450	Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.	Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos 01008	Ingestión alimentaria oral 100801	1	3	5
Intolerancia a la actividad 00092	Manejo de la energía 180	Disminuir las molestias físicas que pueden interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol.	Resistencia 00001.	Realización de la rutina habitual 000101	2	3	5
Déficit de autocuidado vestido 00109	Vestir 1630	Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestir.	Cuidados personales: vestir. 00302	-Se pone la ropa de la parte superior/inferior del cuerpo 30204. 30205	3	4	5
Déficit de autocuidado higiene 00108	Ayuda con los autocuidados baño / higiene. 1801	Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado	Cuidados personales. Baño 00301	Lava el cuerpo 030110 Seca el cuerpo 030111	3	4	5
Ansiedad 00146	Apoyo emocional. 5270	Escuchar las expresiones de sentimientos y de creencias	Control de la ansiedad 01402	Plantea estrategias para superar situaciones estresantes 140205.	3	4	5