Plan de cuidados de enfermería en una paciente con una laceración hepática en UCI.

AUTORES

1. Berta Royo Caballero. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza.
2. Laura Chinchilla Moliner: Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza.
3. Miriam Navas Monzon. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Diplomada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
4. Esther Anton Esteban. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Ana Pascual Macaya. Enfermera Hospital Clínico Zaragoza. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Israel Pedraza García. Enfermero Hospital Clínico Zaragoza. DUE en CEU Cardenal Herrera, Castellón.

 

RESUMEN

Una laceración del hígado es una cortadura, desgarre o punción en el hígado. El hígado es el órgano más comúnmente lesionado en los traumatismos abdominales cerrados (5% de los ingresos por politraumatismo). El estado clínico del paciente, así como la severidad de la lesión, clasificación de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma), determinará la estrategia terapéutica más adecuada, siendo esta siempre Multidisciplinar².

Dentro de los Cuidados de enfermería durante la estancia en UCI, se encuentra la observación, vigilancia y control del paciente para poder evitar complicaciones. Se debe revisar el abdomen en busca de inflamación y hematoma.Determinaremos el grado de dependencia-independencia en la satisfacción, según las Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Se enunciarán los principales Diagnósticos de Enfermería basados en la Taxonomía II de NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones durante su estancia en UCI.

 

PALABRAS CLAVE 

Laceración hepática, cuidados enfermería.

 

ABSTRACT

Patient 60-year-old woman, suffers a car accident, 061 goes to the scene of the accident, takes her to the emergency room. Conscious, somewhat disoriented, she complains a lot of general pain, an exhaustive examination and Body-CT are performed, in which hepatic laceration and distal fracture of the Right radius are visualized. Her right forearm is placed in a cast, an exploratory laparotomy and admission in ICU for surveillance in the evolution.

Within the nursing care during the stay in the ICU, there is the observation, surveillance and control of the patient in order to avoid complications. The abdomen should be checked for inflammation bruising. We will determine the degree of dependence-independence in satisfaction, according to Virginia Henderson’s Basic Needs. The main Nursing Diagnoses based on the NANDA-International Taxonomy II, NOC results and interventions during their stay in the ICU will be enunciated.

 

KEYS WORDS

Hepatic laceration, distal radius fracture, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

El hígado es, después del bazo, el que más se daña en los traumatismos abiertos o penetrantes. La evolución en el manejo diagnóstico y terapéutico del traumatismo hepático (TH) ha conseguido en los últimos años un descenso de la mortalidad, situándose actualmente entre el 4 y el 15% según el tipo de lesión y la presencia o no de otros órganos afectados. Esta disminución es atribuible por algunos autores a la mejora de las técnicas quirúrgicas para el manejo de las lesiones de los grandes vasos y conductos hepáticos, al uso de los principios de control de daños, a la utilización de la angiografía y la embolización y a que el número de TH intervenidos cada vez es menor¹.

El mecanismo lesional principal tras un traumatismo hepático cerrado es la desaceleración, ya que el hígado sigue moviéndose tras el impacto; esto ocasiona desgarros a nivel de los puntos de fijación de éste al diafragma y la pared abdominal.

La clasificación más utilizada en los traumatismos hepáticos es la de la AAST, que se distingue entre 6 grados.

Según la gravedad de la lesión, siendo el grado V la disrupción superior al 75% del parénquima y/o lesión de grandes vasos. El packing está indicado en la cirugía de control de daños para conseguir detener el sangrado y mejorar así el estado hemodinámico del paciente, no obstante, debemos tener en cuenta los posibles efectos deletéreos del mismo debidos al aumento de la presión intraabdominal sobre la ventilación, el gasto cardíaco, la función renal, la circulación mesentérica y la presión intracranea¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO 

Mujer de 60 años que sufre accidente de tráfico grave, es llevada a urgencias por el 061 el 10/03/2022.

A su llegada: GCS 15 e inestabilidad hemodinámica (TA 80/50 mmHg, FC 130 lpm) a pesar de sueroterapia intensa. Abdomen en tabla .Se le realiza BodyTC se informa de laceración hepática con extenso hematoma intraparenquimatoso que afecta a la práctica totalidad del LHD (lesión grado V de la AAST), con varios focos de sangrado activo arterial y severo hemoperitoneo, así como colapso de vena cava inferior que sugiere hipovolemia grave. Tras ser vista por Cirugía, se decide intervención urgente. Se le realiza una laparotomía media supraumbilical, evidenciando hemoperitoneo abundante confirmando hallazgos radiológicos. Se consigue controlar el sangrado realizando sutura de ramas venosas dependientes de vena suprahepática derecha así como aplicando hemostático en superficie hepática. Se realiza packing a nivel hepático y se cierra provisionalmente el abdomen con second-look en 48 horas tras mejoría hemodinámica en Unidad de Cuidados.

A las 18h llega a UCI de Quirófano extubada, consciente orientada con Oxigeno a 4Litros para observación, vigilancia y control de constantes vitales, vigilancia de sangrado.

Exploración General

Tensión Arterial 110/66 mmHg.

Frecuencia Cardíaca: 80 latidos por minuto.

Saturación 96%, con oxígeno a 3 litros.

Temperatura axilar: 35º C.

Consciente y orientada. Buen color de piel, mantiene hidratación. Sin alergias conocidas.

A.C: Rítmica,80 latidos por minuto.

A.P: Buena ventilación en ambos pulmones.

Abdomen: Doloroso en la palpación. Apósitos de herida quirúrgica limpia.

Drenaje Blake en hipocondrio derecho con vacío (contenido hemático, escaso).

-Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y reactivas.

-Extremidades: Sin edemas, moviliza las 4 extremidades. Buenos pulsos distales.

Llega de quirófano con:

-Catéter venoso central yugular izquierda, permeable.

-Arteria Radial Izquierda permeable.

-Sonda vesical de látex número 14, con diuresis clara.

-Sonda nasogástrica Salem número 14, escaso contenido bilioso.

-Drenaje Blake en hipocondrio derecho, contenido hemático, escaso.

Antecedentes patológicos de interés:

Intervención quirúrgica de:

-Mioma en el 2005.

-Catarata ojo derecho 2021.

Medicación que toma en su casa:

-Simvastatina 40 mg en la cena.

-Calciferol, una pastilla al mes.

Pruebas realizadas al ingreso.

-Analítica de sangre completa (A.S): Bioquímica, Coagulación, Hemograma, Gases arteriales.

-Radiografía de tórax.

Evolución:

Hemodinámicamente estable. Afebril.

Mantiene buena saturación con oxígeno a 3 Litros, para mantener saturación por encima de 95%.

Normoglucemia.

Diuresis mantenidas, normal, clara.

Sonda nasogástrica, en aspiración suave, con escaso contenido bilioso. Dieta absoluta .

Herida quirúrgica con apósitos limpios. Drenaje Blake en hipocondrio derecho (contenido hemático, escaso).

Se queja un poco de dolor, en las movilizaciones en hipocondrio derecho, que cede con los calmantes.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Lleva oxígeno a 3L para mantener la saturación superior a 95%.

2. Alimentación.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Paciente en dieta absoluta. Sonda nasogástrica en aspiración suave, con escaso contenido bilioso.

3. Eliminación.

Valoración de dependencia. Dependiente

Sonda vesical (SV) látex 14, lleva un sistema urimeter para poder bajar la diuresis cada hora y así poder llevar un control .Aspecto diuresis normal, clara, productiva.

4. Moverse y mantener la postura.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Se le moviliza una vez por turno, para el aseo, cambio de sábanas, hidratación, cuando realice deposición, siempre que precise, con cuidado y dejando siempre las sabanas bien estiradas sin arrugas . Se le moviliza primero hacia el lado izquierdo primero porque tiene la herida quirúrgica (HQ) en el lado derecho, para evitar que tenga el menor dolor posible en las movilizaciones.

5. Sueño/Descanso

Valoración de dependencia. Independiente.

6. Vestirse/Desvestirse.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Durante la estancia en UCI, llevará un camisón y estará en reposo en la cama hasta que se le pueda levantar al sillón.

7. Mantener la temperatura corporal.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Le tomaremos la temperatura cada 2 horas, le podremos/quitaremos una manta para mantener una temperatura corporal adecuada, según precise.

8 .Higiene/Estado de la piel

Escala Norton 14 puntos. Paciente de riesgo medio o evidente.

Estado físico—Bueno (4)

Estado mental-Alerta (4).

Actividad-Encamada (1).

Movilidad .Disminuida (3).

Incontinencia. Urinaria o fecal (2).

Le realizaremos cada mañana higiene corporal con agua y jabón e hidratación.

Se le ofrecerá cepillo de dientes, y colutorio bucal.

Se le vigilará aspecto de la piel, color, temperatura, se le dará ácidos grasos en los puntos de apoyo para evitar úlcera por presión.

Se revisa herida quirúrgica, y drenaje, se curará cuando precise con guantes estériles, suero fisiológico, antiséptico tópico, gasas y apósitos estériles.

9. Seguridad.

Valoración de dependencia. Dependiente.

Revisaremos:

-Alarmas del monitor.

-Vías centrales.

-Vías periféricas.

-Vía arterial.

-Drenaje Blake, cantidad, color.

-Herida quirúrgica.

-Fluidoterapia.

-Perfusiones de medicación.

-Medicación antes de administrar.

11. Creencias y valores.

Refiere no creer en nada.

12. Realización personal/Autoestima.

Jubilada.

13. Actividades recreativas/ocio.

Le gusta caminar con su marido todos los días una hora.

14. Aprendizaje.

Se muestra muy interesada en saber cuándo le quitarán las grapas de las heridas quirúrgicas y el drenaje.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

NANDA^3,4

00004 Riesgo de infección relacionado con r/c herida quirúrgica.

NOC⁵

1102 Curación de la herida: por primera intención.

NIC⁶

3660 Cuidados de las heridas.

6540 Control de infecciones.

Actividades

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Usar guantes estériles, según corresponda.

Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.

Despegar los apósitos y el esparadrapo.

Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.

Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

 

NANDA^3,4

00206.Riesgo de sangrado relacionado con r/c proceso de la enfermedad.

NOC⁵

1902 Control del riesgo.

NIC⁶

6680 Monitorización de los signos vitales.

6650 Vigilancia.

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

Monitorizar la pulsioximetría.

Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.

Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.

Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.

Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la presión sistólica.

Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).

Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

Es muy importante el papel de la enfermería durante la estancia en UCI de los pacientes, la enfermera realiza una continua observación, vigilancia y control de constantes vitales, heridas quirúrgicas,drenajes y sobre todo ve al paciente en todo su estado biopsicosocial.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rafael Ayuso Velasco, Francisco Botello Martínez, Gerardo Blanco Fernández, Guillermo Solórzano Peck. Manejo del traumatismo hepático: cuatro años de experiencia [Internet].Octubre 2011[Consulta Mayo 2023]; Vol 89(Núm 8). Dis ponible:https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-manejo-del-traumatismo-hepatico-cuatro-S0009739X11001862
2. Cano Pina MB, Jurado Prieto FJ, García Martínez MÁ, Lendínez Romero I, González Puga C, Mirón Pozo B.Un día mal para el esquí: Laceración hepática Grado V de la AASS[Internet].Mayo-Junio2022[ConsultadoenJunio2023];Vol45(Núm3).Disponible:https://wwwUsers/user/Downloads/RAPD20Online%202022%20V45%20N3%2007.pdf.
3. [Internet].2023. [Consultado mayo 2023]. Disponible: https://www.nnnconsult.com/noc/910
4. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación: 2018-2020.: Elsevier; 2019.
5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud.: Elsevier; 2018.
6. Butcher HK, Bulechek GM, Faan PR, Dochterman JM, Wagner CM, Mba RP. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier; 2018.