Artritis reumatoide. Artículo monográfico

AUTORES

1. Sergio Fernández García. Enfermero del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero del Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
3. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera del Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
4. Mirian Millán Barahona. Enfermera del Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
5. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia).
6. Paula Garrido Ortega. Enfermera del Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).

RESUMEN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones, caracterizada por la inflamación simétrica de las articulaciones periféricas. La artritis reumatoide es frecuente en España, en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en todo el país).

La AR se debe en gran medida a una serie de reacciones autoinmunitarias, aunque la causa precisa se desconoce. Existen diversos factores que pueden contribuir a esta enfermedad como puede ser una predisposición genética. Además, factores ambientales y factores de riesgo pueden desencadenar y mantener la inflamación articular.

El comienzo de la AR suele ser insidioso, con síntomas sistémicos y articulares. Los primeros incluyen cansancio y malestar generalizado por la tarde, anorexia, debilidad generalizada y, en ocasiones, fiebre baja. Los síntomas articulares incluyen dolor, hinchazón y rigidez matutina.

En el diagnóstico de la AR se tienen en cuenta criterios clínicos, el Factor Reumatoideo (FR) anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPA), y velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Además, el diagnóstico puede incluir también radiografías para valorar el número de articulaciones afectadas.

PALABRAS CLAVE

Artritis Reumatoide, Enfermería, Educación en Enfermería.

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic autoimmune disease affecting the joints, characterised by symmetrical inflammation of the peripheral joints. Rheumatoid arthritis is common in Spain, with one in 200 people (200,000 affected nationwide) suffering from RA.

RA is largely due to a series of autoimmune reactions, although the precise cause is unknown. There are several factors that may contribute to the disease, such as a genetic predisposition. In addition, environmental factors and risk factors can trigger and maintain joint inflammation.

The onset of RA is usually insidious, with systemic and joint symptoms. The former include generalised tiredness and malaise in the afternoon, anorexia, generalised weakness and sometimes low-grade fever. Joint symptoms include pain, swelling and morning stiffness.

Clinical criteria, rheumatoid factor (RF), antibodies to citrullinated peptides (ACPA), and erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) are considered in the diagnosis of RA. In addition, the diagnosis may also include X-rays to assess the number of joints affected.

KEY WORDS

Rheumatoid Arthritis, Nursing, Nursing Education.

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmunitaria crónica que afecta a las articulaciones, caracterizada por la inflamación simétrica de las articulaciones periféricas (p. ej., muñecas, articulaciones metacarpofalángicas), que lleva a una destrucción progresiva de las estructuras articulares, acompañada de síntomas sistémicos¹. La AR es la enfermedad inflamatoria articular más frecuente y, si no se trata precozmente, ocasiona destrucción articular, discapacidad y aumento de mortalidad².

La artritis reumatoide suele debutar a partir de los 60 años y afecta entre dos y tres veces más a las mujeres que a los hombres. Es más prevalente en los países industrializados, debido a factores demográficos (como una edad media más elevada), a la exposición a toxinas del entorno y a los hábitos de vida. Aun así, muchos casos que se dan en los países de ingresos medianos y bajos no son diagnosticados ³. La artritis reumatoide es frecuente en España, en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en todo el país)⁴.

La causa de la AR es desconocida, si bien existen factores de riesgo como el tabaquismo, el elevado consumo de sal y la obesidad, existen más de cien genes que predisponen a padecerla ⁵. Aunque la AR posea una fisiopatología compleja y no posea cura, dispone de múltiples vías de tratamiento. Encontramos medidas farmacológicas como antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), antipalúdicos de síntesis, metrotexato, leflunomida o agentes biológicos⁶.

FISIOLOGÍA:

Dentro de la fisiopatología de la AR, se sabe que el proceso inflamatorio está mediado fundamentalmente por la producción de mediadores solubles, en su mayoría citocinas (proteínas o glucoproteínas de bajo peso molecular (< 30kD) con vida media corta, producidas principalmente por las células del sistema inmunológico), pero también factores de crecimiento y quimiocinas, cuyo efecto final es la destrucción del cartílago y el hueso subyacente, así como diversas manifestaciones extraarticulares⁷.

Aunque las principales afectaciones de la AR se encuentran en las articulaciones, también se ven afectadas otras partes del organismo. Destacan los abultamientos duros que aparecen en zonas de roce, conocidos como nódulos reumatoides y también una sequedad de la piel y de las mucosas, ya que la AR puede originar inflamación y atrofia de las glándulas que producen lágrimas, saliva, jugos digestivos o flujo vaginal⁴.

ETIOLOGÍA:

Se sabe que la AR se debe en gran medida a una serie de reacciones autoinmunitarias, aunque la causa precisa se desconoce. Existen diversos factores que pueden contribuir a esta enfermedad como puede ser una predisposición genética asociada a los genes HLA-DR4 y DR1 o factores autoinmunes como el Factor Reumatoide. Además, factores ambientales (como por ejemplo infecciones virales) y factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, hormonas sexuales, fármacos, periodontitis…) pueden desencadenar y mantener la inflamación articular^1,8.

CLÍNICA:

El comienzo de la AR suele ser insidioso, con síntomas sistémicos y articulares. Los primeros incluyen cansancio y malestar generalizado por la tarde, anorexia, debilidad generalizada y, en ocasiones, fiebre baja. Los síntomas articulares incluyen dolor, hinchazón y rigidez. Ocasionalmente, la enfermedad comienza abruptamente, imitando un síndrome viral agudo 1. Puede afectar a cualquier articulación, pero es más frecuente en las pequeñas articulaciones de manos, muñecas y pies³.

Dentro de los síntomas articulares, es característica la rigidez matutina que puede durar más de una hora, y sentir las articulaciones calientes, sensibles y rígidas cuando se mantienen en reposo por más de una hora. A menudo, el dolor se produce de manera simétrica y con el tiempo las articulaciones pueden perder su rango de movimiento y deformarse de una forma característica, con dedos en forma de cuello de cisne o boutonniere^1,9.

Otros síntomas incluyen dolor torácico al respirar (pleuresía), sequedad en ojos y boca (síndrome de Sjögren), nódulos reumatoideos, dificultades para dormir, vasculitis, pericarditis, etc.^1,9.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN:

En 1987, la American Rheumatism Association marcaba una serie de criterios para la clasificación y diagnóstico de la AR, que fueron actualizados en 2010. Estos criterios sólo se aplicarán si el individuo presenta al menos una articulación con sinovitis clínica que no se pueda explicar por otra enfermedad y presentar una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación de la Tabla 1^10,11.

Estos nuevos criterios introducen cambios importantes en la valoración clínica, dan mucha más importancia a los hallazgos analíticos como los marcadores serológicos y los reactantes de fase aguda y disminuyen la importancia de la persistencia temporal. Además, se suprimen de los criterios las manifestaciones consideradas tardías (nódulos reumatoides y erosiones), aunque la presencia de estas erosiones típicas puede ser por sí mismo el único requisito diagnóstico para realizar el diagnóstico de una enfermedad evolucionada¹¹.

Por lo tanto, en el diagnóstico de la AR se tienen en cuenta criterios clínicos, el Factor Reumatoideo (FR) anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPA), y velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Además, el diagnóstico puede incluir también radiografías para valorar el número de articulaciones afectadas^1,11.

Es importante realizar una serie de diagnósticos diferenciales con el fin de descartar otras enfermedades que pueden simular una AR. Estas patologías son artrosis, artritis inducida por cristales, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, artritis reactiva, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante u otras causas infecciosas como la hepatitis C, el parvovirus B19, el alfavirus, la enfermedad de Lyme, y la enfermedad de Whipple¹.

TRATAMIENTO:

Se puede evitar la destrucción articular instaurando un tratamiento precoz bien pautado y persiguiendo un objetivo terapéutico preestablecido, intentando suprimir rápidamente la inflamación².

La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide de la Sociedad Española de Reumatología desarrolla dos aspectos fundamentales para la estrategia terapéutica en la AR. El primero de ellos, la importancia del tratamiento precoz con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME); y el segundo, la necesidad de ser más ambiciosos en el objetivo terapéutico, intentando lograr cuanto antes la remisión de la enfermedad y realizando evaluaciones frecuentes; lo que se denomina estrategia de tratamiento hasta el objetivo o “treat to target” (T2T)¹².

Los fármacos usados en el tratamiento de la AR son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), usados fundamentalmente en la AR por su acción analgésica y antiinflamatoria; glucocorticoides, por su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor; y los FAME, un grupo heterogéneo de compuestos con diferentes mecanismos de acción y toxicidades que se utilizan en la AR para detener la inflamación y evitar los desenlaces de la enfermedad en todos los aspectos. Dentro de los FAME, el metotrexato es el que se utiliza de forma más generalizada en el tratamiento de esta enfermedad¹².

Existen también una serie de recomendaciones no farmacológicas que pueden contribuir a la mejoría de la AR, como, por ejemplo: practicar actividad física de forma regular, evitando deportes de impacto (salvo durante un brote), evitar los factores de riesgo como el tabaquismo, alcohol y sobrepeso, un correcto descanso y tratamiento fisioterapéutico para reducir rigidez y aumentar la flexibilidad articular¹³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yaseen K. Artritis reumatoide [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. 2022 [citado el 3 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-de-los-tejidos-musculoesquelético-y-conectivo/enfermedades-articulares/artritis-reumatoide

2. Prieto RB. Qué debe saber un médico de familia sobre la artritis reumatoide [Internet]. Semergen.es. [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://semergen.es/files/docs/biblioteca/revistasFMF/revistaFMF_2.pdf

3. Artritis reumatoide [Internet]. Who.int. 2023 [citado el 3 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/rheumatoid-arthritis

4. Sociedad Española de Reumatología. ¿Qué es? La Artritis Reumatoide [Internet]. Ser.es. [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2015/09/02.pdf

5. Castañeda S, González-Álvaro I. Novedades en el panorama terapéutico de la artritis reumatoide. Reumatol Clin [Internet]. 2017;13(2):63–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2017.02.001

6. Mulero Mendoza J. Tratamiento de la artritis reumatoide. Rev Clin Esp [Internet]. 2004 [citado el 3 de julio de 2024];204(5):273–82. Disponible en: https://www.revclinesp.es/es-tratamiento-artritis-reumatoide-articulo-13061416?newsletter=true&code=wiPrW4fSIFRgKdxsl0tYGmDTuVvoeC

7. lafisioterapia.net. Artritis reumatoide: Fisiopatología, síntomas, diagnóstico y tratamiento [Internet]. Fisioterapia para fisioterapeutas y pacientes. lafisioterapia.net; 2022 [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://lafisioterapia.net/artritis-reumatoide-fisiopatologia-sintomas-diagnostico-y-tratamiento/

8. Artritis Reumatoide: Etiología, Patogenia, Manifestaciones clínicas, Diagnóstico y Tratamiento [Internet]. Fisanamadrid.es. [citado el 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://fisanamadrid.es/artritis-reumatoide-etiologia-patogenia-manifestaciones-clinicas-diagnostico-y-tratamiento

9. Artritis reumatoidea [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000431.htm

10. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis [Internet]. 2010 [citado el 11 de julio de 2024];69(9):1580–8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20699241/

11. Gómez A. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. Reumatol Clin [Internet]. 2011;6:33–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2011.01.002

ANEXOS

Tabla 1. Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el cómputo global. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6. Obtenida de Gomez A.¹¹.

Abreviaciones. ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: proteína C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular.