Artroplastia de rodilla. Aspectos clave y protocolo de intervención fisioterapéutica.

AUTORES

1. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La osteoartritis (OA) es una afección articular muy común en adultos, siendo la causa principal de discapacidad en personas mayores. Esta enfermedad afecta a más del 70% de las personas mayores de 50 años, siendo la rodilla la articulación más afectada. La artroplastia total de rodilla se ha convertido en un tratamiento efectivo para abordar la discapacidad asociada a la OA, siendo considerada una de las intervenciones médicas más costo-efectivas. Además, podemos destacar la existencia de varios tipos de prótesis de rodilla, como la prótesis total, la unicompartimental y las de revisión, cada una con sus indicaciones específicas. Respecto al tratamiento, este incluye el manejo médico y farmacológico, así como la fisioterapia, que desempeña un papel crucial en el éxito de la prótesis y se dividirá en fases preoperatorias y postoperatorias. De este modo, con una fisioterapia individualizada y adaptada hacia una funcionalidad progresiva, la artroplastia de rodilla se mostrará como una solución eficaz con buenos resultados.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia, fisioterapia, rodilla, prótesis de rodilla, rehabilitación.

ABSTRACT

Osteoarthritis (OA) is a very common joint condition in adults, being the main cause of disability in older people. This disease affects more than 70% of people over 50 years of age, with the knee being the most affected joint. Total knee arthroplasty has become an effective treatment to address the disability associated with OA, being considered one of the most cost-effective medical interventions. In addition, we can highlight the existence of several types of knee prostheses, such as total prosthesis, unicompartmental and revision prostheses, each with its specific indications. Regarding treatment, this includes medical and pharmacological management, as well as physiotherapy, which plays a crucial role in the success of the prosthesis and will be divided into preoperative and postoperative phases. In this way, with individualized physiotherapy adapted towards progressive functionality, knee arthroplasty will be shown to be an effective solution with good results.

KEY WORDS

Arthroplasty, physiotherapy, knee joint, knee prosthesis, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

La osteoartritis (OA) es la enfermedad articular más común en adultos en todo el mundo y la causa más común de discapacidad en adultos mayores, dando lugar a importantes implicaciones sanitarias, sociales, económicas y políticas¹. Esta enfermedad está presente en más del 70% de los mayores de 50 años y se manifiesta mediante signos radiológicos degenerativos en el 5-15% de la población entre 35 y 74 años². Cabe destacar que, de todas las áreas afectadas por la OA, la rodilla es la región más comúnmente afectada³. estando presente en el 10% de los adultos; de este grupo, el 25% podría ser susceptible de una vez agotado el tratamiento conservador^4,5.

La mayoría de los diseños actuales de reemplazo total de rodilla reducen eficazmente el dolor a niveles satisfactorios y proporcionan una función adecuada. Los cambios recientes en el diseño total de la rodilla se han dirigido a mejorar aún más la función del paciente y la longevidad del implante. Por todo ello, la artroplastia total de rodilla es una solución en el tratamiento de la discapacidad, convirtiéndola además en una de las actividades médicas más costo-efectivas⁶.

TIPOS DE PRÓTESIS:

Cabe destacar la existencia de distintos tipos de prótesis de rodilla, entre las cuales su elección dependerá del tipo de desgaste, de la estabilidad de las partes blandas o de la existencia de cirugías previas entre otros. De forma principal podemos señalar la prótesis total de rodilla, la prótesis unicompartimental y el sistema de revisión de rodilla.

• Prótesis total de rodilla: Se trata del tipo de prótesis más habitual, consistiendo en un reemplazo absoluto de las dos superficies articulares y componiéndose principalmente por los siguientes elementos; bandeja tibial, que fija la prótesis a la tibia proximal, el componente femoral, fijado a la parte distal del fémur y actuando como componente de fricción, el inserto, que se sitúa entre los dos anteriores, y finalmente el componente patelar, no siempre presente⁷.
• Prótesis unicompartimental de rodilla: Estas prótesis están indicadas en las lesiones unicompartimentales de la rodilla, artrosis, necrosis y secuelas postraumáticas y contraindicadas en las enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoidea y otras enfermedades del colágeno⁷. Su uso es controvertido y su aplicación es limitada debido a que no evita la progresión de la enfermedad y, por otro lado, la falta de experiencia sobre su uso. Sin embargo, su gran atractivo reside en que estas prótesis permiten una rodilla más funcional y por lo tanto, mejor tolerada en pacientes más jóvenes y activos. Es una cirugía menos traumática que la prótesis total de rodilla, con menos complicaciones y rehabilitación más rápida, lo que la hace muy atractiva en pacientes más añosos⁸.
• Prótesis de rodilla de revisión: Se usan cuando hay que reemplazar una prótesis ya implantada. En los casos más sencillos se podrán colocar prótesis totales primarias, pero también existen implantes específicamente diseñados para estos complejos procedimientos. En las cirugías de revisión suele haber problemas de estabilidad y de falta de hueso. Para rellenar los defectos en el hueso se recurre a productos biológicos o elementos protésicos adicionales tales como vástagos o suplementos. Para estabilizar la articulación pueden emplearse diseños protésicos más constreñidos e incluso rodillas de tipo bisagra. Las rodillas de revisión pueden emplearse también en otro tipo de casos en los que haya habido una gran pérdida de masa ósea, como pueden ser los tumores⁹.

TRATAMIENTO:

Existen diversas formas de tratamiento una vez que el paciente es intervenido de artroplastia de rodilla. Estas se compondrán de un tratamiento médico, con el correspondiente tratamiento farmacológico para facilitar la recuperación y evitar complicaciones, así como sus pertinentes revisiones por parte del especialista; también será de gran importancia el papel del enfermero con gran énfasis en el control de la herida quirúrgica y por otro lado, el papel del fisioterapeuta, el cual será clave y desarrollaremos a continuación, ya que una rehabilitación adecuada será un requisito para el éxito de la prótesis^10,11.

Esta fisioterapia podrá ser llevada a cabo de diversas maneras, ya bien sea en unidades de rehabilitación, fisioterapia ambulatoria o en el propio domicilio siguiendo las indicaciones de los profesionales. En cualquiera de los casos, será importante diferenciar entre una fase preoperatoria y una fase postoperatoria.

Respecto a la rehabilitación preoperatoria, esta no es realizada de forma habitual en nuestros sistemas sanitarios y es a menudo cuestionada tanto por su necesidad, eficacia y especialmente rentabilidad. En cuanto a la bibliografía actual al respecto, podemos destacar una revisión sistemática y meta-análisis de Lucy Simmons y Toby Smith ¹², publicada en 2013, este estudio señala que aún no está claro cuál es el programa de prehabilitación óptimo ¹³, sin embargo, muestra que la fisioterapia preoperatoria no mejoró el dolor posoperatorio, el rango de flexión de rodilla o el tiempo de hospitalización tras la intervención, sin embargo, sí mostró mejoras en la funcionalidad posterior, aumentando la capacidad para sentarse y levantarse, subir y bajar escaleras así como mejor equilibrio durante las primeras 12 semanas después de la ATR¹².

Por otro lado, centrándonos en la fase postoperatoria, se realizará una evaluación continua de la funcionalidad y la intervención, realizada en conjunto a las indicaciones al cirujano pertinente. De forma específica al protocolo fisioterápico, podemos dividir la rehabilitación en 4 periodos aproximados en los que deberá ser considerada siempre la individualidad de cada caso, estos periodos serán el periodo inmediato, que abarcara las 3 primeras semanas, el periodo a medio plazo, desde la 3º semana al 3º mes, el periodo a largo plazo que se prolongará hasta los 6 meses y finalmente el periodo de mantenimiento que de forma habitual abarca del 6º mes post intervención a los 12 meses¹⁴. A continuación, se muestran estas fases de forma más detallada con su intervención fisioterápica correspondiente.

Inmediato: Los objetivos principales de esta fase serán reducir el edema e inflamación local y prevenir los trastornos circulatorios del miembro y tróficos de partes blandas, para ello será interesante el uso de crioterapia de forma moderada y masaje drenante. También será de gran importancia conseguir la progresión del arco flexor de la rodilla a través de movimiento pasivo continuo, así como movilizaciones activo-asistidas con el objetivo de conseguir los 90º de flexión lo antes posible.

En esta fase la rehabilitación será llevada a cabo principalmente en decúbito supino y será de gran importancia una correcta educación postural desde el primer día. También es habitual el trabajo isométrico de la musculatura flexo-extensora de rodilla, así como glúteos, ejercicios de estabilización de pelvis en decúbito supino y lateral, con el objetivo de iniciar la marcha y de forma lo más temprana posible, comenzar la deambulación con muletas o bastones y progresar hacia la marcha en escaleras a partir de las dos semanas y con asistencia técnica.

Mediano plazo: Los objetivos principales serán alcanzar una flexión entre los 90º y 110º mediante movilizaciones, así como una extensión activa de 0º. Para ello, se continuará con la práctica de ejercicios isométricos y dinámicos. Además, se introducirán ejercicios de reeducación propioceptiva en descarga parcial y carga total después, con el fin de incluir al esquema motor el miembro intervenido de modo que el paciente recupera la sensación propioceptiva del miembro y la incorpora a su esquema global. Además, se continuará con la reeducación de la marcha en carga con bastones, o con un bastón pasadas 6 semanas¹⁵.

Largo plazo: Continuaremos buscando incrementar el arco flexor de rodilla, así como la extensión total, especialmente esta última en carga. Además, se realizarán en suma a los ejercicios previos ejercicios resistidos y buscando la funcionalidad del paciente de forma progresiva, así como su autonomía y equilibrio dinámico.

Mantenimiento: El objetivo será preventivo, y se centrará en normas de higiene osteoarticulares como no adoptar la postura de cuclillas ni arrodillarse en la medida de lo posible, no colocar almohadas o cojines en el hueco poplíteo para evitar el flexo de rodilla y evitar la marcha en planos inclinados entre otras medidas¹⁴.

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