Artroplastia de rodilla e intervención desde la fisioterapia. Artículo monográfico

AUTORES

1. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
2. Ignacio Jesús Torronteras Merino. Fisioterapeuta Asociación de Daño Cerebral Córdoba.
3. María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
4. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
5. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
6. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.

RESUMEN

La artrosis es la forma más frecuente de artropatía en la población occidental, la principal articulación afectada es la rodilla, la cual provoca síntomas invalidantes en el 10% de las personas mayores de 55 años. La artroplastia de rodilla o prótesis total de rodilla (PTR), es una de las técnicas quirúrgicas más habituales en las últimas décadas, atribuible al envejecimiento de la población en los pacientes con artrosis de rodilla severa.

PALABRAS CLAVE

Prótesis, rehabilitación, fisioterapia, rodilla.

ABSTRACT

La artrosis es la forma más frecuente de artropatía en la población occidental, la principal articulación afectada es la rodilla, la cual provoca síntomas invalidantes en el 10% de las personas mayores de 55 años. La artroplastia de rodilla o prótesis total de rodilla (PTR), es una de las técnicas quirúrgicas más habituales en las últimas décadas, atribuible al envejecimiento de la población en los pacientes con artrosis de rodilla severa.

KEY WORDS

Prosthesis, rehabilitation, physiotherapy, knee.

DESARROLLO DEL TEMA

La artrosis es la enfermedad articular más frecuente, con una prevalencia en algunos lugares de España del orden del 23%, que aumenta progresivamente con la edad, llegando a estar por encima del 80% en los mayores de 65 años. Dentro de esta enfermedad, la artrosis de rodilla supone un problema importante de salud pública, tanto por su prevalencia, del 10,2% en la población general (con un pico de hasta el 33,7% entre los 70 y los 79 años), como por los costes que genera (tratamientos, prótesis, incapacidad). La artrosis de rodilla es una patología más frecuente en el sexo femenino y en personas obesas¹.

Las manifestaciones clínicas de la artrosis de rodilla varían según el estadio evolutivo y según la localización, ya que las articulaciones femoropatelar y femorotibial pueden afectarse simultáneamente o independientemente. Las gonartrosis (artrosis de rodilla) incipientes cursan con dolores intermitentes relacionados con la actividad articular, especialmente durante los movimientos en carga, bajar o subir escaleras, levantarse del asiento… El dolor se localiza normalmente en las caras anterior y medial, y pueden acompañarse de derrame articular de tipo mecánico. Progresa lentamente, limitando discretamente en principio, la flexoextensión de rodilla y tiene tendencia a ocasionar deformidades de la misma en varo o valgo, acompañadas de genu flexum y más raramente de genu recurvatum. El paciente tiene cada vez mayor dificultad para realizar las AVD (actividades de la vida diaria) y para, particularmente, subir y bajar escaleras.

En la gonartrosis evolucionadas, los dolores serán persistentes, la limitación de los movimientos será importante, pudiendo llegar a causar una verdadera anquilosis. Existirá inestabilidad articular y una impotencia funcional. La marcha estará alterada, con cojera manifiesta causada por el dolor y la deformidad, que obligará con frecuencia a utilizar un bastón contralateral. Radiológicamente, se observarán los signos característicos de la artrosis. Existirá atrofia del cuádriceps tanto más acentuada cuanto más largo sea el proceso degenerativo².

Los estudios epidemiológicos sobre artrosis en España reflejan que es un motivo de frecuente visita médica y elevado consumo de fármacos, existiendo poca difusión de medidas higiénicas de tratamiento como ejercicio y dietas. Hay un escaso empleo de ayudas técnicas y adaptaciones; suelen ser pacientes pluripatológicos que sufren una gran repercusión en su calidad de vida. Se da un elevado coste de recursos y la artroplastia total de rodilla es una solución en el tratamiento de la discapacidad, convirtiéndola en una de las actividades médicas más costo-efectivas. En los últimos años se ha incrementado la creación de unidades funcionales de artroplastia de rodilla, disminuyendo significativamente la estancia media en el hospital y los costes del proceso, pero unido a un aumento importante de estas intervenciones³.

La literatura médica señala que el tratamiento de la artrosis pasa por diferentes fases. En un principio, generalmente, se realiza un tratamiento no farmacológico (educación, ejercicios, pérdida de peso, calzado adecuado) como medida de prevención de la misma. Según la evolución de la enfermedad se añade fisioterapia y analgésicos simples para aliviar el dolor. A medida que la enfermedad va progresando se incluirá un tratamiento farmacológico con AINE y opioides principalmente. Finalmente, cuando la enfermedad está muy avanzada, presenta gravedad de los síntomas y las medidas anteriores no han sido eficaces, se lleva a cabo tratamiento el quirúrgico⁴. La artroplastia consiste en la sustitución de una articulación por el implante de una nueva articulación o prótesis. En la artroplastia de sustitución total (prótesis completa), la más empleada, se sustituyen los componentes óseos de la articulación, y en la artroplastia de sustitución parcial o hemiartroplastia (prótesis parcial) sólo se sustituye uno de los componentes articulares.

Según se trate de una primera intervención o no sobre la articulación, se habla de prótesis primaria o de prótesis de revisión, respectivamente⁵.

La artroplastia total de rodilla (ATR) es la cirugía de reemplazo articular, ya sea unicompartimental o total. Por sus buenos resultados, es el estándar de tratamiento de la artrosis moderada a severa de la rodilla. Se emplea para restablecer el movimiento articular y la función de los músculos, ligamentos y otras estructuras de tejidos blandos que controlan la articulación.

Se indica cuando hay dolor, impotencia funcional marcada y signos radiológicos de lesión grave articular en un paciente relativamente sedentario, que no se pueden controlar con tratamientos alternativos. Para establecer la indicación es necesario integrar múltiples variables como la edad, las demandas funcionales, la actitud psicológica y consideraciones técnicas. Es importante la identificación de los pacientes con riesgo de fracaso⁶.

Tras la intervención, los pacientes permanecen una media de 8 días en el hospital, según un estudio de Herbold y col y posteriormente se inicia el proceso de recuperación y rehabilitación⁷.

Los programas de rehabilitación basados en fisioterapia han sido descritos como de nivel de evidencia grado III1 debido a la falta de estandarización de métodos, pero sin duda clínica de que tienen efectividad en diferentes aspectos como la mejoría de la fuerza, ganancia de flexibilidad y recuperación funcional entre otros. Izquierdo reporta en su seguimiento un promedio de 32 sesiones ambulatorias y otros estudios apoyan la fisioterapia temprana para la mejoría del paciente principalmente en flexibilidad, marcha y equilibrio. Un aspecto a considerar es el equilibrio biomecánico de las cadenas musculares, las cuales se podrán trabajar de manera abierta o cerrada según el objetivo, esto se logrará con protocolos de fuerza máxima al final de la rehabilitación con método isocinético o isotónico concéntrico – excéntrico.

En el aspecto de educación al paciente, aunque no existen estudios tipo ensayo clínico controlado al respecto, se sabe que la información al paciente acerca de su padecimiento, cuidados y participación influye positivamente en la adhesión al tratamiento. Bandholm propuso un modelo temprano y progresivo de terapia considerando una intensidad y un tiempo adecuado, mencionar que la progresión es un factor importante en la intensidad de la carga, el tiempo por otro lado, será determinante para prevenir las principales complicaciones postquirúrgicas relacionadas al movimiento como lo son la limitación articular y debilidad, soportado por otros autores. Recomienda el inicio de la terapia antes de las primeras 2 a 4 semanas del postoperatorio⁸.

Los objetivos del tratamiento rehabilitador en la fase postoperatoria se centran en:

• Restablecer una movilidad funcional adecuada.
• Conseguir al menos una flexión de 90º sin déficit de extensión.
• Fortalecer la musculatura de la rodilla.
• Eliminar el dolor.
• Lograr una marcha independiente por perímetro ilimitado con posibilidad de subir y bajar escaleras.
• Realizar transferencias sin precisar ayuda.
• Conseguir que el paciente pueda realizar, de forma independiente, las actividades de la vida diaria.
• Prevenir las complicaciones (el encamamiento prolongado, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras por presión, etc.)⁹.

Antes de iniciar el tratamiento de fisioterapia, se ha de realizar una valoración fisioterápica al paciente, basada en los siguientes puntos:

1. Anamnesis: ayuda a conocer el estado del paciente y las patologías asociadas.
2. Exploración de la articulación: inspección, palpación, balances articulares y musculares.
3. Examen funcional de otras articulaciones: se deben observar articulaciones suprayacentes, subyacentes, así como las del lado contralateral.
4. Funcionalidad global: capacidad de marcha y uso de escaleras.
5. Evaluación del estado psíquico-emocional: motivación y colaboración del paciente.

Respecto a las pautas generales de tratamiento rehabilitador tras la protetización de una articulación, la intervención se centra en:

1. Crioterapia: Flórez y cols., 2001, recomiendan su aplicación durante 20- 30 minutos, cada 4-6 horas y mejor al finalizar la sesión de movilización. Debe iniciarse en las primeras 48 horas tras la intervención.
2. Cinesiterapia: A partir del segundo o tercer día, se comienzan los ejercicios pasivos, activos y activos-asistidos de flexión-extensión de rodilla, en un rango de 0 a 30 º y se irá aumentando esta flexión a razón de 5-10º por día. También se realizará una movilización de rótula
3. Ejercicios activos asistidos de la amplitud de movimiento, en arcos no dolorosos.
4. Ejercicios activos asistidos, con estiramiento suave y prolongado en últimos grados para lograr máxima movilidad. Los estiramientos son más efectivos si previamente se realiza un calentamiento del tejido conectivo.
5. Ejercicios activos libres, aplicando progresivamente resistencia para el fortalecimiento muscular.
6. Masoterapia circulatoria y tonificante de cuádriceps. La tonificación muscular se iniciará de forma suave, comenzando con ejercicios isométricos, para ir incorporando ejercicios contragravedad y resistidos.
7. Estimulación eléctrica neuromuscular: mejora del déficit de extensión activa de rodilla y atrofias importantes.
8. TENS: con el objetivo de disminuir el dolor.
9. Reeducación de la marcha: se comenzará con deambulación con carga parcial a partir de las 48 horas, para ir progresivamente aumentando la carga¹⁰.
10. Reeducación propioceptiva: la propiocepción como una parte importante de la recuperación funcional y no como un accesorio, ayuda a establecer correctamente los programas motores perdidos por la lesión, teniendo en cuenta que la acción motriz del miembro inferior es predominantemente de tipo reflejo y automático¹¹.

Respecto al apoyo de peso, se aconseja disminuir la carga de la extremidad inferior intervenida, utilizando distintas ayudas técnicas (muletas, bastones, etc) en la marcha durante 3 meses en los reemplazos articulares totales con fijación biológica.

La reeducación de la marcha puede verse favorecida, tras la retirada de los puntos, en la piscina terapéutica, a profundidades cada vez menores, de modo que aumente progresivamente la carga del peso en el miembro inferior intervenido. Conviene recordar que la diatermia, el ultrasonido continuo y las ionizaciones, están contraindicadas debido a la existencia del implante metálico.

A pesar de que no existe un protocolo definido, la eficacia de la fisioterapia tras estas intervenciones admite pocas dudas⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Villarín Castro, Alejandro; Aranda, Pilar Martín; Hernández Sanz, Azucena; García Ballesteros, Juan Gabriel; López Camacho, Consuelo; Torres Parada, Lydia Guillermina; Moreno Álvarez-Vijande, Almudena; López de Castro, Francisco Características de los pacientes con Gonartrosis en un Área de Salud Revista Clínica de Medicina de Familia, vol. 2, núm. 2, octubre, 2007, pp. 63-67 Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria Albacete, España.
2. León Castro J, Arcas Patricio M, Gálvez Domínguez, Jiménez Castillo M. Temario específico fisioterapeuta. 1ª Ed. Sevilla: 7 Editores; 2018. 441p. Vol. 3. Fisioterapia en reumatología.
3. López-Liria R, Vega-Ramírez FA, Catalán-Matamoros D, Padilla-Góngora D, Martínez-Cortés MC, Mesa-Ruiz A. La rehabilitación y fisioterapia domiciliaria en las prótesis de rodilla. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2012 [citado el 10 de agosto de 2024];35(1):99–113. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272012000100009
4. Sánchez Mayo B, Rodríguez-Mansilla J, González Sánchez B. Recuperación de la artroplastia de rodilla a través de la movilización pasiva continua. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2015 [citado el 10 de agosto de 2024]; 38(2):297–310. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272015000200014&script=sci_arttext
5. Aguilar Ferrándiz MªE, Amorin R, Aranzana Cobos Y, et al. Fisioterapia en especialidades clínicas. Madrid: Ed: Panamericana; 2016.
6. Leopold SS. Minimally invasive total knee arthroplasty for osteoarthritis. N Engl J Med. 2009 [citado: 09/07/2024];360:1749-58. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct08060275.
7. Herbold JA, Bonistall K, Blackburn M, Agolli J, Gaston S, Gross C, et al. Randomized controlled trial of the effectiveness of continuous passive motion after total knee replacement. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 1240-1245.
8. Loeza – Magaña P. Rehabilitación en artroplastia de rodilla: modelo de 3 fases. Rev. Colomb. Med. Fis. Rehabil. [Internet]. 18 de febrero de 2016 [citado 12 de agosto de 2024]; 25(2):90-3. Disponible en: https://revistacmfr.org/index.php/rcmfr/article/view/140
9. Aguilera JM, Cruz F, Escalada IM, Villalobos FE. Procedimientos, técnicas y comunicación en traumatología y patología quirúrgica de la rodilla. Rev Mex Ortop Traum. 2000; 14(3):275-6.
10. Castiella-Muruzábal S, López-Vázquez MA, No-Sánchez J, García-Fraga I, Suarez-Guijarro J, Bañales-Mendoza T. Artroplastia de rodilla. Rev Rehabilitación.2007; 41:290-308.
11. Fabre Galisteo L, Serrano Polo L, Romero Piniella M. Reeducación propioceptiva de la articulación de la rodilla. Revista universitaria de información e investigación en fisioterapia. [Internet]; 2001. [consultado 1 Ag 2024]. Vol. 16, Nº 16, 2001 págs. 49-62. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2895370.