Tendinopatía proximal de los isquiotibiales: valoración y abordaje fisioterapéutico

AUTORES

1. Silvia Jiménez Almor. Fisioterapeuta. Clínica Molière, Cuarte de Huerva, España.
2. Rut García Lázaro. Fisioterapeuta. Cee Rincón de Goya de Zaragoza, España.
3. Andrea Gayán Fenero. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud, España.
4. Noelia Gallego Sereno. Fisioterapeuta. Hospital Militar Zaragoza, España.
5. Diana Cristina Gavín Roche. Fisioterapeuta. Residencia Emera Zaragoza, España.

RESUMEN

La tendinopatía proximal de los isquiotibiales es una lesión de evolución progresiva asociada a una alteración en la tolerancia del tendón a las cargas mecánicas. Su diagnóstico se basa principalmente en la valoración clínica, aunque las pruebas de imagen pueden completar la exploración. El tratamiento fisioterapéutico se fundamenta en la educación al paciente, la modificación de las cargas y el ejercicio terapéutico progresivo, adaptado a las demandas funcionales de cada individuo. A pesar de que los resultados disponibles son favorables, la evidencia actual sigue siendo limitada y son necesarios estudios que permitan establecer criterios de progresión y protocolos de rehabilitación más precisos.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía proximal de los isquiotibiales, músculos isquiotibiales, terapia de ejercicio, fisioterapia, rehabilitación.

ABSTRACT

Proximal hamstring tendinopathy is a progressive injury associated with an alteration in the tendon’s tolerance to mechanical loads. Its diagnosis is mainly based on clinical assessment, while imaging tests can complement the examination. Physiotherapy treatment is based on education, load modification, and progressive therapeutic exercise, adapted to the functional demands of each patient. Although the available results are favorable, current evidence remains limited, and studies are needed to establish more precise progression criteria and rehabilitation protocols.

KEY WORDS

Proximal hamstring tendinopathy, hamstring muscles, exercise therapy, physical therapy modalities, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La tendinopatía proximal de los isquiotibiales (TPI) es una lesión por sobrecarga que afecta al origen proximal de este grupo muscular. Se observa principalmente en personas físicamente activas, especialmente en corredores de media y larga distancia. Su aparición suele ser progresiva y el dolor se localiza habitualmente en la región glútea inferior, cerca de la tuberosidad isquiática. En algunos casos puede extenderse hacia la cara posterior del muslo. Correr, realizar cambios de dirección o actividades que implican una elevada flexión de cadera pueden aumentar los síntomas. También es frecuente que el dolor aparezca al permanecer sentado durante períodos prolongados^1,2.

El diagnóstico puede resultar complicado. El dolor en la región glútea no es exclusivo de la TPI y puede tener diferentes orígenes. Por ello, la valoración debe comenzar con una anamnesis detallada y una exploración física dirigida. Las pruebas de provocación pueden ayudar a identificar la afectación proximal de los isquiotibiales. La ecografía y la resonancia magnética pueden utilizarse como pruebas complementarias. Entre los principales diagnósticos diferenciales se encuentran el síndrome glúteo profundo, la afectación del nervio ciático, la patología de cadera y otras lesiones del origen proximal de los isquiotibiales. La relación anatómica de esta región con el nervio ciático es especialmente relevante durante la valoración^1,3.

El tratamiento suele ser conservador y la fisioterapia ocupa un papel fundamental. La intervención incluye educación del paciente, modificación de las actividades que aumentan los síntomas y ejercicio terapéutico. El objetivo principal es recuperar de forma progresiva la capacidad del tendón para tolerar carga. También se han estudiado otras opciones, entre ellas las ondas de choque y diferentes procedimientos invasivos. Sin embargo, la evidencia disponible ha sido limitada durante años⁴.

En los últimos años ha aumentado el interés por la rehabilitación específica de la TPI. Se han publicado nuevas revisiones sobre el tratamiento conservador y estudios centrados en el ejercicio y la progresión de cargas. Esta información permite definir mejor el papel de la fisioterapia y valorar qué estrategias cuentan con mayor respaldo científico. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre la valoración y el abordaje fisioterapéutico de la tendinopatía proximal de los isquiotibiales, prestando especial atención al diagnóstico, la valoración funcional, la modificación de cargas y el ejercicio terapéutico⁵.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre la tendinopatía proximal de los isquiotibiales (TPI) y su abordaje fisioterapéutico. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed, incluyendo publicaciones entre 2016 y 2026, con prioridad para los estudios de los últimos cinco años.

Se utilizaron términos relacionados con “proximal hamstring tendinopathy”, “hamstring tendinopathy”, “exercise therapy”, “rehabilitation” y “physiotherapy”, combinados mediante los operadores booleanos AND y OR.

Se seleccionaron 13 artículos considerados relevantes para el objetivo del trabajo, incluyendo revisiones, estudios clínicos y trabajos relacionados con la valoración y el tratamiento fisioterapéutico de la TPI.

RESULTADOS

Anatomía y función de la región proximal:

Los isquiotibiales están formados por el semimembranoso, el semitendinoso y el bíceps femoral. El semitendinoso y la cabeza larga del bíceps femoral comparten un tendón conjunto en la parte proximal, mientras que el semimembranoso presenta un origen más profundo. Los tres músculos se relacionan con la tuberosidad isquiática, aunque existen variaciones en la disposición de sus inserciones^1,3.

Su función principal es la extensión de cadera y flexión de rodilla, aunque su participación en el control de la extremidad inferior es más amplia. Durante la carrera, los isquiotibiales actúan de forma excéntrica para frenar la extensión de la rodilla durante la fase final del balanceo. En este momento se producen elevadas demandas de fuerza y, posteriormente, una nueva exigencia durante el contacto inicial^1,2.

La región proximal presenta además una relación estrecha con estructuras vecinas. Entre ellas destaca el nervio ciático, que discurre próximo al origen de los isquiotibiales. Miguel-Pérez et al. estudiaron estas relaciones mediante ecografía, disección anatómica e histología, observando la disposición del origen proximal de los isquiotibiales respecto al nervio ciático y al ligamento sacrotuberoso. Esta proximidad tiene relevancia clínica, ya que puede contribuir a la aparición de síntomas neurales en algunos pacientes⁶.

En conjunto, la disposición anatómica del origen proximal y las funciones que desempeña el complejo de los isquiotibiales ayudan a comprender la presentación de la TPI. La elevada demanda durante actividades deportivas y la relación con estructuras como el nervio ciático son aspectos relevantes tanto para la valoración clínica como para la posterior planificación de la rehabilitación^1,3,6.

Fisiopatología y factores predisponentes:

La TPI se considera un proceso relacionado principalmente con la exposición repetida a cargas mecánicas sobre el origen proximal de los isquiotibiales. Su aparición suele ser progresiva y, a diferencia de una lesión muscular aguda, no es habitual identificar un episodio traumático concreto. La carga repetida puede producir cambios en el tejido tendinoso y una disminución de su capacidad para tolerar las demandas habituales^1,3.

Los factores relacionados con la carga tienen especial importancia. Un aumento rápido del volumen o de la intensidad del entrenamiento, así como la introducción brusca de actividades como los sprints, las cuestas, las zancadas o los ejercicios con gran amplitud de movimiento, pueden incrementar la demanda sobre el tendón¹.

La compresión del tendón contra la tuberosidad isquiática también se ha propuesto como un factor predisponente. Por este motivo, determinadas actividades deportivas y acciones cotidianas, como permanecer sentado durante periodos prolongados, pueden resultar sintomáticas^1,2.

También se han descrito diferentes factores intrínsecos que pueden contribuir a la aparición de la TPI. Entre ellos se encuentran las características individuales de la anatomía proximal, los antecedentes de lesión y las alteraciones en la capacidad de la musculatura y del tendón para soportar las demandas mecánicas. La interacción entre estos factores y la carga externa parece tener mayor relevancia que un único factor aislado^1,2.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico:

La manifestación principal de la TPI es el dolor localizado en la región de la tuberosidad isquiática, que puede extenderse hacia la parte posterior del muslo. Correr, acelerar, realizar cambios de dirección o adoptar posiciones con una elevada flexión de cadera pueden reproducir los síntomas. El dolor también puede aparecer al permanecer sentado durante periodos prolongados, especialmente sobre superficies duras^1,3.

La anamnesis debe recoger tanto las características del dolor como las actividades que lo desencadenan. Es importante conocer la evolución de los síntomas, los cambios recientes en la carga de entrenamiento y los antecedentes de lesiones en la región^1,3.

La exploración física incluye la palpación de la tuberosidad isquiática y diferentes pruebas de provocación. Entre las más utilizadas se encuentran el Puranen-Orava test, el Bent-Knee Stretch test y el Modified Bent-Knee Stretch test. Estas pruebas buscan reproducir el dolor mediante la combinación de flexión de cadera y extensión de rodilla, aumentando así la tensión sobre el complejo proximal. La respuesta obtenida debe interpretarse junto con el resto de la valoración clínica^1,3.

El diagnóstico diferencial tiene especial importancia debido a la localización de los síntomas. El dolor glúteo inferior puede proceder de estructuras distintas a los isquiotibiales, por lo que deben considerarse otras causas como la patología lumbar, la afectación de la articulación de la cadera, el síndrome glúteo profundo, la bursitis isquiática o la irritación del nervio ciático. La proximidad anatómica entre estas estructuras puede hacer que algunas presentaciones clínicas sean difíciles de distinguir^1,3,6.

Papel de las pruebas de imagen:

Las pruebas de imagen pueden complementar la valoración clínica de la TPI, especialmente cuando existen dudas diagnósticas o se sospecha una lesión estructural asociada. La ecografía musculoesquelética (EME) permite valorar el origen proximal de los isquiotibiales de forma dinámica y en tiempo real. También facilita la comparación con el lado contralateral⁷.

Entre los hallazgos que pueden observarse en una TPI se encuentran el engrosamiento tendinoso, la pérdida de la arquitectura fibrilar y los cambios en la ecogenicidad. También pueden aparecer alteraciones en la éntesis, calcificaciones o zonas de discontinuidad parcial de las fibras^7.

La ecografía presenta algunas ventajas para la práctica fisioterapéutica. Es accesible, permite una exploración dinámica y no utiliza radiación. Además, puede utilizarse durante el seguimiento para observar cambios en el tejido y complementar la valoración funcional. Sin embargo, es una técnica dependiente del operador y presenta limitaciones para determinadas lesiones profundas o complejas. Por ello, no sustituye a la resonancia magnética en todos los casos⁷.

La resonancia magnética (RM) permite valorar con mayor detalle el complejo proximal y las estructuras adyacentes. Su utilidad es especialmente relevante cuando se necesita descartar lesiones estructurales importantes o cuando la evolución clínica no es la esperada^1,3.

Sin embargo, la presencia de alteraciones en la RM no implica necesariamente que exista una TPI sintomática. Thompson et al. estudiaron 506 complejos proximales de isquiotibiales pertenecientes a 253 pacientes asintomáticos y encontraron alteraciones estructurales en una proporción elevada de los estudios. El 65 % de los pacientes presentaba algún tipo de alteración en el complejo proximal, incluyendo tendinosis, roturas parciales o roturas completas. Estos resultados ponen de manifiesto que algunos hallazgos considerados patológicos pueden encontrarse también en personas sin síntomas⁸.

Por este motivo, la imagen debe considerarse una herramienta complementaria y no el criterio diagnóstico principal. La correlación entre los hallazgos estructurales y la clínica resulta esencial para evitar atribuir el dolor a alteraciones incidentales. En la práctica, la información obtenida mediante ecografía o RM debe integrarse con la anamnesis, la exploración física y la respuesta del paciente a las cargas^1,3,7,8.

Valoración funcional:

Una de las herramientas específicas disponibles es el VISA-H (Victorian Institute of Sport Assessment–Proximal Hamstring Tendons). Se trata de un cuestionario diseñado para valorar la gravedad de la TPI y su repercusión funcional. Incluye aspectos relacionados con el dolor, la función y la capacidad para realizar determinadas actividades. Su puntuación permite seguir la evolución del paciente durante el proceso de rehabilitación⁹.

La adaptación española del VISA-H ha mostrado buenas propiedades de medida en deportistas con TPI. Su utilización permite disponer de una medida específica para esta patología y facilita la comparación de la evolución a lo largo del tratamiento. Además, puede ser útil para valorar los cambios que no siempre quedan reflejados únicamente mediante la intensidad del dolor⁹.

La valoración funcional debería completarse con la observación de las actividades que generan mayor demanda sobre el tendón. En deportistas puede incluirse la carrera, la velocidad, los cambios de dirección o los gestos específicos de su disciplina. También resulta importante conocer la tolerancia a posiciones mantenidas de flexión de cadera y a ejercicios que impliquen una elevada carga sobre los isquiotibiales proximales^1,2.

Tratamiento fisioterapéutico:

El tratamiento de la TPI es principalmente conservador y se basa en educación, modificación de cargas y ejercicio terapéutico progresivo. El objetivo es mejorar la capacidad del tendón para tolerar las demandas de la actividad del paciente. La evidencia disponible todavía es limitada, aunque las publicaciones más recientes permiten definir mejor la progresión de la rehabilitación^1,5,10.

La modificación de la carga constituye uno de los primeros aspectos a abordar. No suele ser necesario suspender completamente la actividad, sino reducir temporalmente aquellas tareas que generan una mayor demanda sobre el tendón. La carrera a alta velocidad, las cuestas, las zancadas profundas y las posiciones mantenidas de flexión de cadera pueden requerir modificaciones durante las primeras fases. Posteriormente, estas demandas deben reintroducirse de forma progresiva según la respuesta del paciente^1,10.

El ejercicio terapéutico es el principal recurso para recuperar la capacidad de carga. La progresión puede comenzar con ejercicios de menor demanda y avanzar hacia trabajos isotónicos y ejercicios realizados a mayores longitudes musculotendinosas. Los ejercicios isométricos pueden utilizarse en fases iniciales, especialmente cuando existe una elevada irritabilidad, aunque no existe evidencia suficiente para considerarlos superiores a otras modalidades a largo plazo^5,10,11.

La progresión debe individualizarse y no depender únicamente del tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento. La respuesta al ejercicio y a las actividades diarias permite ajustar la carga y decidir cuándo avanzar. El objetivo final es que el paciente pueda recuperar progresivamente las demandas específicas de su actividad, incluida la carrera, los cambios de dirección o los gestos deportivos^10,12.

La evidencia del ensayo clínico de Rich et al. mostró que un programa de fisioterapia individualizada produjo mejoras mantenidas durante un año en pacientes con TPI. No se observaron diferencias significativas frente a las ondas de choque, por lo que sus resultados apoyan el uso de un programa conservador estructurado, aunque no permiten establecer la superioridad de una intervención sobre la otra¹³.

Además del ejercicio terapéutico, se han estudiado diferentes intervenciones conservadoras para el tratamiento de la TPI. Entre ellas se encuentran las ondas de choque, las técnicas de terapia manual y otras modalidades dirigidas a disminuir el dolor o modificar la carga sobre el tendón. Sin embargo, la evidencia disponible es más limitada y heterogénea que la existente para el ejercicio^4,5.

La terapia manual aparece entre las estrategias utilizadas en el abordaje conservador. Los fisioterapeutas expertos consultados por Nasser et al. describieron su utilización como complemento del tratamiento, principalmente para mejorar la movilidad y facilitar la progresión del ejercicio. Sin embargo, no existe evidencia suficiente para considerarla una intervención principal ni para establecer un efecto específico sobre la evolución de la tendinopatía¹⁰.

En cuanto a las ondas de choque extracorpóreas se ha observado que presentan resultados prometedores, aunque todavía son necesarios más estudios para determinar qué pacientes pueden beneficiarse especialmente de ellas y cuál es su papel dentro de un programa de rehabilitación multimodal^4,5,10,13.

CONCLUSIONES

La tendinopatía proximal de los isquiotibiales es una lesión de evolución habitualmente progresiva, en la que la relación entre la capacidad del tendón y las cargas a las que se encuentra sometido parece tener un papel fundamental. Su localización y la proximidad con otras estructuras de la región glútea pueden dificultar el diagnóstico, por lo que resulta necesario realizar una valoración clínica completa.

Las pruebas de imagen pueden aportar información útil sobre el estado estructural del tendón, pero sus hallazgos no deben interpretarse de forma aislada. La presencia de alteraciones tendinosas en personas asintomáticas pone de manifiesto la importancia de relacionar los resultados de la imagen con los síntomas y la exploración física.

Desde el punto de vista fisioterapéutico, el manejo de las cargas y el ejercicio terapéutico progresivo constituyen la base del tratamiento. La intervención debe adaptarse a la capacidad individual del paciente, comenzando con cargas tolerables y avanzando hacia mayores demandas de fuerza, longitud muscular y almacenamiento de energía. La recuperación no debe plantearse únicamente desde la reducción del dolor, sino desde la recuperación de la capacidad funcional necesaria para las actividades del paciente.

Las intervenciones complementarias, como las ondas de choque o la terapia manual, pueden tener un papel dentro de un abordaje individualizado, aunque actualmente no existe evidencia suficiente para situarlas por delante del ejercicio progresivo. Los estudios más recientes muestran resultados favorables con programas de fisioterapia estructurados, pero todavía existen diferencias importantes en los protocolos utilizados.

En conclusión, la evidencia disponible respalda un enfoque activo, progresivo e individualizado para el tratamiento de la TPI. Sin embargo, la literatura sigue siendo limitada, especialmente en relación con la dosis óptima de ejercicio, los criterios para progresar las cargas y los factores que pueden influir en la recuperación. Son necesarios estudios clínicos de mayor calidad que permitan establecer protocolos de rehabilitación más precisos y homogéneos.

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