Abordaje fisioterápico de la tendinopatía rotuliana crónica. A propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
2. Marcos Nadal Zuferri. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
3. Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
4. Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.
5. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.

 

RESUMEN

La tendinopatía rotuliana o “rodilla de saltador” (PT) es una condición clínica caracterizada por la disfunción y el dolor localizado en el polo distal o proximal de la rótula. Es muy común en personas que practican deportes que implican saltos o solicitan en gran medida el mecanismo extensor de rodilla, como son el volleyball, el baloncesto o el fútbol. Afecta principalmente a deportistas relativamente jóvenes, de entre 15 y 30 años. Esta condición es resultado del estrés repetitivo en el mecanismo extensor de la rodilla y los síntomas pueden llegar a ser muy intensos, conduciendo a la incapacidad funcional^1-4.

La teoría más aceptada que explica la tedinopatía rotuliana crónica, es la sobrecarga repetitiva del tendón que provoca un aumento de la rigidez muscular con una disminución de la extensibilidad del complejo musculotendinoso y una menor capacidad de contracción rápida que hace aumentar la tracción sobre el tendón. A esta situación también contribuyen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos de la persona y constituye una condición degenerativa más que inflamatoria.

Para su diagnóstico será necesario realizar una anamnesis y una exploración física detallada, acompañada de pruebas de imagen y escalas validadas que nos permitan realizar una valoración completa y llevar a cabo un tratamiento individualizado^3-8.

PALABRAS CLAVE

Tendinopatía rotuliana crónica, deportistas, tratamiento, fisioterapia, ejercicios excéntricos, fibrólisis instrumental miofascial.

ABSTRACT

Patellar tendinopathy or “jumper’s knee” (PT) is a clinical condition characterized by dysfunction and pain localized to the distal or proximal pole of the patella. It is very common in people who play sports that involve jumping or heavily request the knee extensor mechanism, such as volleyball, basketball, or soccer. It mainly affects relatively young athletes, between 15 and 30 years of age. This condition is the result of repetitive stress on the knee extensor mechanism and the symptoms can become very intense, leading to functional disability^1-4.

The most accepted theory that explains chronic patellar tendinopathy is the repetitive overload of the tendon that causes an increase in muscle stiffness with a decrease in the extensibility of the musculotendinous complex and a lower capacity for rapid contraction that increases traction on the tendon. Intrinsic and extrinsic risk factors of the person also contribute to this situation and constitute a degenerative condition rather than an inflammatory one.

For its diagnosis it will be necessary to carry out an anamnesis and a detailed physical examination, accompanied by imaging tests and validated scales that allow us to make a complete assessment and carry out an individualized treatment^3-8.

KEY WORDS

Chronic patellar tendinopathy, athletes, treatment, physiotherapy, eccentric exercises, myofascial instrumental fibrolysis.

INTRODUCCIÓN

La tendinopatía rotuliana o “rodilla de saltador” (PT) es una condición clínica caracterizada por la disfunción y el dolor localizado en el polo distal o proximal de la rótula. Es muy común en personas que practican deportes que implican saltos o solicitan en gran medida el mecanismo extensor de rodilla, como son el volleyball, el baloncesto o el fútbol. Afecta principalmente a deportistas relativamente jóvenes (15-30 años), aunque personas físicamente inactivas también pueden sufrirla. Esta condición afecta a la salud y puede llegar a ser muy incapacitante, limitando la participación en la práctica deportiva^1-4.

Síntomas:

El síntoma principal de la tendinopatía rotuliana es un dolor insidioso en la cara anterior de la rodilla relacionado con la actividad, localizado en el polo distal de la rótula y en el extremo proximal del tendón rotuliano. Esta condición es resultado del estrés repetitivo en el mecanismo extensor de la rodilla y los síntomas pueden llegar a ser muy intensos, conduciendo a la incapacidad funcional¹.

Blazina y Roels clasificaron la tendinopatía rotuliana en 4 estadios en función de los síntomas y la actividad deportiva, modificada posteriormente por Lian et al.^1,5,6: estadio I, estadio II, estadio IIIa, estadio IIIb y estadio IV (rotura total).

Etiología:

En cuanto a la etiología y patogenia de la tendinopatía rotuliana, éstas no están científicamente clarificadas, aunque la evidencia existente muestra que es una condición degenerativa más que inflamatoria^3,7,8.

La teoría más aceptada es la sobrecarga crónica repetitiva del tendón que provoca un aumento de la rigidez muscular con una disminución de la extensibilidad del complejo musculotendinoso y una menor capacidad de contracción rápida que hace aumentar la tracción sobre el tendón^3,7. A esta situación también contribuyen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que pueden favorecer al desarrollo de la tendinopatía^1,5,7.

Diagnóstico:

Para el diagnóstico de la tendinopatía rotuliana, es necesario realizar una anamnesis y una exploración física detallada, acompañada de ecografía, resonancia magnética (RM) o biopsia. La radiografía será útil para descartar calcificaciones del tejido blando y tumores óseos en el tendón^3,5,9,10.

Durante la exploración física, aparece sensibilidad a la palpación en un área del tendón y dolor en actividades de carga que aumenta en la posición de flexión de rodilla de 30º. La rigidez articular es otro signo a tener en cuenta, puesto que es un mecanismo de defensa que adopta la rodilla frente al dolor o para proteger la escasa masa muscular, especialmente en carga⁵. También será probable encontrar un cuádriceps débil y tensión en la musculatura isquiotibial¹.

Hallazgos ecográficos en tendinopatía rotuliana:

En tendones patológicos es frecuente encontrar un aumento del grosor del mismo y alteraciones en su estructura con zonas hipoecoicas e hiperecoicas y vascularizaciones, todas visibles mediante ecógrafo Doppler¹¹. La presencia de estas zonas hipoecoicas constituye un factor de riesgo para desarrollar tendinopatía rotuliana debido a que son zonas donde existe una desalineación de las fibras y un incremento del contenido de agua. Además, es posible hallar zonas hipoecoicas que no están asociadas al dolor¹¹.

Epidemiología:

La tendinopatía rotuliana tiene una alta prevalencia en deportes caracterizados por altas demandas de velocidad y energía en los extensores de la pierna, como son el voleibol, el atletismo o el fútbol, donde hasta un 40-50% de los participantes pueden verse afectados⁸.

Afecta en mayor medida al género masculino (10,2%) que al femenino (6,4%)^13-15.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ANAMNESIS:

Motivo principal de la consulta:

Varón de 28 años, que juega a fútbol habitualmente. Acude a consulta por dolor en la cara anterior de la rodilla derecha, de 4 meses de evolución que se ha ido agravando hasta la fecha. El paciente manifiesta dolor en el polo inferior de la rótula al jugar a fútbol y al subir y bajar escaleras.

Síntomas importantes:

• Dolor localizado en el extremo proximal del tendón rotuliano y en el polo inferior de la rótula.
• Dolor incapacitante al jugar a fútbol.
• Dolor al realizar actividades de la vida diaria: subir y bajar escaleras.

 

VALORACIÓN

Exploración:

• Análisis de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos: encontramos genu valgo y pies hiperpronados. Los entrenamientos que realizaba normalmente eran excesivamente largos y los calentamientos insuficientes.
• Palpación: resulta dolorosa en polo inferior de la rótula y cuerpo del tendón rotuliano.

 

Escalas y cuestionarios:

• Escala E.V.A ²⁴: 8/10.
• Escala Visa-P-Sp : 56/100.

 

Una puntuación inferior a 80 indica disfunción^{25, 26}.

Hallazgos en pruebas de imagen:

• Radiografía: se descartan calcificaciones y posibles tumores óseos en el tendón rotuliano.
• Ecógrafo: se observan zonas hipoecoicas, desorganización de las fibras y engrosamiento del tendón.

 

TRATAMIENTO:

Para el tratamiento de fisioterapia se selecciona un programa de ejercicios excéntricos basado en la evidencia junto con la técnica de fibrólisis instrumental miofascial (“ganchos”)^{1,3,5,7,16-18}.

Ejercicios excéntricos:

En este tipo de ejercicios la contracción muscular se produce a través de la elongación física del músculo. Provocan hipertrofia, aumentan el proceso de remodelación de las fibras de colágeno en el tendón rotuliano y hacen que la unidad musculoesquelética se adapte para protegerse del estrés ^{1, 7, 19}. Las semi-sentadillas de Stanish y Curwin y el programa de entrenamiento de la rótula en descenso, son los ejercicios excéntricos que han resultado tener mayores beneficios en deportistas con tendinopatía rotuliana^8,20-22. Deben desarrollarse bajo cierto nivel de disconfort, incluyendo un plano inclinado 25º^1,8.

Este programa de ejercicios se realiza dos veces por sesión y se progresa según la tolerancia y el dolor del paciente.

En las primeras sesiones se realizan 6 series de 10 repeticiones cada una, haciendo la fase excéntrica (la bajada) con la pierna afectada o dos piernas, y la fase concéntrica (la subida) sobre la pierna sana o dos piernas.

Más adelante, se llevan a cabo 4 series de 15 repeticiones cada una, alternando la velocidad de ejecución^{5, 27}.

Fibrólisis instrumental miofascial:

Aplicamos los “ganchos” 3 veces por semana en sesiones de 20 minutos de duración, después de ejecutar 2 veces el programa de ejercicios excéntricos.

Realizamos un rascado multidireccional en los laterales de la articulación de la rodilla y en el origen e inserción del tendón rotuliano. Los puntos de máxima se tratan mediante la técnica de rascado en estrella. Aplicaremos la técnica de “gancheo” para separar los tabiques intermusculares del cuádriceps y en los casos que no se puede coger bien el vientre muscular, se realiza la técnica de “rascado”. También se realiza “gancheo” en el tendón rotuliano. Comenzamos de distal a proximal y llevamos a cabo 3 pases por cada tabique intermuscular y por cada lado del tendón^{16-18, 23}.

El tratamiento dura un total de 3 meses. Se realiza una sesión de tratamiento diaria y se valora al paciente el primer día y a los 6 meses¹².

CONCLUSIONES

Nos encontramos ante un paciente con una patología crónica resultado de la combinación de microtraumatismos de repetición en el mecanismo extensor de la rodilla y de factores intrínsecos y extrínsecos del individuo.

El pronóstico es favorable, a pesar de llevar varios meses de evolución. Esto se debe a que se trata de un hombre jóven con una lesión de predominio mecánico en la que se lleva a cabo un tratamiento fisioterápico bien descrito basado en la evidencia científica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Figueroa D, Figueroa F, Calvo R. Patellar Tendinopathy : Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2016;184–92.

2. Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy ( jumper ’ s knee ). J Physiother [Internet]. Korea Institute of Oriental Medicine; 2014;60(3):122–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2014.06.022

3. Schwartz A, Watson JN, Hutchinson MR. Patellar Tendinopathy. Sports Health. 2015;7(5):415–20.

4. Malliaras P, Cook J, Purdam C. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):887–98.

5. Barcelona FC, Services M, Barcelona FC. Guide to clinical practice for tendinopathies : diagnosis , treatment and prevention. Elsevier Doyma. 2012;47(176).

6. Lian Ø, Holen K, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper’s knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Med Sci Sport Exerc. 1996;47:291–6.

7. Pruna R, Medina D, Rodas G, Artells R. Tendinopatía rotuliana. Modelo de actuación terapéutica en el deporte. Elsevier Doyma. 2013;141(3):119–24.

8. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med [Internet]. 2007 Apr [cited 2014 Sep 9];41(4):217–23. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2658948&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

9. Weinreb JH, Mccarthy M, Cote MP, Mazzocca AD. Tendon structure , disease , and imaging Corresponding author : Muscles Ligaments Tendons J. 2014;4(1):66–73.

10. Scott A, Docking S, Vicenzino B, Alfredson H, Murphy RJ, Carr AJ, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med [Internet]. 2013 Jun [cited 2014 Jul 22];47(9):536–44. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3664390&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

11. Cassel M, Baur H, Hirschmüller A, Carlsohn A, Fröhlich K, Mayer F. Prevalence of Achilles and patellar tendinopathy and their association to intratendinous changes in adolescent athletes. Scand J Med Sci Sport. 2014;1–9.

12. Rudavsky A, Cook J, Docking S. Proximal patellar tendon pathology can develop during adolescence in young ballet dancers- a 2 year longitudinal study.

13. Zwerver J, Verhagen E, Hartgens F, Akker-scheek I Van Den, Diercks RL. The TOPGAME-study : effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in jumping athletes with patellar tendinopathy . Design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;2–7.

14. Zwerver J, Bredeweg SW, Akker-scheek I Van Den. Prevalence of Jumper ’ s Knee Among Nonelite Athletes From Different Sports. Am J Sports Med. 2011;39(9).

15. Hägglund M, Zwerver J, Ekstrand J, Zwerver J, Ekstrand J. Epidemiology of Patellar Tendinopathy in Elite Male Soccer Players. Am J Sports Med. 2011;

16. Veszely M, Guissard N, Duchateau J. Contribution à l ’ étude des effets de la fibrolyse diacutanée sur le triceps sural. 2000;54–9.

17. Lévénez M, Timmermans B, Duchateau J. Effet du crochetage myo-aponévrotique du triceps sural sur la tension passive et l ’ architecture musculaire à l ’ étirement. Kinésithérapie, la Rev [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2009;9(92-93):56–61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1779-0123(09)74708-4

18. Aiguadé R, Pons P, Rubí F. Geste pratique Techniques de crochetage instrumental myofasciale. Kinésithérapie. 2008;(75):17–21.

19. Rodriguez-Merchan EC. The treatment of patellar tendinopathy. J Orthop Traumatol [Internet]. 2013 Jun [cited 2014 Oct 26];14(2):77–81. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3667373&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

20. Childress MA, Belvoir F, Hospital C, Beutler VA, Services U, Sciences H. Management of Chronic Tendon Injuries. Am Fam Physician. 2013;87(7).

21. Purdam CR, Johnsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;(38):395–7.

22. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper´s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med. 2005;(39):847–50.

23. Barra M, López C, Fernández G, Murillo E, Villar E, Raya L. The immediate effects of diacutaneous fibrolysis on pain and mobility in patients suffering from painful shoulder: a randomized placebo-controlled pilot study. Clin Rehabil. 2011;25:339–48.

24. Pol EN. Atención Primaria. Evaluación del paciente y medida de resultados. Elsevier Doyma. 2014;32–8.

25. Park B, Seo J, Ko M, Park S. Reliability and Validity of the Korean Version VISA-P Questionnaire for Patellar Tendinopathy in Adolescent Elite Volleyball Athletes. 2013;37(5):698–705.

26. Hernández-Sánchez S, Hidalgo MD, Gómez A. Cross-cultural Adaptation of VISA-P Score for Patellar Tendinopathy in Spanish Population. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(8).

27. Maffulli N. Conservative management of tendinopathy : an evidence-based approach. 2011;1(17):134–7.