Traumatismo craneoencefálico en pediatría. Artículo monográfico.

1 diciembre 2021

AUTORES

  1. Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  2. Laura Gamarra Marzo. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  3. María Cervera Catalán. Máster en Educación en Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre de Teruel.
  4. Rocío Herrera Alegre. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de Problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera Especialista de Salud Mental en el CRP San Juan de Dios.
  5. M° José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  6. Miriam Bellés Aranda. Máster Universitario en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas. Máster en Integración en Cuidados y Resolución de problemas Clínicos en Enfermería. Enfermera en Centro Asistencial El Pinar.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias pediátricos. Se define como una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico. La magnitud del TCE es muy variable. El traumatismo craneoencefálico puede ser leve, moderado o grave. La causa más frecuente de los TCE son los accidentes. En los TCE leves son las caídas y en el TCE grave la causa más frecuente son los accidentes de circulación. El mecanismo de producción depende de la edad del niño y de su desarrollo psicomotor. Se han descrito dos tipos de lesiones: daño cerebral primario y daño cerebral secundario. Los pacientes pediátricos pueden presentar una clínica muy variada. Inicialmente se realiza una exploración en la que se evalúe el triángulo de evaluación pediátrica, las constantes vitales, valoración ABCDE, escala de Glasgow, reactividad pupilar. Una vez estabilizado el paciente se efectuará una evaluación secundaria más detallada. La realización de pruebas complementarias tiene como objetivo identificar lesiones intracraneales y lesiones en estructuras óseas en aquellos pacientes en riesgo. El tratamiento del paciente pediátrico debe tener un enfoque global y multidisciplinario, encaminado a evitar el daño cerebral secundario y las secuelas neurológicas del mismo. La mayor parte de los niños con un TCE pueden ser manejados ambulatoriamente, con una observación domiciliaria por un adulto responsable durante 24-48 horas.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, niño, pediatría, escala de Glasgow.

 

ABSTRACT

Cranioencephalic trauma is a frequent reason for consultation in pediatric emergency departments. It is defined as an injury to the structures of the head due to an external force of mechanical origin. The magnitude of TBI is highly variable. Head injury can be mild, moderate or severe. The most frequent cause of TBI is accidents. In mild TBI it falls and in severe TBI the most frequent cause is traffic accidents. The mechanism of production depends on the child’s age and psychomotor development. Two types of injury have been described: primary brain damage and secondary brain damage. Pediatric patients may present with a wide variety of clinical manifestations. Initially, an examination is performed in which the pediatric assessment triangle, vital signs, ABCDE assessment, Glasgow scale and pupillary reactivity are evaluated. Once the patient is stabilized, a more detailed secondary evaluation is performed. The purpose of complementary tests is to identify intracranial lesions and lesions in bone structures in those patients at risk. The treatment of the pediatric patient should have a global and multidisciplinary approach, aimed at avoiding secondary brain damage and its neurological sequelae. Most children with TBI can be managed on an outpatient basis, with home observation by a responsible adult for 24-48 hours.

 

KEY WORDS

Traumatic brain injury, child, pediatrics, Glasgow coma scale.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias pediátricos. Se define como una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico. La magnitud del TCE es muy variable. La mayoría de los TCE que se atienden en los SUP son leves, pero en ocasiones pueden producir lesiones intracraneales (LIC) con alta mortalidad y morbilidad asociada, con aparición de secuelas a largo plazo en algunos casos1. Es un problema importante por su elevada incidencia y por su potencial gravedad. En los países desarrollados, constituye la primera causa de muerte o incapacidad en niños mayores de un año2. La prevalencia de discapacidad entre aquellos pacientes que han presentado un TCE sin requerir una hospitalización se desconoce; sin embargo, en diversos estudios de publicación reciente, se ha demostrado que hasta un 20% de aquellos pacientes que han precisado una hospitalización por TCE, han desarrollado posteriormente algún tipo de discapacidad. La incidencia mundial varía según el país, en un rango que va desde 47-280 por cada 100.000 niños3. España la incidencia estimada es de alrededor 200 casos por 100.000 habitantes, existiendo una relación considerablemente mayor en paciente de sexo masculino4. El mecanismo traumático puede ser muy diverso. Desde los más impactantes, hasta los más sutiles, sin olvidar los que son ocultados (p. ej., los que son consecuencia de maltrato)5. Las causas de TCE están relacionadas con la edad del niño. En niños menores de 2 años, la causa más frecuente son las caídas accidentales por descuido de los cuidadores o en relación con el inicio de la deambulación. Especialmente en este rango de edad, es importante sospechar el maltrato como causa de TCE, principalmente ante la apreciación de lesiones que no concuerden con el mecanismo referido. En niños mayores de 2 años, las causas de TCE grave más frecuentes son los accidentes de tráfico y los atropellos, sin embargo, las caídas son la causa global más frecuente de TCE en este grupo de edad. En los últimos años de la infancia, los accidentes deportivos son también una causa relativamente frecuente de TCE6. Con respecto al tratamiento deberá estar encaminado a evitar el daño cerebral secundario por los mecanismos de hipoxia, hipoperfusión cerebral, hipertensión endocraneana e hipertermia responsable de las secuelas neurológicas temporal o permanente del mismo4.

El TCE es consecuencia de la acción de fuerzas mecánicas de diversa índole (golpes, compresión, aceleración y desaceleración rápidas) sobre un organismo, con potencial capacidad de lesión del cráneo y de las estructuras intracraneales2. Desde el punto de vista fisiopatológico, en primer lugar, debemos tener en cuenta que la anatomía en edad pediátrica presenta determinadas peculiaridades respecto a la edad adulta, que implican una mayor vulnerabilidad3.

 

CAUSAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:

La causa más frecuente de los TCE son los accidentes. En los TCE leves son las caídas y en el TCE grave la causa más frecuente son los accidentes de circulación. El mecanismo de producción depende de la edad del niño y de su desarrollo psicomotor. Según la edad:

  • Niños < 2 años: caídas, maltrato.
  • Niños entre 2-10 años: deportes, accidentes de circulación y bicicleta.
  • Niños > 10 años: deportes, accidentes de circulación y bicicleta.

En menores de 12 meses, la mortalidad duplica la del resto de edades pediátricas, además de ser más frecuentes los TCE por maltrato, con mayor mortalidad también1.

Dependiendo del mecanismo de producción y del momento de aparición, se han descrito dos TIPOS de LESIONES desde el punto de vista patogénico:

  • Daño cerebral primario: Consiste en las lesiones producidas por el propio traumatismo y/o por las fuerzas de aceleración y desaceleración. Dichas lesiones son escasamente modificables por la intervención terapéutica, siendo la prevención un aspecto fundamental6.

En este tipo de daño cerebral primario se encontraría el síndrome del niño zarandeado (shaken baby syndrome), una de las formas más frecuentes de abuso en lactantes y niños pequeños, el daño se produce por la acción de fuerzas rotacionales, de aceleración y desaceleración, al bambolear cabeza y cuello sobre el tronco2.

  • Daño cerebral secundario: Consiste en las lesiones producidas por distintos factores: isquemia (hipotensión, hipoxia, alteración del flujo cerebral…), alteraciones de la función celular (afectación de la permeabilidad de la membrana celular) y alteraciones de las cascadas del metabolismo. Este daño cerebral secundario se desarrolla en las horas siguientes al traumatismo y, a diferencia del daño cerebral primario, puede ser reversible con un buen manejo terapéutico6.

Los pacientes pediátricos pueden presentar una clínica muy variada, en la cual debemos prestar especial atención a aquellos SIGNOS Y SÍNTOMAS que puedan estar asociados al desarrollo o presencia de una lesión intracraneal. Tales como:

  • Pérdida de conocimiento o focalidad neurológica.
  • Agitación, somnolencia, irritabilidad.
  • Vómitos.
  • Crisis convulsivas.
  • Amnesia.
  • Cefalea intensa.
  • Salida de sangre o líquido cefalorraquídeo por el oído o la fosa nasal.
  • Hematomas o hemotímpano.
  • Fracturas.
  • Fontanela abombada3.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TCE

Se realizará una exploración física inicial, evaluando el triángulo de evaluación pediátrica y constantes vitales. A continuación:

  • Evaluación ABCDE y estabilización del paciente pediátrico, para disminuir el daño cerebral asegurándose una oxigenación y perfusión cerebral adecuada.
  • Reactividad pupilar2.
  • Valoración del nivel de consciencia mediante la escala de Glasgow adaptada a pediatría. Esta escala nos permite valorar la intensidad del traumatismo y la función cerebral1. La escala de Glasgow no recoge otros datos que tienen también interés en la valoración de la gravedad de un TCE, como: existencia de amnesia postraumática, vómitos persistentes, cefalea progresiva, convulsiones o simetría y reactividad pupilar2.

Una vez estabilizado el paciente, se debe hacer una evaluación secundaria, más detallada, con una evaluación sistémica y neurológica más exhaustiva. Es importante detectar: fracturas en otras localizaciones, signos de sangrado, signos de fractura en base de cráneo, heridas que hayan pasado desapercibidas y palpación de suturas, y fontanela en los lactantes2.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

El objetivo de la realización de pruebas complementarias es identificar lesión intracraneal y lesión en las estructuras óseas en aquellos pacientes en riesgo:

  • La tomografía axial computarizada craneal (TC): es la prueba diagnóstica de elección en el TCE y las posibles indicaciones de la misma, pero esta técnica conlleva importantes riesgos debidos a la radiación ionizante, por ello, no debe hacerse de forma rutinaria.
  • La radiografía simple de cráneo: entraña menos riesgo, pero da mucha menos información ya que solo permite detectar fracturas, por lo que su utilización está cuestionada.
  • La Resonancia magnética (RM) cerebral: uso limitado por el tiempo requerido para la exploración y amplio coste. Es más eficaz que la TAC para detectar cierto tipo de lesiones.
  • Otras pruebas: equilibrio ácido-base, hemograma y bioquímica sanguínea básica. En lactantes con sospecha de lesiones por maltrato, se examina el fondo de ojo, en busca de lesiones retinianas5.

 

TIPOS DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE):

  • TCE leve: el paciente presenta una puntuación en la escala de Glasgow de 14-15 en el momento de la exploración cuyo mecanismo de producción haya sido de baja energía, no presente amnesia postraumática, focalidad neurológica ni signos externos de sospecha de fractura craneal. En el caso de aparecer síntomas, como pérdida de conciencia menor de 1 minuto/5 minutos (según distintos autores), cefalea y/o vómitos, se tratará de un TCE leve, siempre que dichos síntomas hayan sido inmediatos al traumatismo, leves y transitorios. Su mortalidad es inferior al 1% y la probabilidad de la presencia de una lesión intracraneal es muy baja.
  • TCE moderado: presenta una puntuación entre 13 y 9 en la escala de coma de Glasgow, pérdida de conciencia mayor a 1 minuto/5 minutos (según autores), vómitos persistentes, cefalea progresiva o letargia, amnesia o convulsión postraumática, traumatismo múltiple, impactos por alta energía, accidentes de tráfico y/o caídas de alturas superiores a 2 metros. Durante la observación, hay que realizar exploración neurológica y toma de constantes vitales de forma periódica. La mortalidad en estos casos es del 3%.
  • TCE grave: se considera como TCE grave, aquel que presenta una puntuación menor o igual a 8 en la escala de coma de Glasgow, presencia de herida penetrante, lesiones sospechosas de fractura de la base del cráneo o déficit neurológico establecido. Este grupo de pacientes presentan una alta morbilidad y una mortalidad estimada del 40-50%, por lo que requieren hospitalización en UCI6.

 

El TRATAMIENTO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO Con respecto al tratamiento deberá estar encaminado a evitar el daño cerebral secundario por los mecanismos de hipoxia, hipoperfusión cerebral, hipertensión endocraneana e hipertermia responsables de las secuelas neurológicas temporal o permanente del mismo8.

La mayor parte de los niños con un TCE pueden ser manejados ambulatoriamente, con una observación domiciliaria por un adulto responsable durante 24-48 horas. Se recomendará la reconsulta en un SUP si:

  • Cefalea intensa o irritabilidad.
  • Vómitos repetidos.
  • Salida de líquido o sangre por oídos o nariz.
  • Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla.
  • Dificultad para ser despertado o permanecer despierto.
  • Movimientos extraños o pérdida de fuerza7.

 

CONCLUSIONES

El traumatismo craneoencefálico en edad pediátrica sigue siendo un problema de salud pública por sus secuelas tanto físicas como neurológicas. Además constituye la principal causa de muerte y discapacidad. Dentro de este grupo de población podemos decir que los lactantes son de mayor vulnerabilidad por las características anatomofisiológicas que presentan. No debemos pasar por alto cualquier lesión que haya sido ocasionada de forma no accidental, ya que el riesgo de secuelas y muerte es mayor que en el trauma accidental.

Cuando sucede un accidente, sea cual sea su origen, y el afectado es un niño, en ese momento la familia se derrumba. Le es difícil afrontar que su hijo presente un traumatismo craneoencefálico, además de no saber cuál será su pronóstico. Los profesionales sanitarios son pieza fundamental para, en un primer momento, estabilizar al paciente pediátrico y conseguir disminuir el daño cerebral, así como, cualquier intervención que facilite al niño su pronta recuperación. Además, se debe acompañar a la familia, orientarla y empoderarla de los conocimientos que precisen sobre lo que va a ser su nueva vida tras dicho suceso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González M. Traumatismo craneal. Protoc diagn ter pediatr. 2020(1)233-245.
  2. Hernández R. Traumatismos craneoencefálicos. 2019; XXIII (1): 6 – 14
  3. Navarro A, Plaza J. Manejo de un traumatismo craneoencefálico. Indicaciones para realizar una radiografía de cráneo. Form Act Pediatr Aten Prim. 2020;13(2):75-8
  4. Morales WJ, Plata JE, Plata S, Camilo A, Cárdenas Y, Nocua LX et al. Trauma craneoencefálico en Pediatría: La importancia del abordaje y categorización del paciente pediátrico en el servicio de urgencias. Pediatr. 2019;52(3):85-93
  5. Chele JA, Sánchez JS, Sánchez JE, Moreno MA. Trauma craneoencefálico en pediatría. Pol Con.2021:55(6);631-644
  6. Silva N, García A. Traumatismos craneoencefálicos. 2014;XVIII(4):207-218
  7. González M. Traumatismo craneal. Protoc diagn ter pediatr. 2020; 1:233-245.
  8. Morales WJ, Plata JE, Plata S, Macías AC, Cárdenas Y, Nocua LX, et al. Trauma craneoencefálico en Pediatría: La importancia del abordaje y categorización del paciente pediátrico. Pediatría. [Internet]. 13 de enero de 2020 [Consultado el 31 de octubre de 2021];52(3):85-93. Disponible en: https://revistapediatria.org/rp/article/view/121

 

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