Asma ocupacional o laboral. Un problema presente

AUTORES

1. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Calatayud, Zaragoza.
2. Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. María Martínez De Lagos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Barbastro, Huesca.
4. Berta María Mañas Lorente. Servició de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

El asma ocupacional es aquel que tiene relación con la exposición laboral. Se trata de la enfermedad respiratoria laboral más frecuente en los países desarrollados, correspondiendo al 25% del total de los casos de asma. El asma ocupacional puede generarse por un mecanismo inmunológico o no, influyendo además diferentes factores de riesgo que aumentan la probabilidad de padecerla, como el tabaco, la atopia y factores genéticos. Resulta de vital importancia el diagnóstico y tratamiento precoz, para que así el pronóstico sea favorable.

PALABRAS CLAVE

Asma, asma laboral, enfermedades ocupacionales, exposición laboral.

ABSTRACT

Occupational asthma is related to occupational exposure. It is the most common occupational respiratory disease in developed countries, accounting for 25% of all asthma cases. Occupational asthma may or may not be caused by an immunological mechanism and may also be influenced by different risk factors that increase the likelihood of suffering from it, such as tobacco, atopy and genetic factors. Early diagnosis and treatment are of vital importance to ensure a favourable prognosis.

KEY WORDS

Asthma, occupational asthma, occupational diseases, occupational exposure.

INTRODUCCIÓN

El asma ocupacional es aquel que tiene relación con la exposición laboral. También hay que identificar el asma que se agrava por el trabajo, diferenciar ambas es complicado, pero resulta importante porque el tratamiento y el pronóstico puede cambiar.

Hay muchas definiciones, pero siempre debe demostrarse la exposición a un lugar de trabajo o a una sustancia presente en el mismo. Tiene que existir una obstrucción variable al flujo aéreo e hiperreactividad bronquial¹.

El asma agravada por el trabajo consiste en un empeoramiento clínico en una persona que tenía asma previamente o que coincide con el laboral².

Epidemiología:

El asma laboral es la afectación respiratoria más frecuente en el puesto de trabajo, en los países desarrollados. Se estima que aproximadamente el 25% del total de casos de asma es un asma laboral u ocupacional³.

Patogenia:

Fisiopatología:

Dependiendo del mecanismo fisiopatológico, el asma laboral puede ser:

Inmunológico o inmunitario: hay tiempo de latencia. Puede ser mediado por IgE o no.

Este mecanismo se produce por contacto a diferentes sustancias presentes en el ámbito laboral:

• Sustancias de peso molecular elevado. Suelen ser proteínas, reacción mediada por IgE.
• Sustancias de peso molecular bajo. Son antígenos incompletos. Se pueden unir a proteínas transportadoras, puede ser no mediado por IgE⁴.

2) No inmunológico o no inmunitario: no existe tiempo de latencia. Es por irritantes.

Se produce por sustancia irritantes. No hay tiempo de latencia⁵.

Exposición:

Está ampliamente demostrado que el nivel de exposición es muy importante para desarrollar esta enfermedad. Por eso, es conveniente controlar los niveles de exposición para lograr prevenir el asma ocupacional. En función del tipo de inhalación del producto producirá una sensibilización u otra.

Factores de riesgo:

Hay diferentes factores que pueden aumentar el riesgo o la probabilidad de sensibilizarse:

-Tabaquismo activo: existe más riesgo de sensibilización a alérgenos, dado que presentan irritación a nivel de la mucosa. Aumentará el riesgo con agentes de peso molecular elevado⁶.

-Sexo: no se ha visto que predomine más en mujeres o en hombres, ya que depende del puesto de trabajo y del sexo que sea predominante en ese determinado puesto⁷.

-Atopia: al igual que el tabaco, es factor de riesgo sensibilizarse a sustancias de alto peso molecular⁸.

-Genética: se ha encontrado relación con el HLA tipo II, partícipe en la presentación del antígeno al linfocito T e inicio de respuesta mediada por IgE⁹. También se ha visto relación con la familia de la glutatión transferasa, que protege de los productos oxidativos. El genotipo GSTP1 Val/Val podría ser un factor protector¹⁰.

Pronóstico

Una de las maneras de determinar el pronóstico de un paciente con asma ocupacional, es teniendo en cuenta al momento del diagnóstico los siguientes factores y características de la enfermedad: la función pulmonar en el momento del diagnóstico, la duración de la exposición, el estado atópico, el sexo, la edad, el tipo de agente causante y el patrón de reacción en la prueba de broncoprovocación específica¹¹.

Diagnóstico:

Sospecha clínica / Historia clínica:

Ante un paciente con sospecha de asma ocupacional o relacionada con el trabajo, es importante hacer una historia clínica completa del paciente y de su puesto de trabajo. Tenemos que saber el tipo de partículas a las que puede estar expuesto, el tiempo, los diferentes síntomas que experimenta, la duración de los mismos. Es muy importante plantear lo siguiente: si cuando aparecieron los síntomas coincidió con algún cambio laboral, si estuvo expuesto a algo diferente 1 día antes al debut de los síntomas, si los síntomas son diferentes los días que no hay exposición, si presenta conjuntivitis o rinitis que empeoren en su puesto¹².

Diagnóstico funcional:

Es necesario diagnosticar al paciente de asma. Para ello, inicialmente realizaremos una espirometría y una prueba broncodilatadora, si son negativas, realizaremos una prueba de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina para determinar la hiperreactividad bronquial inespecífica. La ausencia de hiperreactividad bronquial no excluirá el diagnóstico, sobre todo si el paciente lleva una temporada sin exponerse al alérgeno. Hay que realizarlo cuando el paciente está trabajando, ya que tras cese de la exposición puede normalizarse. Si la prueba es negativa estando seguros de que está expuesto al alérgeno sospechoso, podremos descartar el asma ocupacional¹³. La determinación seriada de la HRBI en el trabajo y fuera de él puede ser un buen método para demostrar que el asma está relacionada con la ocupación, ya que esta aumenta durante la exposición y generalmente, aunque no siempre, disminuye con el cese de la misma.

Tras haber demostrado la obstrucción reversible, hay que lograr demostrar la relación que tiene con el puesto de trabajo. Lo más utilizado es realizar un registro de Peak-Flow, registrando el máximo flujo conseguido durante una espiración forzada desde la máxima insuflación pulmonar (PEF). La monitorización del PEF durante un periodo de tiempo en el trabajo y fuera de él, presenta una sensibilidad del 70-73% y una especificidad del 82-100%¹⁴. Antes de realizar esta prueba es importante que el paciente esté en una situación de estabilidad clínica con la mínima medicación posible y enseñarle a manejar el dispositivo. Debe registrarse mínimo 4 veces/día durante 14 días de trabajo y otros 14 días sin estar trabajando. Se considerará diagnóstico cuando hay una variabilidad superior al 20% durante los días de exposición.

Diagnóstico inmunológico:

Pruebas cutáneas

Método rápido y fácil para detectar sensibilización a antígenos. Se suelen realizar a los alérgenos habituales, ya que la mayoría de los extractos no están estandarizados, además, un resultado positivo no diagnostica de enfermedad¹⁵.

Pruebas de laboratorio:
Una IgE total aumentada sugiere otra enfermedad pulmonar o sensibilización a algún antígeno no detectado. Actualmente hay diferentes técnicas para determinar IgE específica. Presenta buena especificidad, pero menos sensible. Resultan útiles si no puedo retirar fármacos que me interfieren en las pruebas cutáneas, o la prueba cutánea es inespecífica, o si es un irritante¹⁶.

Provocación bronquial específica:

Consiste en que el paciente se exponga a una cantidad muy baja de la sustancia que se sospecha que produce la clínica, e ir aumentando la misma de manera progresiva. Tras esto, monitorizaremos los niveles de FEV1 en intervalos cortos de tiempo a los 2, 5 y 10 min después de cada nebulización. Durante las 24 horas posteriores se determina cada hora. La prueba es positiva si FEV1 disminuye el 15% del basal¹⁷.

Debe realizarse en un entorno seguro y preparado para atender complicaciones, y el paciente tiene que estar en ese momento en unas condiciones óptimas: asintomático, función pulmonar estable, con variabilidad del FEV1 menor al 10% y su valor basal mayor de 70%. Es una manera de ver esa relación directa entre el agente y la clínica presentada. Esta es la prueba de referencia para confirmar el asma ocupacional¹³. Se realiza a pacientes con los que a través de la historia y de las pruebas anteriores no se llega al diagnóstico de certeza.

Prevención y tratamiento:

La prevención ideal consiste en evitar los alérgenos que causan asma ocupacional, pero como se trata de algo complicado, es primordial centrarse en la prevención secundaria detectando el problema de salud lo más rápido posible.

A la hora de prevenir y tratar el asma ocupacional es muy importante realizar un diagnóstico precoz para así retirar ese agente causal del entorno laboral del paciente.

Es necesario evitar la exposición a los agentes sensibilizantes tan pronto como sea posible, ya que de esa manera la enfermedad puede curarse, pero si el paciente continúa expuesto puede presentar deterioro funcional respiratorio de manera progresiva y de aumentar su sensibilidad a otros alérgenos.

Los pacientes con asma inducida por irritantes, por un mecanismo fisiopatológico no inmunitario, pueden continuar en su puesto utilizando máscara para protegerse.

Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito tabáquico.

CONCLUSIONES

El asma ocupacional es una enfermedad actual, y con importante peso en las enfermedades laborales. Es crucial tener siempre presente la posibilidad diagnóstica de la misma, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz es clave para un adecuado pronóstico y calidad de vida del paciente.

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