AUTORES
- Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
- Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.
- Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
RESUMEN
El cáncer de pene es una neoplasia infrecuente y multifactorial, estrechamente asociada al VPH. La afectación ganglionar es el principal factor pronóstico, siendo clave la estadificación precoz mediante linfadenectomía. En estadios avanzados, el abordaje multimodal es estándar; la inmunoterapia emerge como opción prometedora.
PALABRAS CLAVE
Cáncer pene, virus papiloma humano, linfadenectomía.
ABSTRACT
Penile cancer is a rare, multifactorial malignancy, strongly associated with HPV infection. Lymph node involvement is the main prognostic factor, making early nodal staging crucial. In advanced stages, multimodal treatment is standard, while immunotherapy is emerging as a promising option.
KEY WORDS
Penile cancer, human papilomavirus, lymphadenectomy.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pene es una neoplasia poco frecuente en países desarrollados, con una incidencia global estimada entre 0,1 y 1 casos por 100.000 habitantes, mientras que en países en vías de desarrollo puede representar hasta el 1–2% de todos los tumores malignos masculinos. En España, la incidencia anual se sitúa en torno a 2,55 casos por 100.000 varones1. Esta variabilidad geográfica se relaciona con factores socioeconómicos, hábitos higiénicos, prevalencia de infección por VPH y acceso a programas de prevención sanitaria.
Se trata de una enfermedad de etiología multifactorial, en la que la infección por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente los serotipos de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 45, 56 y 65), desempeña un papel fundamental, incrementando el riesgo relativo hasta 4,5 veces. Otros factores de riesgo incluyen inflamación crónica (liquen escleroso/BXO), tabaquismo, obesidad, mala higiene, inmunosupresión y coinfección por VIH, que multiplica el riesgo hasta 11 veces. La ausencia de circuncisión en la infancia y la persistencia de esmegma también se han asociado con mayor riesgo de desarrollo tumoral.
El VPH está implicado principalmente en los subtipos basaloide y verrucoso, y su presencia tiene implicaciones pronósticos y terapéuticas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza una revisión narrativa basada en guías clínicas europeas, estudios retrospectivos y ensayos clínicos publicados.
DESARROLLO
Las lesiones premalignas, especialmente la neoplasia intraepitelial del pene (PeIN), progresan a carcinoma invasivo en hasta el 33% de los casos si no se tratan, siendo la mayoría VPH positivas y de subtipo indiferenciado2. Existen otras lesiones premalignas como la Eritroplasia de Queyrat si existe afectación de mucosas o la enfermedad de Bowen si existe afectación cutánea y la enfermedad de Bowen-lowenstein que provoca afectación con desestructuración a nivel local.
La evaluación diagnóstica se fundamenta en:
- Exploración física detallada del tumor primario y de los ganglios inguinales.
- Confirmación histológica mediante biopsia, incluyendo estatus de VPH, subtipo histológico, grado tumoral, invasión linfovascular y perineural, y valoración de márgenes quirúrgicos3.
- Pruebas de imagen para estadificación local y ganglionar, principalmente ecografía, RMN con o sin inyección de prostaglandinas en los cuerpos cavernosos. Para la detección de adenopatías a nivel inguinal ninguna prueba ofrece elevada sensibilidad y especificidad para la detección de micrometástasis por tanto la evaluación debe ser quirúrgica. Para aquellos pacientes con ganglios sospechosos a nivel inguinal podemos realizar una ecografía con punción aspiración de aguja fina (PAAF) guiada, y en casos de resultar positivos realizaremos un estadiaje quirúrgico.
Y para pacientes con sospecha de enfermedad metastásica o afectación ganglionar confirmada podemos utilizar el TC o PET-TC con 18FDG, que incluya tórax abdomen y pelvis, ya que presenta mayor sensibilidad y especificidad3.
El tratamiento se individualiza según el estadio TNM clínico y patológico, abarcando desde terapias tópicas o conservadoras en estadios iniciales, hasta cirugía radical para el tumor primario con o sin derivación urinaria y linfadenectomía inguinal y/o pélvica, radioterapia y tratamiento sistémico en enfermedad localmente avanzada o metastásica.
El principal factor pronóstico es la afectación ganglionar. La supervivencia global a 5 años alcanza el 90% en pacientes N0, disminuyendo progresivamente hasta el 10% en N3 3. En pacientes clínicamente N0, la incidencia de micrometástasis ganglionares se sitúa alrededor del 25%, lo que justifica estrategias de estadificación precoz4,5, frente a su realización de forma diferida ya que se ha demostrado que presenta peores resultados oncológicos y supervivencia general.
Diversos estudios demuestran un claro beneficio en supervivencia global con la linfadenectomía inguinal precoz frente a la diferida en tumores T2–T3 cN06. En pacientes cN2–cN3, el abordaje multimodal que combina cirugía y quimioterapia, con o sin radioterapia, ofrece mejores resultados, aunque con mayor tasa de complicaciones3.
En enfermedad avanzada, los esquemas de quimioterapia basados en platinos (TIP, TPF) muestran tasas de respuesta objetiva en torno al 50–70%, aunque con una supervivencia global limitada7,8.
La inmunoterapia ha emergido como una opción prometedora. Ensayos como ALPACA (avelumab), HERCULES (pembrolizumab + platinos) y PERICLES (atezolizumab ± radioterapia) muestran respuestas modestas, con mejores resultados en pacientes VPH positivos, aunque sin beneficio claro en supervivencia a largo plazo hasta el momento9.
El abordaje multidisciplinar mejora y ayuda a un mejor control y supervivencia de los pacientes en estadios avanzados. Por otro lado, el cáncer de pene genera a los pacientes afectos una importante afectación psicológica, incluyendo ansiedad, depresión, alteración de la imagen corporal y disfunción sexual, requiriendo también un abordaje psicooncológico integral para optimizar la calidad de vida y la adherencia terapéutica.
CONCLUSIONES
El cáncer de pene es una patología infrecuente pero agresiva, en la que la correcta estadificación ganglionar resulta determinante para el pronóstico.
La linfadenectomía precoz mejora la supervivencia en pacientes seleccionados y debe considerarse en tumores de riesgo intermedio y alto.
En estadios avanzados, el tratamiento multimodal constituye el estándar terapéutico, aunque con resultados aún limitados.
La inmunoterapia representa una línea de investigación prometedora, especialmente en tumores VPH positivos, si bien son necesarios estudios prospectivos aleatorizados para definir su papel definitivo.
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