Proceso de atención de enfermería en el caso de un paciente con diabetes mellitus

 

AUTORES

1. Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Cádiz.Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza.Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de San Jorge Zaragoza. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de San Jorge Zaragoza. Enfermera en el Hospital San Juan de Dios.
6. Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la acción de la misma, o a ambas. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos¹.

Se analizará el caso de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Durante el proceso de enfermería se elaboró un plan de cuidados de seguimiento centrado en el modelo de Virginia Henderson de 14 necesidades. Se describirán los diagnósticos de enfermería, las intervenciones y los resultados de los pacientes usando el lenguaje utilizado por las taxonomías NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders characterized by chronic hyperglycemia, due to a defect in insulin secretion, a defect in insulin action, or both. In addition to hyperglycemia, alterations in the metabolism of fats and proteins coexist. Sustained hyperglycemia over time is associated with damage, dysfunction, and failure of various organs and systems, especially the kidneys, eyes, nerves, heart, and blood vessels¹.

The case of a patient with chronic obstructive pulmonary disease will be analyzed. During the nursing process, a follow-up care plan was developed based on the Virginia Henderson model of 14 needs. Nursing diagnoses, interventions, and patient outcomes will be described using the language used by the NANDA, NIC, and NOC taxonomies.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años trasladada desde Urgencias por sufrir una hipoglucemia severa debido a una gastroenteritis aguda.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Sus padres aún viven. El padre tiene 75 años de edad, y padece E. P. O. C. e hipertensión, desde hace 10-12 años. La madre tiene 72 años, es diabética tipo 2, desde su ultimo embarazo (tuvo 3 embarazos a termino y dos abortos) hace 37 años, además padece retinopatía diabética y se le han amputado 3 dedos del pie derecho por un padecer un pie diabético hace 2 años. Otra de sus hermanas también es diabética como ella.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Es diabética desde hace 14 años y desde entonces tiene prescrito tratamiento con antidiabéticos orales y dieta. Ha tenido dos embarazos a término, en el último de estos debutó con diabetes. Es alérgica desde los 11 años, y sus problemas de alergia se han ido incrementando, de tal modo que cada vez es alérgica a un mayor número de sustancias y el grado de sensibilidad a estas se ha ido incrementado, alcanzado cada vez un mayor grado de respuesta a estos con el paso de los años. Ha sufrido en varias ocasiones “estatus asmáticos” por lo que ha tenido que acudir de forma inmediata al servicio de urgencias varias veces en los aproximadamente 30 años que lleva con las alergias. Fue operada de apendicitis hace 20 años. Ha padecido algunas de las enfermedades de la infancia como son varicela, rubéola. Ha sufrido en varias ocasiones graves descompensaciones de su glucemia, una de ellas ocasionada por una gripe hace 5 años que fue muy grave, otra por un error en la administración de la medicación para la diabetes.

HOSPITALIZACIÓN/ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS:

Fue hospitalizada para ser sometida a una intervención de apendicitis hace 15 años. Ingresó en sus dos partos, y otras dos veces por sufrir dos descompensaciones hipoglucemias. También estuvo ingresada en el hospital varias veces debido a los problemas alérgicos y padecer crisis o estatus asmático severo y para la realización de diversas pruebas relacionadas con la alergia.

ALERGIAS CONOCIDAS:

Es alérgica a los ácaros, pelo de diversos animales (gato, perro, caballo, etc.), gramíneas, olivo, polvo, polen, y diversos antibióticos, y también a algunos conservantes alimenticios.

HÁBITOS QUE PUEDAN ALTERAR SU SALUD:

Solo fue fumadora social (1-5 cigarrillos al día) durante aproximadamente 5 años, pero desde hace ya unos 20 años que no fuma nada. Era bebedora habitual los fines de semana cuando salía con su marido y sus amigos, pero desde que se le diagnosticó la diabetes hace 14 años, no toma ningún tipo de alcohol. Siente una gran pasión por el chocolate, y esto hace que en ocasiones la ingesta de este eleve de forma importante las cifras de glucosa en sangre. Solo toma un café con leche en el desayuno. Es muy aficionada al ejercicio físico, y de forma regular diariamente lo practica, de lunes a viernes va al gimnasio para practicar aeróbic 1 hora por las tardes, los fines de semana camina. En ocasiones debido a su inapetencia olvida o deja pasar la toma alimentos y esto le ha provocado en algunas ocasiones graves bajadas de glucemia.

SITUACIÓN ACTUAL:

SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES:

Esta paciente acude al servicio de urgencias en estado semicomatoso, debido a una bajada muy brusca de su cifra de glucosa. El marido refiere que noto que la paciente tras haberse quedado dormida en el sofá, al tocarle la frente para ver si tenía fiebre, noto que la temperatura estaba alta y tras llamarla esta no respondía. De manera inmediata llamó al 061, que acudieron en 5 minutos. El marido le realizó una prueba de glucosa en sangre y esta resultó ser de 0,25 gr. La enfermera del 061 tras llegar le tomó las constantes y le volvió a realizar la prueba de glucosa y esta será de 90/40 mmHg T.A., 58 p.p.m. de pulso y 10 r.p.m. de respiración, 38,8 o C de temperatura y las cifras de glucosa eran de 0,24 gr. Tras esto inmediatamente se le administró tratamiento de urgencias y fue trasladada hasta la unidad de Urgencias.

Tras ingresar en el Servicio de Endocrinología, el marido aporta la agenda o diario de la paciente en donde está reflejada los datos de sus controles de glucosa. En este se observa que sus cifras de glucosa son muy regulares durante el último mes y nunca inferiores a 0 ́90 gr., ni tampoco superiores a 1.75 gr., en la noche anterior estaba en 0,92 pero cuando se realizó el control a las 21 horas ya había vomitado un par de veces.

Nada más llegar a urgencias se le realizó un Test de Glasgow, el cual nos dio como resultado 14. Tras los momentos iniciales y haber conseguido una total recuperación de su estado de conciencia, la paciente refiere que ha tenido vómitos y diarrea tras la comida realizada el día anterior en el restaurante de una gran superficie comercial. Sufre espasmos intestinales, mediante la palpación abdominal percibimos un abdomen blando, pero en la auscultación se perciben ruidos intestinales muy intensos y muy abundantes. Refiere sentir náuseas casi de forma constante y expresa tener una intolerancia total a los alimentos, ya que la mínima ingesta de agua le produce arcadas, aunque dice tener una sed muy intensa y una ligera somnolencia. Presenta la piel con un aspecto muy seco, al igual que la mucosa de la boca y labios. Tras ponerse en pie y pesarla esta pesa 59 kg. y la paciente refiere que habitualmente ella pesa 62 kg.

Tras haber recuperado totalmente la conciencia se ha puesto muy nerviosa y entonces se incrementan ligeramente su T. A., pulso y respiración, y aparecen una ligera hiperventilación y leves sibilancias en la exploración respiratoria, pero sin embargo cuando estaba inconsciente no ocurría.

No se encontró ninguna otra anomalía o anormalidad significativa tras la exploración física de la paciente.

CONSTANTES VITALES AL INGRESO EN LA UNIDAD DE ENDOCRINO:

• Tensión arterial: 11/60 mmHg.
• Pulso: 70 p.p.m.
• Temperatura: 37,4ºC.
• Respiración: 14 r.p.m.
• Peso: 59 Kg.
• Talla: 1,66 m.
• Glucosa en sangre: 1,14 gr.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS Y DATOS RELEVANTES O SIGNIFICATIVOS DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS:

Analítica de bioquímica de sangre, hemograma y gasometría.

Datos relevantes o significativos de las pruebas diagnósticas realizadas:

• Triglicéridos y colesterol: Ligeramente elevados.
• Leucocitos: Elevados.
• Glucemia: Baja, pero en sucesivos controles se ha ido normalizando tras la
• administración del glucosmón.
• Potasio: Bajo.
• Sodio: Ligeramente disminuido, aunque dentro del intervalo normal.

 

TRATAMIENTOS MÉDICOS:

• Antitérmico 1 amp. I. V. disuelta en 50 c. c. de Fisiológico Normotónico.
• Glucosmón 2 amp. I. V. en bolo, disueltas en 10 c. c. de S. Fisiológico cada
• una.
• Suero Fisiológico hipotónico I. V.
• Control de Monitorización cardiaca.
• Pulsioximetría.

 

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PENDIENTES DE REALIZAR:

• Gasometría arterial.
• Bioquímica sanguínea.
• Hemograma.
• Cultivo de heces.
• Endoscopia digestiva.
• Ecografía digestiva.
• Hemoglobina glucosilada.

 

DISPOSITIVOS O APARATOS DE AYUDA QUE TIENE COLOCADOS:

• Bomba de perfusión.
• Pulsioxímetro-saturómetro.

 

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL DEL PACIENTE:

• Suero Glucosalino hipotónico más 30 mEq. de ClK. 3000 c c. / cada 24 horas.
• Antibiótico de amplio espectro 1 vial VI. disuelto en 50 c. c. de S. Fisiológico / 8 horas.
• Antieméticos 1 amp. IV. disuelto en d 50 c. c. de S. Fisiológico / cada 8 horas.
• Control de glucosas cada 3 horas.
• Control de la temperatura cada 3 horas
• Control de T. A. y frecuencia respiratoria cada 6 horas.
• Balance hídrico.
• Administración de 8 unidades de insulina antes de cada comida (De-Al-Ce).
• Dieta para Diabéticos.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

La paciente tiene una frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, con una profundidad normal y ritmo regular. Actualmente no presenta ninguna anomalía de tipo respiratoria. Ahora no presenta tos, si una leve rinitis y ligero picor nasal. Aunque la noche anterior dice que sí tenía tos bastante imitativa. Solo ha usado el oxígeno cuando ha sufrido crisis asmáticas agudas. Actualmente la coloración de su piel es normal, Al ingreso en planta presenta una frecuencia cardiaca de 70, con un pulso regular. Y no manifiesta ninguna sintomatología cardiaca. No tiene flebitis ni edemas.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

Es autónoma para comer. Realiza habitualmente una dieta de 1500 calorías exenta de sustancias alergénicas (colorante alimentario), aunque a veces no puede controlar su pasión por el chocolate y lo toma. Realiza cuatro comidas al día, y tras la realización del aeróbic toma un suplemento (una pieza de fruta) aunque le cuesta mucho esfuerzo tener que comer cuando no tiene apetito. En desayuno toma café y leche desnatada y una pieza de fruta y en la merienda una infusión o leche desnatada y fruta. Por razones laborales las comidas de medio día en su domicilio son bastante tarde y a veces esto le causa algunos problemas de cifras de glucosa más bajas de lo normal antes del almuerzo. Actualmente presenta una intolerancia a los alimentos con vómitos y diarrea muy continuos, pero habitualmente no tiene problemas de tipo digestivo. Tras pesarla en urgencias dice que ha pesado 59 kg. y ella refiere que habitualmente pesa 62 kg. De forma habitual toma solo agua para acompañarse comiendo y de vez en cuando tónica o cola baja en calorías. Toma solo un café con leche en el desayuno y alguna infusión de manzanilla en la merienda o leche descremada. Normalmente procura beber al menos 2 o 3 litros de agua durante todo el día.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:

Normalmente es autónoma en todos los aspectos relacionados con la eliminación urinaria y fecal, además de con todos aquellos aspectos relacionados con su higiene personal. Actualmente solo necesita ayuda para transportar el palo de gotero con la bomba, cuando se desplaza hasta el cuarto de baño.

En el momento actual tras haberle aplicado un antiemético los vómitos y náuseas han desaparecido, pero continúa con la diarrea. Habiendo tenido que ir al water en las 3 últimas horas dos veces. La frecuencia y la cantidad de las deposiciones han disminuido en las últimas horas. Presentan un peristaltismo intestinal muy acelerado y además que le provoca espasmos intestinales.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Actualmente el paciente tiene ganas de movilizarse y deambular, pero la urgencia que presenta a la hora de defecar, le produce miedo a salir fuera de la habitación y andar por el pasillo, ya que esta piensa que puede tener un episodio de incontinencia fecal en el pasillo y le da vergüenza. La paciente se mueve de forma normal, aunque está cansada y con molestias musculares y somnolienta. Es capaz de cambiar de postura y movilizarse en la cama por si sola y alterna periodos de estar acostada con otros de estar sentada en el sillón.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:

Actualmente está un poco somnolienta, debido a su estado, pero de forma habitual no tiene problemas para dormir, solamente es de destacar que de forma habitual duerme poco, pero esta situación es normal para ella y se produce desde que era niña, solo duerme en torno a las 6 horas, pero esto horas le resultan suficientes y reparadoras.

La cama del hospital le resulta muy incómoda por lo alta que es, lo estrecha y por la funda de plástico del colchón que le produce molestias. No toma medicamentos para dormir y no tiene problemas para conciliar el sueño, aunque cuando tiene algún problema personal o familiar le cuesta un poco más. Ahora está un poco asustada y no quiere dormirse, aunque tiene un poco de sueño, ya que cree que al ser ahora las 12 de la mañana, si duerme y cabecea ahora, posteriormente por la noche puede tener problemas para conciliar el sueño.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Es autónoma para vestirse o desvestirse habitualmente pero ahora con el suero necesita ayuda para evitar que esta se arranque el catéter del suero.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Presenta una autonomía total para mantener la temperatura. Ha presentado fiebre, que disminuyó con la aplicación de un antipirético I. V. Si está consciente es capaz de detectar por sí misma la situación de fiebre y solicitar la ayuda necesaria. La última toma de temperatura ha sido de 37,4 a C. La fiebre parece ser que tiene su origen en una infección gastrointestinal aguda ocasionada por ingesta de alimentos en mal estado.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y CUIDADOS DE LA PIEL:

La paciente necesita ayuda parcial para su higiene corporal, porque tiene el gotero, pero de forma habitual es autónoma. El paciente sugiere la idea de que le coloquemos un obturador en el catéter de forma transitoria cuando se vaya a duchar, cosa que parece le han realizado en otras ocasiones cuando ha permanecido ingresado y le ha permitido realizar su higiene personal de forma independiente y autónoma.

Sus hábitos higiénicos son muy buenos, incluso excesivos, ya que a veces se ducha hasta dos o tres veces al día, la higiene dental y el cuidado de sus pies es muy bueno. Visita al podólogo al menos una vez cada 2 meses y lleva a cabo unos cuidados higiénicos diarios que resultan totalmente adecuados a su diabetes.

Actualmente la piel está bastante reseca, y denota falta de líquidos, su coloración es normal No presenta ningún tipo de anomalías. Tiene colocado un catéter periférico (abocath no 22) en el antebrazo izquierdo. No presenta heridas, úlceras u otro tipo de lesiones, solamente una cicatriz en una pierna fruto de una caída en la infancia.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

La paciente presenta una total autonomía y capacidad para evitar peligros, y es capaz de solicitar ayuda si lo precisa por sí sola. Es alérgica a los ácaros, polvo, polen, algunos antibióticos y algunos conservantes alimenticios (colorantes, etc.) Presenta riesgo de desarrollar una crisis asmática en cualquier momento, además de eso tiene el riesgo de sufrir una infección hospitalaria por la vía periférica, hecho que se ve complicado por su diabetes. Presenta el riesgo de desarrollar otras complicaciones asociadas a la diabetes, especialmente hipoglucemia, hiperglucemia, etc. No fuma ni bebe sustancias alcohólicas. De manera habitual práctica medidas de tipo preventivo relacionadas con sus problemas de salud: Toma normalmente una dieta adecuada, realizar ejercicio físico de forma periódica, se realiza los controles de glucosa de forma rutinaria, cuida sus pies y calzado para evitar complicaciones, lleva a cabo en su hogar medidas de limpieza y saneamiento que ayudan a disminuir los ácaros y el polvo y con ello evitar la aparición de crisis asmáticas (limpieza de polvo con paños húmedos, no tiene alfombras, no tiene moqueta, dormitorio ventilado y soleado para evitar proliferación de ácaros, etc. ).

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

En el momento actual la paciente está consciente plenamente y con una buena orientación temporo-espacial tras haber evolucionado satisfactoriamente de su hipoglucemia severa. En el momento actual no tiene problemas de memoria, ni dificultades al hablar, ni tampoco dificultades.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:

La salud para ella tiene un alto valor, y le dedica todo el tiempo que queda después de su trabajo y a su familia. Es católica, no creyente, y no practicante. Sus creencias religiosas no suponen ninguna limitación para los cuidados de salud que pueda precisar. Sus preocupaciones tienen que ver con la posibilidad de quedar incapacitada de forma total o parcial físicamente, y el cuidado de sus hijos que aún no son autosuficientes económicamente. Los valores más importantes para ella son en orden de prioridad, la familia, el trabajo, la salud, y los amigos.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Tiene estudios universitarios y es profesora de colegio público en Jerez. Su núcleo familiar está compuesto por marido y sus dos hijas que aún permanecen en el domicilio familiar, estudiantes y con 15 y 14 años respectivamente. Ella aporta el 50 % de los ingresos económicos familiares y realiza las tareas del hogar en un 75 % Para ella las personas más significativas son sus hijas, sus padres y su marido, además sus hermanas y otros familiares. Mantiene una buena relación con sus suegros y su familia política. No tiene un buen autoconcepto personal y es muy exigente consigo misma. Es una persona muy activa y bastante reservada, aunque dice tener buenas relaciones personales con sus compañeros de trabajo y vecinos. Su situación de salud actual le impide el desempeño de las actividades laborales y rutinarias que lleva a cabo.

NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:

Le gusta el cine, la literatura e ir a la playa, y la práctica del aeróbic. El aeróbic lo practica casi a diario, y a la playa acude casi todos los días durante el verano.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELATIVOS A SU SALUD:

Tiene muchos conocimientos de sus enfermedades diabetes y alergia, pero a veces se cansa de las rutinas de cuidado diarias que tiene que realizar (dieta, ejercicio, etc.) Conoce adecuadamente el funcionamiento de los recursos sanitarios debido a la atención que ha recibido en anteriores ocasiones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS PRESENTES:

-Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p diarrea.

– Diagnóstico de enfermería: Diarrea r/c inflamación gastrointestinal m/p ruidos intestinales hiperactivos.

– Diagnóstico de enfermería: Insomnio r/c temor m/p cambios en el patrón del sueño.

– Diagnóstico de enfermería: Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c pérdida de peso excesiva.

– Diagnóstico de enfermería: Riesgo de respuesta alérgica r/c alergia alimentaria, exposición a alérgenos ambientales y agentes farmacológicos.

– Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la movilidad física r/c alteraciones metabólicas m/p disminución de la amplitud de movimientos.

– Diagnóstico de enfermería: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de la turgencia de la piel e hidratación.

– Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel.

– Diagnóstico de enfermería: Riesgo de respuesta alérgica r/c alergia alimentaria, exposición a alérgenos ambientales y agentes farmacológicos.

– Diagnóstico de enfermería: Déficit autocuidado: uso del inodoro r/c obstáculos ambientales m/p deterioro de la habilidad para llegar hasta el inodoro.

– Diagnóstico de enfermería: Déficit autocuidado: vestido r/c barreras ambientales m/p incapacidad para ponerse y quitarse la ropa.

 

DX NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p diarrea².

NOC: (1014) Apetito³.

-Indicadores:

• (101405) Energía para comer.

NIC: (5246) Asesoramiento nutricional⁴.

-Actividades:

• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos.
• Ayudar a la paciente a considerar los factores de la enfermedad.
• Debido a las secreciones, es conveniente enseñarlo a comer de forma lenta para que no le genera tanta ansiedad.
• Indicarle que cuando tenga muchas secreciones en la boca es necesario que las expulse para que así no le den náuseas a la hora de ingerir los alimentos.

 

DX NANDA: (00095) Insomnio r/c temor m/p cambios en el patrón del sueño².

NOC: (0004) Sueño³.

-Indicadores:

• (000417) Dependencia de ayuda para dormir.

NIC: (1850) Mejorar el sueño⁴.

-Actividades:

• Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
• Precisar la toma de alguna infusión para relajarse e iniciar el sueño.
• Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rojas de P, Elizabeth; Molina, Rusty ; Rodríguez C. Definición, Clasificación Y Diagnóstico De La Diabetes Mellitus. Defin Clasif Y Diagnóstico La Diabetes Mellit. 2012;7–12.

2. Wicaksana A, Rachman T. 済無No Title No Title No Title [Internet]. Vol. 3, Angewandte Chemie International Edition, 6(11), 951–952. 2018. 10–27 p. Available from: https://medium.com/@arifwicaksanaa/pengertian-use-case-a7e576e1b6bf

3. Resultados M De, Moorhead S. Clasificación De Resultados De Enfermería – 5^a Edición [Internet]. 2013. 760 p. Available from: www.medilibros.com

4. Hornby BE, Barkved OI, Askim OJ, Knudsen S, Bostick FX, Williams BA. Reservoir monitoring using permanent in-well seismic. Workshop Passive Seismic – Passive Seismic: Exploration and Monitoring Applications. 2006.