Aspectos básicos de la cirugía mayor ambulatoria. Un artículo monográfico

 

AUTORES

1. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
2. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
3. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
4. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
5. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
6. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

 

RESUMEN

La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es el modelo organizativo de cuidados ambulatorios sobre la asistencia quirúrgica que permite dar el alta del paciente el mismo día de su intervención por lo tanto sin necesidad de ingreso hospitalario. El principal objetivo de este modelo es agilizar la recuperación alterando lo menos posible el entorno del paciente.

Es necesario que cada centro tenga unos protocolos de referencia para la selección de pacientes, pues no todos son candidatos a una CMA, al igual que no todas las intervenciones se pueden realizar siguiendo este modelo.

El papel de la enfermería es clave durante todo el proceso de la intervención, incluyendo el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio en el que se debe realizar un seguimiento domiciliario para el control del periodo de convalecencia. También será de vital importancia una buena educación al paciente y acompañante. Aunque es cierto que la CMA presenta algún posible inconveniente como puede ser el sangrado, infección etc. son muchas las ventajas que se obtienen con este modelo, entre los que destaca los costes y el confort y experiencia del paciente.

PALABRAS CLAVE

Cuidados ambulatorios, asistencia quirúrgica, alta del paciente-

ABSTRACT

Major ambulatory surgery (MAS) is the organizational model of intraoperative care for surgical assistance that allows the patient to be discharged on the same day of surgery and therefore without the need for hospitalization. The main objective of this model is to speed up recovery while minimizing the disruption to the patient’s environment.

It is necessary for each center to have reference protocols for patient selection, since not all patients are candidates for MAS, just as not all interventions can be performed following this model.

The role of the nurse is key during the entire intervention process, including the preoperative, intraoperative and postoperative periods, during which home follow-up should be carried out to control the convalescence period. Good patient and companion education will also be of vital importance. Although it is true that MAS has some possible disadvantages such as bleeding, infection, etc., there are many advantages to be obtained with this model, among which the costs and the comfort and experience of the patient stand out.

KEY WORDS

Ambulatory care, intraoperative care, patient discharge.

DESARROLLO

Qué es la cirugía mayor ambulatoria:

La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es el modelo organizativo de la asistencia quirúrgica que y sin utilización de una cama de hospitalización, es decir, es un procedimiento que consiste en dar el alta al paciente/enfermo el mismo día en que se le ha realizado la intervención quirúrgica. Este modelo de cirugía es un modelo cada vez más utilizado en el mundo, de hecho, en Estados Unidos más del 80% de intervenciones se realizan el mismo día de alta^1,2.

El principal objetivo de la CMA está enfocado en reducir las posibles complicaciones derivadas del proceso quirúrgico y devolver al paciente a su entorno lo antes posible, consiguiendo así una rápida recuperación sin alterar ciertos aspectos que pueden incluir vida familiar, actividades cotidianas o profesionales¹.

Este procedimiento representa un reto constante para todo el equipo quirúrgico y requiere de técnicas mínimamente agresivas junto con medicamentos anestésicos que produzcan los menores efectos posibles, además de profesionales de la enfermería cualificados que consigan realizar un seguimiento y cuidado post-operatorio de la mayor calidad, además de hacer llegar al paciente y/o familiares toda la información necesaria para un una convalecencia en el domicilio segura a la par de agradable. Cabe destacar la importancia de recordar tanto a los pacientes como a los familiares que el regreso al domicilio es para continuar con la recuperación y cuidado postoperatorio y no para volver de inmediato a las actividades normales^1,2.

Requisitos para una CMA:

Para poder optar a una CMA es necesario realizar una evaluación antes de la operación para así llevar a cabo una selección pues no todos los pacientes son candidatos a esta técnica, ni todas las intervenciones se pueden realizar siguiendo este modelo².

• Selección de pacientes.

 

Aunque cada centro deberá tener unos protocolos de selección que tomen en cuenta las comorbilidades y características socioculturales de los pacientes, podemos resumir las condiciones en³:

1. Pacientes valorados por su estado físico según la clasificación ASA (American Society Anestesiology) que se encuentren en las categorías ASA I y II, y excepcionalmente aquellos que lo hagan en el ASA III siempre que la enfermedad sistémica esté controlada y tras una evaluación exhaustiva.
2. Pacientes que presenten un índice de masa corporal (IMC) por encima de 17 Kg/m2 y hasta 39,9 Kg/m2. Se pueden aceptar pacientes fuera de rango pero necesitará de una evaluación clínica conjunta entre cirujano y anestesiólogo.
3. El paciente debe disponer de un acompañante que se encuentre con él tanto en el ingreso como en el egreso y durante la etapa de convalecencia en el domicilio.
4. El adulto responsable debe saber leer, escribir, comprender las indicaciones de los profesionales y valerse por sí mismo.
5. El paciente o bien el acompañante deben disponer de un teléfono móvil con el que realizar el seguimiento post-operatorio.
6. El paciente deberá contar con un médico de atención familiar y comunitaria.
7. El paciente no debe requerir de gran reposición de volumen.
8. Aquellos pacientes en los que se pueda controlar el dolor siguiendo analgésicos comunes y no métodos avanzados.

• Selección de los procedimientos.

 

La lista de intervenciones que pueden seguir el modelo de CMA abarca diferentes patologías y de distintas especialidades. Las principales son²:

• Cirugía: Colelitiasis (cálculos en la vesícula), hernias, várices y tumores mamarios.
• Traumatología: Cirugía de menisco, ligamento cruzado, túnel carpiano y manguito rotador.
• Neurocirugía: Hernia del núcleo pulposo, Rizotomía y bloqueo facetario.
• Otorrinolaringología: Amígdalas, adenoides, septoplastía, timpanoplastías y pólipos de cuerdas vocales.
• Cirugía Infantil: fimosis, criptorquidia y hernia inguinal.
• Urología: circuncisión, Vasectomía.
• Oftalmología: Cataratas, Lasik, cirugía de párpados, pterigión y estrabismo.

 

Cuidados de enfermería en el proceso preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio:

– Cuidados de enfermería en el preoperatorio³: al ingreso del paciente en la unidad, es tarea de la enfermera comprobar que la identidad del mismo y el tipo de intervención coinciden con los datos señalados en el parte quirúrgico. Además, procederá a realizar la entrevista, que se define como el conjunto de acciones de enfermería encaminadas a realizar una evaluación completa e integral del paciente desde el punto de vista quirúrgico, anestésico y psicosocial.

Los principales objetivos de esta anamnesis son obtener información relevante para evaluar al paciente desde un punto de vista integral y en segundo lugar, satisfacer las necesidades psicológicas del paciente para disminuir la ansiedad que crea la proximidad del acto quirúrgico.

De esta manera, se deberán de llevar a cabo las siguientes acciones por el personal de enfermería:

• Comprobar que el paciente ha cumplido con las indicaciones médicas previas al acto quirúrgico.
• Control de presencia de acompañante.
• Verificar que el paciente no lleva objetos metálicos ni prótesis dentales removibles, en ese caso se les proporciona una caja donde pueden guardarla.
• Monitorizar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.
• Comprobar la existencia o no de alergias a medicamentos y en ese caso colocar una pulsera identificando la alergia.
• Canalizar una vía venosa periférica, preferiblemente en el miembro superior izquierdo. En casos en los que hay que realizar test de glucemia o analíticas, se aprovecha este momento antes de conectar el sistema de gotero.
• Administrar, si es necesario, medicación vía intravenosa prescrita por el anestesista o el cirujano.
• Comprobar las indicaciones otorgadas por cada cirujano según la especialidad y el tipo de cirugía a realizar.
• Aclarar las dudas del paciente en un lenguaje claro, preciso y acorde al nivel de interlocución.
• Registrar todos los datos en la historia clínica ambulatoria.

 

– Cuidados de enfermería en el intraoperatorio³: durante la intervención se llevarán a cabo los protocolos específicos de cada especialidad.

El personal de enfermería ayudará al paciente a trasladarse de la cama o sillón a la mesa quirúrgica y monitorizará la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno, independientemente del tipo de anestesia o cirugía.

Se procederá a la higiene, rasurado y preparación de la piel y la enfermera llevará a cabo el registro de la actividad quirúrgica. Una vez finalizada la cirugía, ayudarán al paciente a trasladarse desde la mesa quirúrgica de nuevo a la cama o sillón. La enfermera junto con el anestesista acompañará al paciente hasta la unidad de reanimación.

– Cuidados de enfermería en el postoperatorio³: comienzan cuando el paciente es traído de nuevo a la unidad. Los cuidados en esta fase del proceso quirúrgico tienen como objetivo asegurar la estabilidad hemodinámica, la ventilación, el nivel de consciencia, la analgesia y la actividad motora.

La enfermera llevará a cabo las siguientes acciones:

• Vigilar la vía aérea, siendo preciso mantenerla permeable, administrando oxigenoterapia si precisa y controlando la saturación de oxígeno.
• Vigilar la frecuencia respiratoria.
• Vigilancia hemodinámica, controlando la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Se tomarán las constantes cuando el paciente vuelva de quirófano y si es necesario, cada cierto tiempo.
• Administrar analgésicos si precisa.
• Vigilar el confort del paciente.
• Evaluar el dolor.
• Vigilar la aparición de náuseas y vómitos.

 

Ingreso domiciliario:

El ingreso en el hogar se define como la atención médica domiciliaria continua a pacientes que necesitan un seguimiento diario de su enfermedad y que no necesitan diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, de su permanencia en el hospital, pero si un encamamiento, aislamiento o reposo en el hogar³.

La determinación del ingreso domiciliario está supeditada al criterio del médico, el cual, en su decisión, tiene que considerar los siguientes aspectos³:

• situaciones o problemas de salud que no pongan en peligro la vida del paciente.
• voluntad del paciente y de la familia de aceptar el ingreso.
• condiciones socio-económicas e higiénico-ambientales favorables para desarrollar esta modalidad.
• Que el paciente no requiera de cuidados médicos y de enfermería continuos.
• Factibilidad de que se cumpla el tratamiento médico y se puedan realizar los exámenes paraclínicos necesarios.

 

Los propósitos del ingreso en el hogar son³:

• mejorar la calidad de la atención médica y elevar la satisfacción de la población con los servicios que se brindan.
• Fomentar la responsabilidad y la participación de la familia en el proceso de atención y recuperación de la salud de sus miembros.
• evitar el estrés y los riesgos a los que se expone el paciente y la familia con el ingreso.
• Facilitar el egreso precoz disminuyendo la estadía hospitalaria y, por tanto, los costos de la atención en el nivel secundario, participando en el proceso de eficiencia económica en el sistema de salud.

 

Las ventajas del ingreso domiciliario son las siguientes³:

• Altera sólo en grado mínimo el modo de vida del paciente: como el paciente permanece en su hogar, no pierde el control del hogar, y no tiene que separarse de sus seres queridos, estando libre de las normas y restricciones hospitalarias. También se altera en grado mínimo la vida diaria del resto de los familiares. Esto es particularmente importante en los pacientes con enfermedades en estadios terminales y enfermedades crónicas no transmisibles, que habitualmente requieren de internaciones hospitalarias por largos períodos de tiempo.
• El paciente recibe una atención más individual: el enfermo se convierte en centro de atención, para el equipo básico de salud, la familia y la comunidad ya que no es uno más de los muchos pacientes de un hospital. El paciente y sus familiares no solo perciben que reciben más atención, sino que esta es más personalizada, por lo que se refuerza la relación médico-paciente-familia.
• Se logra una atención más integral del enfermo: al no separarlo de su entorno familiar y comunitario es más fácil verlo como una entidad biopsicosocial. Muchas veces el médico del hospital ve limitada sus posibilidades diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación porque no conoce cabalmente el modo y estilo de vida del paciente.
• La ansiedad del paciente se atenúa: al no mezclarse con otros pacientes, en muchas ocasiones más enfermos y desvalidos, y el estar en el seno de su familia rodeado de personas conocidas tiene un efecto alentador y beneficioso.
• Los costos de la atención se reducen tanto para la familia como para el estado: al estar el enfermo en su hogar, no es necesario en muchas ocasiones que los familiares dejen de trabajar para cuidarlo, pues un vecino u otro familiar que no podía cuidarlo en el hospital puede cooperar, y para algunas familias es más económico buscar ayuda pagada, que los gastos que le ocasiona el ingreso hospitalario en transporte, alimentos y abandono de su puesto de trabajo, etc. Por otro lado los gastos en alojamiento, alimentos, medicamentos y transporte los garantiza en la mayor parte la familia, disminuyendo los costos para el estado.
• Hay menor riesgo de infección hospitalaria: muchos pacientes bien informados reconocen la posibilidad de adquirir una infección si ingresan a un hospital y agradecen poder evitar este riesgo aún por pequeño que pueda ser.
• Utilización más racional de las camas y recursos hospitalarios: muchas veces las camas del hospital son ocupadas por pacientes que requieren estudio, reposo, aislamiento o encamamiento, pero no necesariamente en un medio hospitalario, que encarece la atención médica para la familia y el estado.

 

Complicaciones de la cirugía mayor ambulatoria:

Los profesionales de la Atención Primaria de la Salud deben estar al tanto de los motivos más comunes de intervención sanitaria durante el cuidado en el hogar: complicaciones quirúrgicas locales (sangrado, infección o dolor), náuseas, vómitos, retención urinaria, hipotensión postural y descompensación de enfermedades preexistentes³.

Aunque es importante recordar que estas son las complicaciones más frecuentes y que cualquier complicación descrita en la cirugía puede surgir, los estudios indican que las complicaciones importantes son poco frecuentes. La mortalidad es extremadamente rara y las complicaciones graves son extremadamente infrecuentes. Por lo general, los eventos se manifiestan aproximadamente en los dos primeros días después de la intervención y la mayoría de las complicaciones se presentan en pacientes con factores de riesgo como ser muy jóvenes o muy mayores, diabéticos insulinodependientes, obesos mórbidos, alcohólicos o con enfermedades psiquiátricas³.

 

Ventajas e inconvenientes de la CMA:

• Ventajas³:

 

o Menor tiempo de estadía hospitalaria, lo que permite poder programar más pacientes y acortar las listas de espera quirúrgicas.

o No se hace uso de las camas hospitalarias. Por lo tanto, hay una mayor disponibilidad de estas para hacer frente a otros tipos de demandas sanitarias.

o Se reducen los costos económicos. No se da una hospitalización prolongada y así los gastos de recursos sanitarios son menores.

o Mayor flexibilidad a la hora de elegir fecha y momento de la intervención, minimizando los riesgos de suspensión de esta.

o El paciente se encuentra más cómodo realizando el periodo de recuperación tras su operación en su propio hogar. Está comprobado que, en muchos casos, la evolución del paciente es más rápida y favorable.

o Minimiza las complicaciones que pueden ser propias del ingreso hospitalario; la más conocida de ella es la disminución del riesgo de contraer alguna infección intrahospitalaria (nosocomial). Los microorganismos resistentes presentes en el entorno son peligrosos para los pacientes sobre todo si estos tienen un sistema inmunológico más debilitado.

o La más rápida incorporación a los medios familiar, laboral y social. La interrupción en la vida del paciente es mínima. No se produce prácticamente interrupción en la vida del paciente. El paciente permanece en el hospital una media de 4-8 horas.

o Se le da una atención más personalizada al paciente. Es habitual que sea el mismo cirujano el que realice las revisiones pre y postoperatorias, así como la intervención, lo cual le aporta más confianza a los pacientes en el proceso.

o La incidencia de complicaciones que se dan en este proceso es muy baja.

o La compañía de los familiares hace que disminuya la ansiedad del paciente.

o Es más segura que la cirugía con hospitalización si siguen los protocolos y las recomendaciones disponibles al respecto.

o Personal entrenado especialmente para este tipo de modalidad asistencial, con lo cual todo lo referente al control se realiza bajo protocolos específicos para este tipo de procedimientos quirúrgicos.

o Incremento de la capacidad productiva de los quirófanos

• Inconvenientes³:

 

o El paciente necesita apoyo en su domicilio en las primeras horas tras la operación.

o Son necesarios clínicos experimentados.

o Si la comunicación no es adecuada o el paciente es de poco nivel comprensivo, es posible que el paciente no lleve a cabo las instrucciones pre o postoperatorias.

o Preocupación del paciente por eventuales complicaciones de salud que se le puedan presentar estando en su casa tras haber sido operado.

o No se pueden hacer todos los procedimientos de manera ambulatoria, algunas patologías necesitan varios días de postoperatorio.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, la cirugía mayor ambulatoria ofrece un conjunto de beneficios significativos que la posicionan como una alternativa altamente favorable en el campo de la medicina. Al permitir una recuperación en el hogar, reduce el riesgo de infecciones y mejora la comodidad del paciente. Su capacidad para disminuir los costos asociados a la hospitalización prolongada y mejorar la eficiencia del sistema de salud la hace económicamente ventajosa. Además, los avances tecnológicos en técnicas mínimamente invasivas y anestesiología aseguran procedimientos seguros y efectivos. En definitiva, la cirugía mayor ambulatoria no solo optimiza los recursos de salud, sino que también mejora la experiencia y el bienestar de los pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Asecma [Internet]. Asecma.org. [citado el 21 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.asecma.org/asecma_que-es-asecma.aspx
2. Recart A. CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. UNA NUEVA FORMA DE ENTENDER LA MEDICINA QUIRÚRGICA. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2017;28(5):682–90. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.08.005
3. Cruz Rodríguez J. Guía de organización y procedimientos para el desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria y de corta duración en coordinación con el equipo de la Atención Primaria de Salud. Medisur [Internet]. 2015 [citado el 21 de agosto de 2024];13(5):681–707. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000500016