Aspectos clave sobre dolor crónico, fisioterapia y su tratamiento activo (artículo monográfico)

AUTORES

1. Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta.
2. Sara Rubio Pérez. Fisioterapeuta.
3. Miguel Cortés Amés. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Alejandro Gimeno Barrabés. Fisioterapeuta y graduado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte.
5. Montserrat Moreno Rabanaque. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La nueva clasificación del dolor CIE-11 reconoce que el dolor crónico es multifactorial, con factores biológicos, psicológicos y sociales, por lo que refleja con precisión el modelo biopsicosocial ampliamente aceptado por los profesionales de la salud. En 2020, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor revisó la definición del dolor, estableciéndola como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial”. Los programas de tratamiento de afrontamiento activo del dolor utilizando educación en dolor y ejercicio terapéutico obtienen mejoras en la intensidad del dolor y la función física. La fisioterapia utilizando un aprendizaje implícito permite al paciente con dolor crónico adaptarse y explorar diferentes patrones de movimiento. Es necesario establecer una relación sólida entre paciente y terapeuta para producir buenos resultados.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico, fisioterapia, tratamiento activo.

ABSTRACT

The new ICD-11 pain classification recognizes that chronic pain is multifactorial, with biological, psychological and social factors, thereby accurately reflecting the biopsychosocial model widely accepted by healthcare professionals. In 2020, the International Association for the Study of Pain revised the definition of pain, establishing it as “an unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage”. Active pain management programs that utilize pain education and therapeutic exercise achieve improvements in pain intensity and physical function. Physical therapy using implicit learning allows patients with chronic pain to adapt and explore different movement patterns. It is necessary to establish a strong relationship between patient and therapist to achieve good outcomes.

KEY WORDS

Chronic pain, physical therapy, active treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Definición y aspectos clave del dolor crónico:

En 1978, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), definió el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial o descrita en términos de dicha lesión”¹.

La clasificación anterior del dolor en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) no representaba adecuadamente a los pacientes con dolor crónico, que constituyen aproximadamente el 30% de la población mundial². En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció un grupo de trabajo para desarrollar una nueva clasificación del dolor en la CIE-11, reconociendo el dolor crónico como aquel que persiste o recurre durante más de 3 meses. El dolor primario crónico se define como dolor crónico en una o más regiones anatómicas que se asocia con angustia emocional significativa y/o discapacidad funcional considerable. Ejemplos serían el síndrome de fibromialgia, la migraña crónica, el síndrome de dolor regional complejo, o el dolor lumbar primario crónico. Por otro lado, el dolor secundario crónico es aquel que se presenta junto con enfermedades o afecciones subyacentes codificadas en otras partes de la CIE, como el dolor crónico posterior a una cirugía o el dolor crónico relacionado con el cáncer o su tratamiento.

Esta clasificación reconoce que el dolor crónico es multifactorial, con factores biológicos, psicológicos y sociales, por lo que refleja con precisión el modelo biopsicosocial ampliamente aceptado por los profesionales de la salud^2,3.

En 2020, la IASP revisó nuevamente la definición del dolor, estableciéndola como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con una lesión tisular real o potencial”. Además, se añadieron algunas notas aclaratorias¹:

• El dolor es siempre una experiencia personal, influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
• El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede inferirse únicamente a partir de la actividad en las neuronas sensoriales.
• A lo largo de sus experiencias de vida, los individuos aprenden el concepto de dolor.
• La narrativa de una persona sobre una experiencia de dolor debe ser respetada.
• Aunque el dolor generalmente cumple un papel adaptativo, puede tener efectos adversos en la función y el bienestar social y psicológico.
• La descripción verbal es solo una de varias conductas para expresar el dolor; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un humano o un animal no humano experimente dolor.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) de la OMS es relevante tenerla presente en las personas que tienen dolor crónico. Se basa en el nivel de funcionamiento y discapacidad de una persona,el cual es el resultado de la interacción entre su estado de salud, los factores ambientales y los factores personales⁴. Según la CIF, en personas con dolor, es crucial evaluar aspectos como la calidad del sueño, las actividades diarias, la movilidad, la perspectiva de vida, la participación social, el estado de ánimo, el uso de analgésicos, las actividades de ocio, la energía y la autosuficiencia⁵. Diferentes personas con dolor crónico han identificado las relaciones con familiares y amigos como lo más importante en sus vidas. Algunos han reportado sentimientos de soledad, incluso cuando cuentan con una red social en sus vidas⁴. Aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor crónico experimentan trastornos del sueño clínicamente significativos, y la falta de sueño reparador puede exacerbar y perpetuar un ciclo de síntomas relacionados con el dolor crónico². Los pacientes con dolor persistente también presentan una mayor incidencia de ansiedad, depresión y angustia emocional⁶.

Tratamiento activo en el dolor crónico:

El tratamiento conservador del dolor suele ser la primera opción que intentan los pacientes que sufren dolor crónico. Este enfoque incluye estrategias como la fisioterapia, el uso de analgésicos no opioides y la evitación de los desencadenantes del dolor².

Entre los tratamientos de fisioterapia empleados para el dolor crónico, se ha demostrado que un abordaje activo, que incluye educación en neurociencia del dolor y ejercicio terapéutico, consigue mejores resultados tanto en la intensidad del dolor como en la función física de los pacientes, en comparación con los tratamientos únicamente pasivos^2,7.

El afrontamiento activo del dolor se refiere a las estrategias que permiten a los pacientes controlar y funcionar a pesar del dolor. Estas estrategias se han relacionado con mejores resultados en la disminución del dolor⁶. Por otro lado, en los abordajes de afrontamiento pasivo, que se centran únicamente en eliminar los síntomas, el dolor tiende a reaparecer debido a la persistencia de la hipervigilancia y los conceptos erróneos. La educación en neurobiología ayuda a identificar los mensajes nocebos y otros conceptos erróneos, proporcionando al paciente una mejor comprensión de su experiencia. Por tanto, la educación en neurociencia del dolor se considera una herramienta valiosa para reducir la percepción de amenaza, prevenir el dolor crónico y fortalecer la resiliencia de los pacientes^8,9.

Los estudios han demostrado que los programas de tratamiento multidisciplinarios, que incluyen fisioterapia basada en la actividad y la función mediante ejercicio terapéutico, mejoran los resultados en cuanto al dolor, en parte debido a la reducción de la catastrofización. Además, las expectativas relacionadas con el dolor también influyen en la experiencia del dolor y en los resultados del tratamiento^6,9. Para mejorar la actividad y la función en pacientes con dolor crónico, el aprendizaje implícito resulta útil, ya que permite al cuerpo adaptarse y organizase para lograr los objetivos de la tarea mientras explora diferentes patrones de movimiento. Este tipo de aprendizaje facilita que la persona con dolor descubra y desarrolle sus propias soluciones de movimiento, promoviendo la adaptabilidad y el desarrollo de habilidades¹⁰. Además, es fundamental establecer una relación sólida entre el paciente y el terapeuta para obtener buenos resultados⁶.

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