AUTORES
- Marina Vea Martín. Fisioterapeuta. FREMAP. Teruel. España.
- Irene Vea Martín. Terapeuta Ocupacional. Centro de Rehabilitación Psicosocial San Juan de Dios. Teruel. España.
- Carla Martínez Martin. Enfermera CS Mosqueruela. Teruel. España.
- Alicia Soriano Martín. Trabajadora Social. Centro Asistencial El Pinar (IASS). Teruel. España.
- Raquel Pérez Soriano. Terapeuta Ocupacional. Centro Asistencial El Pinar (IASS). Teruel. España.
- Álvaro Llanas Martínez. Fisioterapeuta. Centro Asistencial El Pinar (IASS). Teruel. España.
RESUMEN
La importancia de un buen diagnóstico y una buena exploración en fisioterapia garantizan poder realizar un tratamiento adecuado para el paciente, teniendo en cuenta todas sus condiciones particulares.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
The importance of a good diagnosis and thorough examination in physiotherapy ensures the ability to carry out an appropriate treatment for the patient, taking into account their particular conditions.
KEY WORDS
physiotherapy, diagnosis, treatment.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
ANAMNESIS: (Los datos personales del paciente son ficticios).
Varón, 37 años, agricultor.
No enfermedades ni alergias conocidas.
Ninguna IQ.
No toma medicación.
Ningún accidente de tráfico.
El paciente acude a consulta por una sensación de hormigueo en el brazo derecho. Esta sintomatología empezó a cursar hace varios meses, aumentando al realizar ciertos movimientos en la cabina de su tractor.
El paciente describe que al girarse para mirar el remolque (hacia el lado izquierdo) y que al encender la cámara (que se encuentra detrás del asiento arriba a mano derecha) la sensación de hormigueo aumenta.
EXPLORACIÓN:
Se explora al paciente en bipedestación (vista frontal, posterior y ambos laterales).Hallazgos:
– Antepulsión de cabeza.
-Extremidad superior derecha con antepulsión de hombro y rotación interna.
-Cifosis dorsal alta.
-Patrón respiratorio alto, restricción diafragmática.
Se le pide al paciente flexión y extensión de tronco, encontrándo una zona de fijación en charnela dorso-lumbar y otra en dorsales altas.
Con el paciente en sedestación a horcajadas en la camilla: Quick Scanning1 encontrándose fijación en la misma zona en la que aparecía restricción de movimiento en la exploración en bipedestación. Restricción en C7-T1-T2 y en T12-L1.
- Quick Scanning: Este examen consiste en testar la posibilidad de deslizamiento anterior de cada espacio vertebral con ayuda de la mano del terapeuta colocada detrás del paciente: su brazo craneal estabiliza la cintura escapular del sujeto, mientras que la otra mano, en pronación y flexión de las metacarpofalángicas de los dedos, realizan el test empujando hacia delante y aprecia la respuesta elástica de la columna.
Los espacios vertebrales puestos así en evidencia serán testados analíticamente.
Con el paciente en sedestación al borde de la camilla hacemos el test de Jackson2 (negativo es todas las posiciones de cabeza), el test de ADSON3, EDEN4 y WRIGHT5 positivos en el lado derecho.
Estos test valoran la posible compresión de arteria, vena y nervio en el desfiladero torácico, provocando lo que se conoce con el nombre de síndrome del desfiladero torácico (SDT). La clasificación basada en el área anatómica de compromiso específica fue propuesta por Wilbourn, en 1984, y es la que seguimos utilizando en la actualidad6.
Se ha visto que los síntomas suelen afectar a la extremidad dominante hasta en un 81% de los casos7.
- Test de Jackson: Se utiliza para descartar una afectación discal cervical. El paciente se coloca en sedestación, con los brazos extendidos a lo largo del tronco y las manos reposando sobre los muslos, en un primer tiempo con la cabeza vertical mirando al frente y luego con inclinación de la misma a ambos lados. El terapeuta se coloca detrás del paciente y aplica una compresión axial sobre la cabeza del paciente con sus manos. Si no aparece dolor el test es negativo.
- Test de Adson: Se utiliza para valorar la compresión de la arteria subclavia y del plexo braquial a su paso por el desfiladero de los escalenos. Consiste en palpar el pulso radial en la extremidad del lado afectado llevando el brazo en extensión y en leve abducción. En esa posición se le pide al paciente que realice una profunda inspiración y gire la cabeza en rotación hacia el lado contrario del que estamos testando. Si hay compresión de la arteria subclavia, el pulso radial desaparece.
- Test de Eden: Se utiliza para valorar si hay compresión del plexo braquial a su paso por el desfiladero costoclavicular. Consiste en palpar el pulso radial en la extremidad del lado afectado y en hacer un descenso y retropulsión del hombro del lado a testar a la vez que se le pide al paciente una apnea inspiratoria, que hará ascender la primera costilla. Si se percibe una disminución o abolición del pulso, el test será positivo.
- Test de Wright: Se utiliza para evidenciar una compresión del plexo braquial a su paso por el desfiladero del pectoral menor. Consiste en palpar el pulso radial en la extremidad del lado afectado llevando el brazo en abducción de 110º y rotación externa, con flexión de codo. En esa posición se le pide al paciente que realice una profunda espiración y se mantenga en apnea. Si hay compresión de la arteria axilar y por tanto del plexo braquial, el pulso radial disminuye o desaparece.
Se valora también la movilidad de la primera costilla en inspiración/espiración8, encontrándose elevada en el lado derecho.
Valoramos la movilidad de la charnela cérvico-torácica con el test de Mitchell en sedestación 9 para C7-T1-T2.
- Test de Mitchell en sedestaciónón7 para C7-T1-T2: El terapeuta coloca los pulgares sobre las carillas de la vértebra a estudiar. Primero en posición neutra se observa si existe una posterioridad, si se palpa solo en posición neutra, se trata de una NSR, es decir de una adaptación. Después pedimos al paciente flexión cervical, si la asimetría aumenta se trata de una ERS (en extensión la dismetría desaparece). Por último, pedimos al paciente extensión cervical, si la asimetría aumenta se trata de una FRS (en flexión la dismetría desaparece).
Con el paciente en decúbito supino realizamos el test de Klein10 para valorar la arteria vertebral y el test de Mitchell11 para valorar la movilidad de cada vértebra. En este caso encontramos un Klein negativo y C3 en ERS derecha.
- Test de Klein: Se utiliza para detectar una insuficiencia vertebrobasilar. Se debe de hacer siempre, en cualquier tratamiento de cervicales con manipulaciones a alta velocidad. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza colgando por fuera de la camilla, el terapeuta toma contacto del occipucio del paciente con ambas manos, orientado hacia los pies del paciente. Se lleva la cabeza del paciente a extensión, rotación e inclinación, tanto hacia la derecha como la izquierda y se mantiene en cada una unos treinta segundos. El test se considera positivo si aparece nistagmo acompañado de vértigos, mareos, sudoración o cualquier síntoma neurovegetativo.
- Test de Mitchell para cervicales: Se realiza en decúbito supino. Es utilizable desde el occipucio hasta C6. Se testa en traslación lateral cada nivel vertebral. La traslación debe de ser simétrica de derecha a izquierda, en flexión y extensión.
Del lado de la latero flexión se testa la capacidad de imbricación de la carilla, del lado opuesto se testa la capacidad de desimbricación de la carilla de la misma vértebra.
Valoramos la movilidad de la columna dorsal con el test de Mitchell12 para la columna dorsal en decúbito prono.
- Test de Mitchell para la columna dorsal: Se lleva a cabo en tres tiempos, palpación de la vértebra a valorar en posición neutra, para evidencia una NSR, palpación de la vértebra a valorar en flexión (esfinge), para evidenciar una ERS y por último palpación de la vértebra a valorar en extensión (Mahoma), para evidenciar una FRS.
Valoramos la movilidad de la caja torácica, viendo el rebote costal y su expansión en todos los diámetros, encontrando una restricción en el aumento del diámetro transversal y anteroposterior.
DIAGNÓSTICO
El paciente sufre parestesias en la extremidad superior derecha debido a un atrapamiento del plexo braquial en el desfiladero de los escalenos, en el desfiladero costoclavicular y en el desfiladero del pectoral menor.
En el desfiladero de los escalenos del lado derecho (el paciente describía sintomatología al girar el cuello para mirar su remolque), evidenciado por un test de Adson positivo.
Una compresión del mismo plexo a nivel del pectoral menor, (también descrita por el paciente al encender la cámara), objetivada por un test de Wright positivo.
Y por último, en el desfiladero costoclavicular debido al estrechamiento de este por la posición de ascenso de la primera costilla del mismo lado, verificado con un test de Eden positivo y una valoración de la primera costilla encontrada en inspiración.
Queda descartada la patología discal en la región cervical por el test de Jackson negativo.
El test de Mitchell cervical nos indica ERSd de C3.
El test de Mitchell dorsal alto nos indica flexión bilateral de T2.
Primera costilla derecha en inspiración.
El test de Mitchell dorsal nos indica ERSd de T12.
Y con la valoración de la caja torácica observamos un bloqueo del diafragma.
TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO
- Técnicas manipulativas:
Técnica de thrust para una ERS cervical en C3.
-Objetivo: Desimbricar la carilla derecha de C3.
-Indicaciones: Lesiones de posterioridad.
-Paciente: Decúbito supino.
– Fisioterapeuta: Finta adelante a la cabeza del paciente, con la pierna derecha atrás.
-Contactos:
Mano derecha toma contacto con la cara radial de IFP o de la IFD del índice, sobre la carilla articular de C3, previo tissue-pull de atrás hacia delante, el pulgar reposa sobre la mejilla, los dedos libres reposan sobre el occipucio. Mano izquierda controla la cabeza del paciente, colocando la palma de la mano sobre la oreja, quedando el vientre del ECOM en la tercera comisura (toma craneal).
-Técnica:
Colocamos una rotación izquierda de unos 40º.
Regulamos la flexo-extensión sobre el nivel.
Traslación de derecha a izquierda de la vértebra, más traslación anterior.
Lateroflexión derecha y rotación izquierda sobre el nivel.
El terapeuta pega sus codos al tronco.
El thrust se realiza por rotación izquierda de alta velocidad y corta amplitud.
Dogtecnicpara T2 en flexión bilateral.
-Indicaciones: Para disfunciones en flexión bilateral.
-Paciente: En decúbito supino. Mano homolateral al terapeuta sobre hombro contrario, Mano heterolateral sobre omoplato contrario. Codos en forma de V.
– Fisioterapeuta: Finta adelante, con la pierna anterior a la altura del raquis torácico del paciente.
-Contactos: Mano interna contacto sobre la vértebra ápex de curva. Mano externa sobre los codos del paciente. Esternón sobre la mano externa.
-Técnica: Giramos al paciente hacia nosotros, para poder tomar contacto sobre la vértebra ápex. Le pedimos al paciente que coja aire, y cuando sople reducimos es slack en extensión, empujando los codos del paciente hacia la camilla y la cabeza del paciente.
Al final de la espiración realizamos el thrust con body-drop, en dirección del eje central del cuerpo, hacia la cabeza del paciente.
Técnica de Fryette para T12.
-Paciente: Sentado para la charnela toraco-lumbar. Disfunción de ERS del lado derecho.
– Fisioterapeuta: Finta adelante del lado izquierdo.
-Contactos: Se pide al paciente que cruce los dedos detrás del cuello. Vamos a controlar la palanca superior con la mano izquierda.
Con la mano posterior o derecha, localizamos la carilla imbricada de T12 y tomamos un contacto pisiforme y del borde cubital de la mano.
El antebrazo, está en contacto con el tronco del terapeuta.
-Técnica: Las palancas utilizadas son flexión de tronco, rotación hasta la puesta en tensión. El thrust se realiza por un aumento de la rotación del tronco y por un impulso a partir de la mano manipulativa.
Thrust para costilla superior.
-Paciente: Procúbito.
– Fisioterapeuta: Finta adelante del lado sano, mirando en dirección de la cabeza del paciente.
-Contactos: La mano derecha toma un contacto indexial sobre el cuerpo de la primera costilla, por eso, necesitamos tener una orientación muy cráneo-caudal del antebrazo. Después, la mano izquierda pasa debajo de la frente del paciente.
-Técnica: La mano derecha empuja en dirección de la cadera izquierda hacia abajo y hacia el lado izquierdo. Levantar la cabeza del paciente y colocar el cuello en rotación izquierda. Después, la mano izquierda reposa sobre la parte lateral de la cabeza del paciente del lado izquierdo. Sin soltar, la reducción del slack de la primera costilla, pedir al paciente que respire y que sople. En la espiración, empujar con la mano derecha en dirección de la cadera izquierda y buscar la tensión en rotación. El thrust se realiza por la contracción explosiva del pectoral derecho del terapeuta.
Técnicas articulatórias:
Stretching sentado en extensión.
-Objetivo: Flexibilizar la columna torácica.
-Paciente: Sentado con los pies apoyados en el suelo. Brazos cruzados y apoyados en la frente.
– Fisioterapeuta: Finta adelante, frente al paciente.
-Contactos: Los brazos del paciente apoyados sobre un hombro del terapeuta. La mano de ese lado rodea el tronco del paciente para tomar contacto sobre el raquis dorsal del mismo lado.
La otra mano controla el raquis dorsal del lado contrario.
-Técnica: Sin dejar caer los codos del paciente, ponemos tensión en extensión, trasladando el peso de nuestro cuerpo sobre la pierna posterior de nuestro apoyo. A la vez intentamos flexibilizar en extensión el raquis dorsal.
En esta misma posición podemos introducir el parámetro de rotación. De esta manera podemos actuar más sobre articulaciones costo-transversas o articulares.
Realizamos la técnica hasta percibir un aumento de la movilidad o disminución del tono muscular.
Técnicas de tejidos blandos:
Técnica de músculo energía para escalenos.
-Objetivo: Inhibir el tono muscular de dichos músculos.
-Paciente: Decúbito supino, con ligera rotación izquierda del raquis cervical y doble mentón.
-Fisioterapeuta: Sentado a la cabeza del paciente.
-Contactos: Mano izquierda controla la zona anterolateral derecha de la cabeza del paciente. Mano derecha fija el tórax del paciente.
-Técnica: Se solicitan al paciente unas diez contracciones isométricas importantes de tres segundos, pidiéndole que lleve la cabeza hacia el techo. Utilizamos el principio de relajación post-isométrica.
Técnica de stretching para ECOM.
-Paciente: En decúbito supino.
-Fisioterapeuta: Finta adelante del lado sano, a la altura de la cabeza del paciente.
-Contactos: Mano caudal contacto yema de los dedos enganchados sobre el borde posterior del cuerpo cavernoso del ECOM. Mano cefálica reposa sobre la frente del paciente.
-Técnica: Se realiza un par de fuerzas entre las manos, para producir extensión de cuello. Podemos introducir parámetros de rotación y lateroflexión.
-Precaución: Centro de gravedad encima de la zona a tratar. Buscar el ritmo adecuado al paciente.
Técnica de músculo energía para pectoral menor.
-Objetivo: Disminución del tono del pectoral menor.
-Indicaciones: Para pectoral mayor y pectoral menor. Para este último utilizamos la misma posición que para el haz inferior del pectoral mayor.
-Paciente: Decúbito supino. Vamos a colocar su mano libre sobre el pecho de la paciente, si el paciente es una mujer. Así apartando la glándula mamaria se tiene acceso al contacto sobre la caja torácica.
El brazo en antepulsión para el haz inferior, en abducción en 90º para el haz medio y por debajo de 90º para el haz superior (50-60º).
-Fisioterapeuta: Finta adelante, a la altura del hombro del paciente del lado de la lesión.
-Contactos: Mano interna o izquierda sobre el músculo. Mano externa o derecha sobre 1/3 distal antebrazo.
-Técnica:
1. Fijando con la mano interna el músculo, realizamos un descenso del brazo hacia el suelo, en la posición adecuada para cada haz.
2. Se realiza la técnica hasta conseguir la relajación de los tejidos.
- Técnicas para trabajo del diafragma en decúbito supino, decúbito lateral y en sedestación.
- Técnicas para el diafragma – Diafragma sentado:
-Paciente: Sedestación.
-Fisioterapeuta: Ubicado detrás del paciente, con una rodilla reposando sobre la camilla, bloqueando al paciente.
-Contactos: Las dos manos del terapeuta pasan en el triángulo formado por los brazos del paciente y su tronco para coger un pliegue de piel y penetrar en flexión de tronco por debajo de las costillas.
-Técnica: Realizar un deslizamiento posterior para estirar el diafragma y pedir en la espiración, una flexión cervical. Se pide inspiración durante la cual levantamos el hemitórax y acompañamos en la espiración. Así vamos a realizar esta técnica, hasta conseguir la relajación de los tejidos de la zona epigástrica.
Técnicas para el diafragma – Diafragma en decúbito supino.
-Paciente: Decúbito supino.
-Fisioterapeuta: Finta adelante a la cabeza del paciente.
-Contactos: Se toma un contacto por el borde cubital de las manos del terapeuta, sobre la parte inferior del reborde costal.
-Técnica: Pasar por debajo de las costillas, pedir una inspiración y levantar las costillas. En ciertos casos, el contacto de las manos del terapeuta es sensible por esto, es posible pedir al paciente que repose sus manos sobre el reborde costal y haremos la misma técnica sobre los dedos del paciente. No son las manos del terapeuta quienes realizan la fuerza, es la traslación posterior de su cuerpo quien levanta la pared costal. Se realiza esta técnica hasta conseguir una relajación de los tejidos de la zona epigástrica.
Técnicas para el diafragma – Diafragma en laterocúbito.
-Paciente: Acostado en laterocúbito del lado sano. El miembro superior del lado del diafragma a estirar está colocado en posición de abducción y antepulsión.
-Fisioterapeuta: Finta adelante detrás del paciente, mirando en dirección de los pies del paciente.
-Contactos: Vamos a tomar un contacto por el borde cubital de las manos sobre el reborde costal anterior.
-Técnica: Se pide al paciente una inspiración durante la cual levantamos el hemitórax, y se mantiene esto hasta conseguir más ampliación torácica, más amplitud del lado del hemitórax que estamos tratando.
CONCLUSIÓN
Tras la exploración y el diagnóstico se lleva a cabo el tratamiento expuesto anteriormente en una primera sesión, citando al paciente en consulta transcurrida una semana.
En la segunda sesión el paciente se presenta asintomático, poniendo de manifiesto que no solo no tiene ese “hormigueo” en el brazo, sino que además cree que “respira más y mejor”.
En la segunda sesión se revalora al paciente y se trabaja nuevamente, con las mismas técnicas diafragma para acabar de liberar la parrilla costal.
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