Valoración fisioterapéutica de la articulación del codo. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Sara Coronas Turmo. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Beatriz Comet Cepero. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Noelia Espeso Ambroj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El codo es una articulación compleja que implica diferentes estructuras. Cuando existe un problema es importante realizar una buena valoración de todas ellas para poder llegar a un buen diagnóstico. En esta valoración incluiremos una entrevista clínica, una inspección del paciente, la palpación de las distintas estructuras, una valoración del sistema neurológico y una valoración del sistema osteomuscular.

PALABRAS CLAVE

Articulación del codo, fisioterapia, diagnóstico.

ABSTRACT

The elbow is a complex joint that involves different structures. When there is a problem, it is important to make a good assessment of all of them to reach a good diagnosis. In this assessment we will include a clinical interview, an inspection of the patient, palpation of the different structures, an assessment of the neurological system and an assessment of the musculoskeletal system.

KEY WORDS

Elbow joint, physical therapy specialty, diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La articulación del codo está compuesta por tres articulaciones separadas que comparten una cavidad sinovial común¹.

• Articulación Cúbito Humeral: articulación sellar de dos ejes. La tróclea del cúbito se mueve sobre la tróclea del húmero².
• Articulación Radio-Humeral: articulación esferoidea de tres ejes. La faceta cóncava del radio se mueve sobre la superficie convexa del cóndilo del húmero².
• Articulación Radio-Cubital superior: articulación troclear de dos ejes. La cabeza del radio se mueve en la cavidad sigmoidea menor del cúbito².

Aunque nos encontramos ante tres articulaciones, anatómicamente el codo sólo contiene una articulación, puesto que la radiohumeral y radiocubital superior, funcionalmente pertenecen al antebrazo^2,3.

Las superficies articulares de los huesos están recubiertas por cartílago hialino, por la membrana sinovial y la membrana fibrosa de la cápsula articular. Estas dos últimas están separadas por almohadillas grasas que acogerán a las apófisis de los huesos durante los movimientos de flexión y extensión de codo¹.

Para mantener las superficies articulares en contacto la articulación del codo cuenta con ligamentos que forman un abanico fibroso³.

• Los ligamentos colaterales (radial y cubital), que son un engrosamiento en la zona medial y lateral de la membrana fibrosa de la cápsula articular y que ayudarán a los movimientos de flexión y extensión¹.
• El ligamento anular del radio, que refuerza lateralmente la superficie externa de la cápsula articular, rodeando a la cabeza del radio y fusionándose con la membrana fibrosa de la cápsula articular y con el ligamento colateral radial. Este permitirá que la cabeza del radio se deslice por la escotadura radial del cúbito y gire sobre el capítulo del húmero durante la pronación y supinación del antebrazo¹.

Fisiológicamente en el codo se describen dos funciones distintas:

• Flexo-extensión: donde están implicadas la articulación cubitohumeral y la radiohumeral³.
• Pronosupinación: que afecta a la articulación radiocubital proximal³.

Estos movimientos van a producirse gracias a la contracción de la musculatura flexora, extensora y pronosupinadora.

• Principales músculos flexores del codo^1,3:
• Braquial: monoarticular, exclusivamente flexor del codo.
• Braquiorradial: su función principal es la flexión del codo.
• Bíceps braquial: su acción principal es la flexión de codo, su acción secundaria es la supinación cuando el codo está flexionado 90º. Es un músculo biarticular, pues se inserta en la escápula, coaptando al hombro y realizando la abducción de este.
• Existen otros músculos flexores muy accesorios: el extensor radial largo del carpo, el ancóneo y el pronador redondo.
• La extensión del codo se debe a la acción de un solo músculo, el tríceps braquial. Tiene tres cuerpos musculares. La cabeza medial y lateral son monoarticulares, y la cabeza larga, que se inserta en el húmero, es biarticular. Su eficacia variará según el grado de flexión del codo³
• En cuanto a la supinación, los músculos motores de este movimiento son el supinador y el bíceps braquial. Y los de la pronación son el pronador cuadrado y el pronador redondo³.

En cuanto a las estructuras neurales más importantes que atraviesan la articulación del codo encontramos:

• Nervio mediano: desciende verticalmente por la cara medial del brazo, relacionándose con la arteria braquial, y cruza para situarse en la cara anterior de la articulación del codo¹.
• Nervio cubital: desciende por el brazo junto con el nervio mediano y la arteria axilar. En la zona medial alcanza el compartimento posterior y finalmente pasa por la superficie del epicóndilo medial del húmero, llegando al compartimento anterior del antebrazo¹.
• Nervio radial: desciende por el brazo y en su zona distal se sitúa en su cara lateral del compartimento anterior, entrando en el antebrazo por la superficie anterior del epicóndilo lateral del húmero, justo en profundidad al músculo braquirradial¹.

Todas estas estructuras implicadas en la articulación del codo pueden dar lugar a dolencias y patologías, por ello es importante una correcta valoración de la articulación. La evaluación es un proceso complejo dentro de las actividades profesionales que permite emitir juicios de experto sobre fenómenos determinados. En el caso clínico, este proceso se inicia con una entrevista y la observación inicial de la postura general adoptada por el usuario y su forma de moverse⁴.

La inspección del paciente es el estudio visual que lleva a cabo el profesional de los diferentes segmentos corporales y de las estructuras que hacen parte de ellos. La inspección requiere que la persona esté lo más ligera de ropa posible, para poder comparar con el lado contralateral y asegurarnos de hacer una exploración en los diferentes planos⁴.

Inspeccionamos las propiedades biomecánicas del tejido cutáneo (extensibilidad, elasticidad y movilidad), el trofismo, el color, el aspecto y la textura cutánea, las actitudes posturales anormales (por hipotonía, hipertonía o desequilibrios musculares), las deformidades óseas y las simetrías de las formas y volúmenes de los contornos óseos, musculares y articulares⁴.

En la articulación del codo, es importante observar el ángulo que forma el húmero con el cúbito en supinación y extensión del antebrazo, el cual se denominará valgo fisiológico. Este se describe entre 7 y 20º, siendo en niños y algunas mujeres de entre 5 y 15º, al presentar una apófisis olecraneana más pequeña².

Analizaremos la movilidad activa del codo pidiéndole al paciente que realice los movimientos de flexoextensión y pronosupinación. Para ello debemos conocer las amplitudes articulares normales de esta articulación:

• La extensión del codo es el movimiento que dirige al antebrazo hacia atrás. Por definición no existe amplitud en este movimiento (0º), tan solo existe mayor amplitud en sujetos que poseen gran laxitud ligamentosa como mujeres y niños, pudiendo alcanzar una hiperextensión de 5 a 10º ³.
• La flexión es el movimiento que dirige el antebrazo hacia delante, de tal forma que la cara anterior del antebrazo contacta con la cara anterior del brazo. La flexión activa es de 140-145º y la pasiva de 160º ³.
• La pronosupinación de codo es el movimiento de rotación del antebrazo en torno a su eje longitudinal, el radio gira alrededor del cúbito. La amplitud de movimiento de la supinación es de 90º y de la pronación de 85º ³.

También nos fijaremos en los volúmenes musculares, sobre todo el del músculo bíceps sural, ya que este es el principal factor limitante de la flexión activa. Esto se debe a que su masa muscular, endurecida por la contracción, contacta con la masa muscular del antebrazo, limitándo de este modo la flexión de codo. Por ello la flexión pasiva puede sobrepasar los 145º, ya que las masas musculares sin contraer pueden aplastarse una contra la otra³.

Otro aspecto importante de la valoración es la palpación. Esta constituye una herramienta de exploración táctil que permite apreciar las cualidades de las diferentes estructuras. Mediante la comparación con el lado contralateral o con los estándares normales, proporcionará una información valiosa de la localización, extensión y gravedad de algunas deficiencias estructurales y funcionales de los segmentos corporales comprometidos⁴.

Las principales estructuras para palpar en la articulación del codo son las estructuras óseas: húmero (cresta supracondílea lateral, epicóndilo y cóndilo), epitróclea, fosa olecraniana, olécranon, interlínea articular humerocubital, tuberosidad del cúbito y apófisis coronoides cubital². Importante la palpación del olécranon, ya que puede suponer un factor limitante de la extensión de codo si su pico impacta en el fondo de la fosa olecraniana³.

De todos ellos tres son los puntos de referencia visibles, los cuales, en extensión de codo, quedan alineados en una horizontal. Son el olécranon, la epitróclea y el epicóndilo³. El olécranon es la apófisis vertical posterior del extremo proximal del cúbito. El epicóndilo se sitúa por encima y por fuera del cóndilo humeral y por debajo del extremo distal de la cresta supracondílea lateral. La epitróclea está por encima y por dentro de la tróclea del húmero, en el extremo inferior del borde medial del cuerpo de este hueso⁵.

También podemos palpar los nervios y vasos. Los más importantes, accesibles a la palpación, serán el nervio cubital, accesible en la corredera epitrocleo-olecraniana y en la parte proximal del antebrazo, y el nervio mediano y la arteria braquial, ambas a la altura del surco bicipital medial⁵.

Realizaremos test neurológicos que incluyan, valoración de los reflejos tendinosos profundos, valoración sensorial y valoración de la fuerza y fatigabilidad².

La valoración sensorial la realizaremos mediante punción, vibración y sentido de posición en el recorrido del nervio².

En cuanto a los reflejos tendinosos profundos, en la articulación del codo, exploraremos el reflejo bicipital y el reflejo tricipital. Para su valoración el paciente debe estar relajado y en una posición que permita el acceso del martillo de reflejos sobre los tendones. Se deben comparar ambos lados. Puede existir arreflexia, hiporreflexia, normalidad, hiperreflexia o clonus⁶.

• Reflejo Bicipital: se percute el tendón del bíceps con el codo flexionado y su respuesta normal es la flexión del antebrazo sobre el brazo. Explora las raíces nerviosas C5-C6 y el nervio periférico musculocutáneo⁶.
• Reflejo Tricipital: se percute el tendón del tríceps con el codo flexionado y su respuesta normal es la extensión del antebrazo sobre el brazo. Explora la raíz C7 y el nervio periférico radial⁶.

Por último, valoraremos el sistema osteomuscular que incluye el examen de la estabilidad y la movilidad articular tanto pasiva como activa y el examen muscular activo de la fuerza⁴.

Evaluaremos la cantidad de movimiento articular de manera activa (ya evaluada anteriormente) y pasiva mediante el uso de un goniómetro:

• Movimiento de flexo-extensión: el paciente se encontrará en decúbito supino o sedestación, con una toalla bajo el extremo distal del húmero para acomodar la amplitud del movimiento. El brazo estará en extensión de codo. El eje del goniómetro se sitúa sobre el epicóndilo lateral del húmero, el brazo fijo paralelo al eje longitudinal del húmero, apuntando hacia el extremo de la apófisis acromial y el brazo móvil paralelo al eje longitudinal del radio, apuntando hacia la apófisis estiloides de éste. Desde la posición inicial de extensión de codo, mediremos tanto el movimiento de flexión como el de hiperextensión de codo, en el caso de que exista⁷.
• Movimiento de pronosupinación: el paciente está sentado con el codo flexionado a 90º, con el pulgar de la mano hacia arriba y la palma de la mano hacia dentro o sujetando un lápiz con el puño cerrado^3,7. El eje del goniómetro se coloca sobre la cabeza del tercer metacarpiano, el brazo fijo perpendicular al suelo y el móvil paralelo al lápiz. Pediremos al paciente que gire el antebrazo externamente, de manera que la palma de la mano mire hacia arriba (supinación) y hacia dentro, de manera que la palma de la mano mire hacia el suelo (pronación)⁷.

Valoraremos los distintos grupos musculares implicados en la articulación del codo. Evaluaremos su fuerza muscular y su tono.

El tono muscular es el estado de contracción residual muscular, que persiste incluso en reposo y varía según las situaciones y las personas⁸. Podemos observar un tono normal, hipotonía muscular o hipertonía muscular⁶. Lo evaluaremos mediante un examen visual, una palpación manual del músculo y el estiramiento pasivo de cada músculo o grupo muscular⁸.

Los estiramientos los haremos hasta la aparición de dolor o la sensación de tensión muscular. En el caso de la articulación del codo lo realizaremos de la siguiente manera:

• Estiramiento de la musculatura extensora del codo: con el paciente en decúbito lateral, mirando al terapeuta, este eleva y estabiliza su brazo, y flexiona el codo⁹.
• Estiramiento de la musculatura flexora del codo: con el paciente en decúbito lateral, de espaldas al terapeuta, este estabiliza su brazo en abducción horizontal y rotación externa máximas y lleva codo a extensión con pronación de antebrazo⁹.
• Estiramiento de la musculatura supinadora: con el paciente en decúbito lateral, mirando al terapeuta, este lleva el brazo a extensión de codo y pronación del antebrazo y flexión palmar de muñeca⁹.
• Estiramiento de la musculatura pronadora: paciente en decúbito supino, el terapeuta extiende el codo a la vez que disminuye el ángulo de valgo y realiza flexión dorsal de muñeca⁹.

Para valorar la fuerza muscular nos basaremos en la escala de seis niveles propuesta por Daniels, Williamns y Worthingham⁸:

• Grado 0: ninguna respuesta muscular.
• Grado 1: el músculo realiza una contracción palpable, aunque no se evidencia movimiento.
• Grado 2: el músculo realiza todo el movimiento de la articulación una vez se libera el efecto de la gravedad.
• Grado 3: el músculo realiza todo el movimiento en contra de la acción de la gravedad, pero sin sugerir ninguna resistencia.
• Grado 4: el movimiento es posible en toda su amplitud, en contra de la acción de la gravedad y sugiriendo una resistencia manual moderada.
• Grado 5: el músculo soporta una resistencia manual máxima.

La valoración de la fuerza muscular la realizaremos por grupos musculares mediante movimientos contra resistencia, comparando un lado y otro⁶.

• Musculatura flexora: el paciente se encuentra sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en ligera flexión, con una pronación completa. Le pediremos que realice una flexión de codo y resistiremos el movimiento⁸.
• Musculatura extensora: paciente en decúbito supino con el hombro en antepulsión de 90º y el codo en flexión de 90º, con pronosupinación neutra. Le pediremos al paciente que extienda el codo resistiendo el movimiento⁸.
• Musculatura supinadora: paciente en sedestación, con el brazo a lo largo del cuerpo y codo flexionado a 90º, la posición de la mano en pronación completa. Pediremos al paciente que realice una supinación del antebrazo resistiendo el movimiento⁸.
• Musculatura pronadora: paciente en sedestación, con el brazo a lo largo del cuerpo y codo flexionado a 90º, la posición de la mano en supinación completa. Pediremos al paciente que realice una pronación del antebrazo resistiendo el movimiento⁸.

CONCLUSIÓN

Es importante una correcta valoración de todas las estructuras que conforman la articulación del codo para poder conocer la región donde se localiza el problema y poder llegar a un correcto diagnóstico y a un futuro tratamiento. Para ello es necesario un amplio conocimiento de la anatomía de todo el complejo que conforma la articulación del codo.

BIBLIOGRAFÍA

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