AUTORES
- Laura Mínguez Braulio. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Ignacio Ladrero Paños. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Marcos Buey Aguilar. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Pablo Abadías Acín. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Eva Ángela Cortés Inglés. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristina López Esbec. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
En los últimos años, se han registrado aproximadamente 6,500 personas atendidas en Urgencias por quemaduras anualmente, de las cuales 1,300 han requerido hospitalización y 60 han fallecido. Las quemaduras pueden ocurrir por diversos mecanismos, como radiación, contacto con superficies calientes, productos químicos, electricidad, llamas, accidentes vehiculares y escaldaduras. Estas quemaduras varían en gravedad según su profundidad y extensión, desde quemaduras de primer grado que son superficiales, hasta quemaduras de tercer grado que afectan tejidos más profundos y requieren intervención quirúrgica.
La clasificación de la gravedad de las quemaduras también incluye la evaluación de la superficie corporal afectada, utilizando la «Regla de los 9 de Wallace» en adultos y la «Tabla de Lund y Browder» en niños. Las quemaduras graves, aquellas que afectan más del 20% de la superficie corporal, o ciertas zonas críticas como la cara, manos, o pies, requieren atención en Unidades Especializadas de Quemados.
El tratamiento de las quemaduras incluye desbridamiento temprano dentro de las primeras 48-72 horas, lo que reduce el riesgo de infecciones y hospitalización prolongada. El uso de desbridamiento enzimático, especialmente en quemaduras profundas, es preferido por sus beneficios en la epitelización y menor daño a tejidos sanos, aunque puede tener desventajas como el retraso en la cicatrización. La intervención quirúrgica también es necesaria en casos graves, implicando escarotomía o cirugía de escisión y cobertura, dependiendo de la extensión y ubicación de las lesiones. Las quemaduras también tienen un impacto multisistémico, afectando la función hemodinámica, respiratoria, musculoesquelética, renal, gastrointestinal, y endocrino-metabólica del paciente, lo que complica aún más su manejo clínico.
Paciente quemado, quemadura, fluidoterapia, desbridamiento enzimático, desbridamiento quirúrgico, afectación multisistémica.
In recent years, approximately 6,500 people have been treated in the emergency department for burns annually, of whom 1,300 have required hospitalisation and 60 have died. Burns can occur by various mechanisms, such as radiation, contact with hot surfaces, chemicals, electricity, flames, vehicular accidents and scalds. These burns vary in severity according to their depth and extent, from first-degree burns that are superficial to third-degree burns that affect deeper tissues and require surgical intervention.
Classification of burn severity also includes assessment of the body surface area affected, using the ‘Wallace’s Rule of 9’ in adults and the ‘Lund and Browder Table’ in children. Severe burns, those affecting more than 20% of the body surface, or certain critical areas such as the face, hands, or feet, require care in specialised burn units.
Treatment of burns includes early debridement within the first 48-72 hours, which reduces the risk of infection and prolonged hospitalisation. The use of enzymatic debridement, especially in deep burns, is preferred for its benefits in epithelialisation and less damage to healthy tissue, although it may have disadvantages such as delayed healing. Surgical intervention is also necessary in severe cases, involving escharotomy or excision and coverage surgery, depending on the extent and location of the lesions. Burns also have a multisystemic impact, affecting the patient’s haemodynamic, respiratory, musculoskeletal, renal, gastrointestinal, and endocrine-metabolic function, which further complicates their clinical management.
Burn patient, burns, fluid therapy, enzymatic debridement, surgical debridement, multisystem involvement.
DESARROLLO DEL TEMA
En los últimos años se han registrado una media de 6.500 personas atendidas en Urgencias por quemaduras, de las cuales 1.300 han requerido hospitalización y 60 han fallecido. Esto es, la incidencia de quemaduras que requieren ser tratadas hospitalariamente se sitúa en torno a los 15-30 casos por cada 100.0000 habitantes/año.
Cabe destacar que una vez el paciente quemado requiere hospitalización, suele necesitar un promedio de 8-10 intervenciones para su recuperación1.
El mecanismo por el que se producen las quemaduras es variado2:
- Radiación: podría ocurrir incluso en pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia.
- Quemadura por contacto con alguna superficie.
- Quemadura química: puede ser alcalina o ácida. Es importante destacar que no se debe contrarrestar la quemadura con la sustancia opuesta con la que ha sido producida, sino que lo mejor es lavar con abundante agua.
- Quemadura eléctrica: son quemaduras muy graves puesto que producen complicaciones tanto en el exterior como en el interior del organismo. Esto es, pueden llegar a producir grandes fracturas, hematomas, lesiones viscerales, musculares con rabdomiólisis, renales por mioglobinuria e incluso arritmias potencialmente mortales.
- Quemadura por llama: debe tenerse en cuenta que pueden producir lesiones en la vía aérea.
- Quemadura por accidente de un vehículo: suelen ser lesiones traumáticas.
- Escaldamiento.
- Quemadura de 1º grado: se trata de una quemadura muy superficial. Clínicamente se manifiesta con eritema e hiperalgesia. No existe exudación2.
- Quemadura 2º grado:
- Superficial: afecta a la dermis superficial. Se caracteriza porque la quemadura no sobrepasa la membrana basal. Clínicamente se caracteriza por la aparición de ampollas junto con eritema. No suele dejar cicatriz1,2.
- Profunda: afecta a la dermis profunda. Clínicamente se manifiesta por la aparición de un fondo blanquecino con un punteado rojo encima e hiperalgesia. Suele requerir intervención médica para su curación2.
- Quemadura 3º grado: es la más grave de todas puesto que afecta al tejido celular subcutáneo e incluso puede afectar a otros órganos además de la piel. El tejido se encuentra desvitalizado, necrosado y muchas veces hay pérdida de la sensibilidad. Requiere intervención quirúrgica2.
Para el cálculo de la superficie afectada por la quemadura se utiliza la Regla de los 9 de Wallace en adultos y la Tabla de Lund y Browder en niños1.
La regla de Wallace otorga un porcentaje a cada zona y, posteriormente, se realiza un sumatorio. De esta forma, cada zona tiene un porcentaje corporal2:
- Cabeza 9%.
- Tronco anterior 18%.
- Tronco posterior 18%.
- Genitales 1%.
- Extremidades superiores 9% (cada una).
- Extremidades inferiores 18% (cada una).
En la Tabla de lund y Browler se establece un porcentaje para cada zona según la edad del niño.
Cabe destacar que cuando existe una quemadura grave, el paciente es subsidiario de traslado a una Unidad de Quemados.
Así mismo, se considera una quemadura grave aquella que1,2:
- Afecta a más de un 20% de la superficie corporal total.
- Afecta a más de un 10% de superficie, pero es un niño menor a 1 año o un adulto mayor a 50 años.
- Afecta a más de un 5% de la superficie, pero es de tercer grado.
- Afecta a la cara, ojos, oídos, manos, pies, periné o articulaciones mayores.
- Ha producido lesiones por inhalación.
- Se trata de una quemadura eléctrica.
- Se ha producido una quemadura circunferencial.
Las quemaduras son uno de los traumas con mayor impacto en la salud, no solo por su severidad, sino también por las serias secuelas estéticas que generan.
Las fracturas abiertas, las lesiones viscerales, las lesiones intracraneales o de la vía aérea suponen una urgencia indemorable. Igualmente, cabe destacar que en algunas ocasiones debe realizarse una traqueotomía en las primeras 24 h; por ejemplo, en pacientes con quemaduras en cara o cuello o en los que existan signos de lesión interna por inhalación. En quemaduras perineales, se recomienda realizar una colostomía para disminuir la contaminación fecal y el riesgo de infección.
El tratamiento se enfoca tanto en la extensión como en la profundidad de la lesión. Específicamente, las quemaduras dérmico-intermedias o dérmico-profundas marcan la necesidad de intervención quirúrgica, generalmente requiriendo desbridamiento seguido de la elección de la mejor cobertura para el área afectada3.
Actualmente, el desbridamiento precoz, dentro de las primeras 48-72 horas, es el enfoque estándar, ya que diversos estudios han demostrado que la escara retirada de forma temprana (de forma tangencial y con un dermatomo) reduce la incidencia de infecciones, sepsis y la duración de la hospitalización, en comparación con un desbridamiento tardío. Sin embargo, esta intervención temprana puede generar morbilidad, principalmente por la pérdida de sangre y de tejido sano, lo que disminuye el potencial de reepitelización y afecta negativamente el resultado estético y funcional de las cicatrices4.
El Gold Standard en la actualidad es el uso de enzimas proteolíticas enriquecidas en bromelaína para llevar a cabo un desbridamiento enzimático. Es de elección para quemaduras profundas puesto que favorece la epitelización, pacientes con más de un 20% de superficie quemada, quemaduras circulares puesto que evita la realización de escarotomía, quemaduras en áreas especiales como los genitales y quemaduras de profundidad intermedia2,3.
El desbridamiento enzimático presenta numerosas ventajas respecto al quirúrgico: reducción de la necesidad de injertos y del área injertable, reducción de la pérdida hemática y efecto protector sobre los tejidos. Así mismo, no daña la piel sana. Sin embargo, presenta también desventajas: retraso en la epitelización y aparición de cicatrización hipertrófica3.
Por otro lado, los procedimientos quirúrgicos que pueden llevarse a cabo son4:
- Escarotomía +/- fasciotomía: se realiza en extremidades, dedos, o en la línea axilar anterior en el tórax y abdomen.
- Cirugía de escisión:
- Tangencial: retirada de tejido necrótico hasta alcanzar tejido sano. Suele conllevar una gran pérdida de sangre.
- Fascial: extirpación hasta la fascia muscular, con menor pérdida de sangre pero mayor impacto funcional y estético.
- Cirugía de cobertura: posterior a la escisión de escaras, preferentemente usando autoinjertos para áreas críticas como la cara y manos, y utilizando aloinjertos o xenoinjertos para el resto.
Cuando se produce una quemadura existe afectación local pero se debe tener en cuenta que, al mismo tiempo, se desencadena una respuesta sistémica humoral y celular que puede llevar a una afectación multiorgánica con alta predisposición a la aparición de infecciones2.
Las quemaduras provocan un aumento de la permeabilidad capilar, lo que causa la pérdida de líquido rico en proteínas, generando edema local que se vuelve apreciable a partir de las primeras 4 horas y que comienza a reabsorberse a partir del tercer día. También puede aparecer edema en áreas no quemadas debido a la inflamación sistémica y la hipoproteinemia. El edema que aparece puede producirse localmente pero también en otras localizaciones.
Así mismo, el shock inicial es principalmente hipovolémico, puesto que es causado por la pérdida de líquidos hacia el espacio intersticial; el pico máximo se produce a las 8 horas de la quemadura y comienza a disminuir entre las 24 y 48 horas. Además, cabe destacar que también se produce una gran evaporación de líquidos. Esta hipovolemia se acompaña de depresión miocárdica, una menor respuesta a las catecolaminas y una disminución del gasto cardíaco debido a la respuesta inflamatoria sistémica3.
De esta manera, predomina un perfil caracterizado por una marcada disminución de la volemia, aumento de las resistencias vasculares y una reducción del gasto cardíaco. Entre las 24 y 48 horas, se observa un aumento del gasto cardíaco y una disminución de las resistencias vasculares, junto con una hipovolemia persistente. Este estado tiende a mejorar progresivamente a partir del cuarto día2,4.
En resumen, aunque el shock es fundamentalmente hipovolémico, la depresión miocárdica y la vasoplejía también contribuyen debido a la respuesta inflamatoria sistémica. Por ello, el tratamiento fundamental es la fluidoterapia con cristaloides. Para calcular las necesidades de la misma se utiliza la Fórmula de Parkland: 4 ml × kg de peso × % superficie corporal quemada + necesidades basales del periodo. Algunos estudos mencionan que cuando la superficie corporal quemada supera el 15% y existe hipotensión refractaria se puede añadir coloides al tratamiento fluidoterápico. Para guiar la fluidoterapia se recomienda monitorización mínimamente invasiva hemondinámica del gasto cardíaco y de la variación de volumen sistólico mediante el análisis de la onda de pulso, que permite predecir la respuesta a fluidos. Si es preciso utilizar catecolaminas exógenas, se debe tener en cuenta que pueden agravar las quemaduras por la isquemia secundaria a la vasoconstricción que generan4.
Las lesiones por inhalación tienen un impacto significativo en el pronóstico vital, aumentando la mortalidad hasta un 30%. Existen tres tipos principales de lesiones por inhalación: lesiones de la vía aérea superior, lesiones del tracto respiratorio y toxicidad sistémica por inhalación de gases tóxicos.
En casos de edema de epiglotis o laringe, especialmente con quemaduras en la cabeza y el cuello, o signos como disfonía, tos, estridor o esputo carbonáceo, se recomienda la intubación orotraqueal de forma inmediata antes de que el edema empeore. Si se prevé una intubación mayor a dos semanas, se sugiere realizar una traqueotomía urgente en las primeras 24 horas3.
El tubo endotraqueal debe fijarse con una venda en lugar de cinta adhesiva, ya que esta última podría desprenderse debido a la condición de la piel. Todos los pacientes quemados deben ser considerados como si tuvieran el estómago lleno, por lo que se debe realizar una secuencia rápida de intubación.
Las quemaduras circunferenciales en el tórax o abdomen superior pueden causar una restricción ventilatoria, que podría requerir una escarotomía urgente. La lesión térmica puede dañar el epitelio de las vías respiratorias distales, provocando un aumento en la producción de moco y acumulación de células polimorfonucleares, lo que afecta la relación ventilación-perfusión. El uso de N-acetilcisteína en aerosol puede reducir las atelectasias y la mortalidad.
Se recomienda utilizar una PEEP óptima para mantener la capacidad residual funcional por encima del volumen de cierre alveolar, previniendo o tratando las atelectasias. El objetivo es mantener una relación PaO2/FiO2 superior a 300. Debido al elevado consumo de oxígeno y producción de CO2, suele ser necesario asegurar un alto volumen/minuto4.
AFECTACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA:
La lesión muscular provoca un incremento en los receptores de acetilcolina, lo que resulta en una reducción en la efectividad de los relajantes musculares no despolarizantes y un aumento potencialmente grave de los niveles de potasio tras el uso de relajantes musculares despolarizantes, como la succinilcolina; por ello, la succinilcolina debe evitarse durante las primeras 24 horas en quemaduras que afectan entre el 5% y el 10% de la superficie corporal, y hasta un año si la afectación supera el 10%. Así, el relajante muscular de elección sería el rocuronio1.
Las quemaduras provocan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que, a su vez, produce una activación plaquetaria y trombocitopenia. Esta condición puede llevar a una coagulopatía de consumo, así como a una anemia hemolítica microangiopática.
Por otro lado, se considera a los quemados como pacientes con inmunosupresión puesto que han perdido la piel; la barrera con el exterior, por lo que es más probable que acaben colonizados por microorganismos como Pseudomona aureginosa, Acinetobacter baumanii, cocos G+ o Klebsiella3.
Tal y como se ha mencionado anteriormente, las quemaduras provocan un bajo gasto cardíaco así como hipovolemia, por lo que a nivel renal suele producirse un fracaso renal aguda prerrenal por la falta de líquido a nivel intravascular.
Así mismo puede producirse un fracaso renal agudo parenquimatoso por rabdomiolisis (sobre todo en quemaduras eléctricas y quemaduras asociadas a traumatismos) y hemoglobinuria por hemólisis en grandes quemaduras cutáneas.
Para evitar estas situaciones se recomienda una adecuada fluidoterapia y la utilización de bicarbonato sódico a razón de 25 mEq cada 500ml de cristaloides infundidos3.
Las alteraciones más frecuentes a nivel gastrointestinal es la aparición de íleo gástrico y de íleo intestinal. También pueden aparecer otras como las úlceras de Curling a nivel gástrico (úlceras por estrés que producen erosión de la mucosa a nivel gástrico e intestinal) que pueden desencadenar hemorragia digestiva e incluso perforación en el peor de los casos.
Otras alteraciones menos frecuentes son: fístula traqueoesofágica en casos de intubación prolongada, aparición de colecistitis alitiásica y trombosis de la vena mesentérica4.
AFECTACIÓN ENDOCRINO-METABÓLICA:
Los grandes quemados se encuentran en una situación hipermetabólica caracterizada por la aparición de fiebre, taquicardia, pérdida de peso, alta demanda calórica y de consumo de oxígeno. Para la nutrición de estos pacientes se prefiere la vía enteral frente a otras como la parenteral4.
- Kortbeed JB. Advanced trauma life support, 8th edition, 2008.
- Tornero C., Belmonte Justamante, Roqués V., Anestesia y reanimación en el paciente quemado, 2015.
- Mitra B, Fluid resuscitation in major burns, 2006.
- Lavrentieva A Evaluation of arterial waveform derived variables for an assessment of volume resusitation in mechanically ventilated burn patients, 2013.
