Aspergilosis broncopulmonar alérgica en asma leve: diagnóstico y consideraciones clínicas

AUTORES

1. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
7. Erica León Subías. Facultativo Especialista de Área. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA es una reacción de hipersensibilidad de tipo I y III desencadenada por la colonización de las vías aéreas por Aspergillus fumigatus. Es una enfermedad que se manifiesta casi exclusivamente en pacientes con enfermedad bronquial crónica, siendo más frecuente en aquellos con asma moderado-grave o fibrosis quística. En este caso presentamos a un varón de 39 años con asma leve que acudió por empeoramiento de su estado respiratorio. Las pruebas complementarias revelaron infiltrados pulmonares multifocales, eosinofilia periférica y sensibilización a A. fumigatus, con IgE total y específica elevadas. El tratamiento se basó en corticoesteroides, y broncodilatadores, con buena respuesta. Este caso destaca la importancia de considerar la ABPA en pacientes con asma leve, y no relacionarlo únicamente con asma moderada a grave, ya que su diagnóstico tardío o su falta de control sobre la enfermedad puede agravar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Aspergilosis broncopulmonar alérgica, asma, aspergillus fumigatus, diagnóstico precoz.

ABSTRACT

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA is a type I and type III hypersensitivity reaction triggered by colonization of the airways by Aspergillus fumigatus. It is a condition that occurs almost exclusively in patients with chronic bronchial disease and is more commonly observed in those with moderate-to-severe asthma or cystic fibrosis. We report the case of a 39-year-old male with mild asthma who presented with worsening respiratory symptoms. Additional diagnostic studies revealed multifocal pulmonary infiltrates, peripheral eosinophilia, and evidence of sensitization to A. fumigatus, with elevated total and specific IgE levels. Treatment with systemic corticosteroids and bronchodilators resulted in a favorable response. This case underscores the importance of considering ABPA in patients with mild asthma, and not restricting its association to moderate or severe asthma, since delayed diagnosis or inadequate disease control may worsen prognosis.

KEY WORDS

Allergic bronchopulmonary aspergillosis, asthma, aspergillus fumigatus, early diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias secundaria a una reacción inmune compleja a la colonización bronquial por Aspergillus fumigatus¹. Se presenta de forma casi exclusivamente en pacientes con enfermedad respiratoria crónica como asma o fibrosis quística. La prevalencia de sensibilización a A. fumigatus en asmáticos es aproximadamente del 25%, en su mayoría con diagnóstico de asma de moderada a grave². De los individuos sensibilizados, aproximadamente el 37% podría desarrollar ABPA³.

Para el diagnóstico de la ABPA se tienen en cuenta los siguientes criterios³:

• Criterios obligatorios:
  • IgE específica A. fumigatus ≥ 0,35 kU/L.
  • IgE total sérica ≥ 500 UI/mL (si se cumplen el resto de criterios, se puede diagnosticar con un nivel < 500 UI/mL.
• Otros criterios (debe cumplir 2/3:
  • IgG positiva contra A. fumigatus (valores de corte dependiente de poblaciones.
  • Eosinófilos en suero ≥ 500 células/µL.
  • Imágenes de parénquima pulmonar obtenidas mediante Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR compatibles con ABPA (bronquiectasias de predominio centrales, impactaciones mucoides – moco de alta atenuación es hallazgo patognomónico –, nódulos centrolobulillares, infiltrados en árbol en brote o consolidaciones migrantes en radiografía de tórax.

El tratamiento dependerá de la etapa de la enfermedad. En el caso de la forma aguda se recomienda el uso de glucocorticoides sistémicos a dosis bajas -moderadas (prednisona 0.5 mg/kg/día durante 14 días, con disminución gradual en un periodo de 3 a 6 meses³. Si inicialmente fuera necesaria mayor dosis para el control de la exacerbación asmática, se recomienda el uso de antimicóticos como ahorradores de corticoides. Esta estrategia puede utilizarse de igual forma en una exacerbación de ABPA, administrándose durante 16 semanas².

Se puede añadir agentes biológicos al tratamiento si existen exacerbaciones recurrentes de ABPA o hay corticodependencia. Su elección dependerá del perfil asmático del paciente. No hay evidencia actual de la utilidad preventiva de los corticoides inhalados sobre la ABPA³.

El primer control tras inicio de tratamiento debería realizarse entre las 8 y 12 semanas, esperándose una mejoría de los síntomas, resolución al menos parcial de los infiltrados en la radiografía de tórax y una reducción como mínimo del 20% en los niveles de IgE total³. Los pacientes deben ser monitorizados con revisión clínica, niveles séricos de IgE total y pruebas de función pulmonar cada 3-6 meses durante el primer año y posteriormente cada 6-12 meses a partir de entonces³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 39 años, nunca fumador, con alergias a piel de melocotón, frutos secos, epitelio de perro y gato, y ácaros; sin alergias a medicamentos conocidas hasta la fecha. Trabajaba en una empresa de tratamiento de residuos, con exposición a microplásticos y polvo, utilizando medidas de protección respiratoria. En cuanto a sus antecedentes respiratorios, el paciente estaba diagnosticado de rinitis alérgica perenne, asma bronquial en tratamiento a demanda con tratamiento inhalado combinado con beclometasona y formoterol. Presentaba además antecedentes de procesos neumónicos: en junio de 2014 con foco consolidativo en lóbulo inferior derecho, otro en octubre de 2015 y por último en octubre de 2020 con diagnóstico de neumonía bilateral no COVID positiva.

En situación de estabilidad, el paciente presentaba: FeNO 26 ppb, espirometría con FVC 4.48 L (82%, FEV1 3.42 L (80%, FEV1/FVC 76.3%, MMEF 76% y cuestionario ACT de 21 puntos.

Acudió al Servicio de Urgencias en octubre de 2024 por empeoramiento del cuadro clínico de tos con expectoración abundante purulenta de dos meses de evolución, por el que consultó a su médico de atención primaria un mes antes de acudir, quién pautó amoxicilina durante 1 semana, sin mejoría. En las últimas 24 horas había presentado aumento de la disnea hasta hacerse de reposo con dolor costal en hemitórax derecho de tipo pleurítico. Sin fiebre, ni otras manifestaciones clínicas, sin hallarse un ambiente epidemiológico positivo.

Sus constantes vitales en el momento de ser atendido en Urgencias fueron: Tensión arterial 112/78 mmHg, frecuencia cardiaca 122 l.p.m, temperatura 36.5ºC, saturación de oxígeno basal 95%. En la exploración destacaba disnea conversacional, normoperfusión, auscultación cardiaca rítmica sin soplos ni arritmias y auscultación pulmonar con roncus aislados.

Se solicitaron varias pruebas complementarias:

• Análisis sanguíneo: PCR 0.41, creatinina 0.88, urea 33, GGT 32, GOT 30, leucocitos 11300, neutrófilos 5800, eosinófilos 1300, hemoglobina 14.5, plaquetas 260000. IgE total 2176 kU/L, IgE específica para Aspergillus fumigatus 82.9 kU/L; resto de inmunoglobulinas en rango de normalidad, al igual que las subclases de IgG. Autoinmunidad negativa
• Radiografía de tórax: Aumento de densidad con engrosamiento peribroncovascular en LM, LSI y LII sugestivo de neumonía multifocal por germen atípico. Atelectasias laminares bibasales.
• Tomografía computarizada de tórax: nódulos centrolobulillares y patrón en “árbol en brote” en LM y LII con áreas de consolidación compacta y organizada en los segmentos más inferiores del LM, que sugiere infección oportunista.
• Microbiología: antígenos urinarios para Legionella y Streptococcus pneumoniae negativos; serologías VIH, VHB y VHC negativas; cultivo de esputo de baja calidad.

Se realizó broncoscopia con toma de lavado broncoalveolar en el que creció Aspergillus fumigatus con PCR positiva.

Desde el inicio del ingreso, se comenzó antibioterapia intravenosa con Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 7 días y corticoterapia intravenosa a 1 mg/kg/día con posterior descenso progresivo; se intentó su retirada previa a la realización de broncoscopia con empeoramiento clínico que obligó a su reintroducción.

Con estos resultados, el paciente se diagnosticó de Aspergilosis broncopulmonar alérgica con predominio de respuesta serológica. Se mantuvo corticoterapia oral en descenso durante 3 meses. En controles clínicos posteriores, el paciente presenta estabilidad a nivel respiratorio sin necesidad de toma de corticoides ni antibioterapia.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA es una enfermedad inflamatoria pulmonar causada por una respuesta inmunológica de hipersensibilidad frente a Aspergillus fumigatus, que se presenta típicamente en pacientes asmáticos¹. En la literatura, la mayoría de casos de ABPA que se recogen se dan en pacientes con asma moderado – grave⁴ de difícil control por lo que su aparición en un paciente con asma leve es poco frecuente y clínicamente significativa⁵.

Desde hace una década, el grupo de trabajo ISHAM (The International Society for Human and Animal Mycology³ no había actualizado los criterios diagnósticos de la ABPA. Recientemente, se ha realizado una nueva revisión, atendiendo a los avances en materia de diagnóstico y tratamiento, con nuevos puntos de corte en los criterios diagnósticos y la incorporación de opciones terapéuticas adicionales.

En este caso, el paciente cumplía con los 2 criterios obligatorios propuestos por la ISHAM además de la eosinofilia en sangre y las imágenes en TACAR compatibles con la ABPA. No se determinó la IgG para Aspergillus fumigatus ya que los criterios mencionados fueron suficientes para establecer el diagnóstico³. En cuanto al tratamiento, inicialmente el paciente precisó dosis de corticoides mayores a las recomendadas para control de la exacerbación, pero la duración del tratamiento no se prolongó más allá de los 3 meses tal como recomiendan en las guías. No fue necesario añadir al tratamiento antifúngicos, lo que refuerza la consideración de cuadro de ABPA leve y de fácil control¹.

Entre los diagnósticos diferenciales que se plantearon dado los antecedentes, la clínica y las pruebas complementarias que se realizaron inicialmente al paciente fueron la granulomatosis con poliangeítis (GEPA, la neumonía eosinofílica, y la neumonía bacteriana.

La GEPA es una condición patológica sistémica asociada a pacientes con asma⁶. En este caso se descartó por la ausencia de clínica extrapulmonar, la ausencia de imágenes radiológicas típicas como los nódulos cavitados, y la autoinmunidad negativa³.

La neumonía eosinofílica, por su parte, es una entidad pulmonar que puede llegar a ser grave en su forma aguda⁷. Su forma crónica se descartó porque los infiltrados típicos de esta enfermedad suelen ser periféricos y persistentes, además hay ausencia de elevación de IgE específica para A. fumigatus, y en el lavado broncoalveolar predomina la eosinofilia > 40%³.

La neumonía bacteriana es una enfermedad de gravedad variable^8,9. En este caso se descartó porque los hallazgos radiológicos habituales (consolidaciones con broncograma aéreo no estaban presentes, la respuesta a antibioterapia fue inadecuada y coexistían eosinofilia periférica y sensibilización a A. fumigatus.

Este caso destaca la importancia de considerar la ABPA en pacientes con asma leve que presenten exacerbaciones frecuentes o hallazgos inmunológicos sugestivos. Un diagnóstico precoz puede mejorar el pronóstico y evitar daño pulmonar irreversible.

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