Astenia de origen hematológico. A propósito de un caso

AUTORES

1. Leyre Mozota Alonso. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
2. Gonzalo García Perales. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
3. Blanca García Díez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
4. Helena Borrel Doz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
5. Idoia de las Heras Madariaga. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de Sierrallana. Torrelavega.
6. Lucía Burón Pérez. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

RESUMEN

La leucemia linfoblástica aguda es más frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia máxima a la edad de 2 a 5 años; aunque en edad adulta se encuentra un segundo pico después de los 50 años.

Entre los factores de riesgo se encuentran haber recibido tratamiento con quimioterapia o radioterapia previamente, algunos trastornos genéticos como el síndrome de Down, la raza blanca o la edad.

Los signos y síntomas son inespecíficos generalmente, y derivados del crecimiento descontrolado de linfoblastos que va a derivar en una anemia, con trombocitopenia y granulocitopenia. Por tanto, son pacientes que pueden presentar astenia, fatiga, taquicardia, hematomas, púrpuras, sangrados espontáneos y aumento del riesgo de infecciones.

El tratamiento de elección es la quimioterapia.

Se presenta el caso de una mujer de 48 años, con antecedente de astenia por lo que se solicita una analítica rutinaria, en la que el hemograma hace sospechar una leucemia linfoblástica aguda, que posteriormente se confirma.

PALABRAS CLAVE

Leucemia linfoblástica aguda, quimioterapia.

ABSTRACT

Acute lymphoblastic leukemia (ALL) predominantly occurs in pediatric patients, with peak incidence observed between ages 2 and 5; however, there is a secondary incidence peak in adults over 50 years of age.

Risk factors include prior chemotherapy or radiotherapy treatments, genetic disorders such as Down syndrome, Caucasian ethnicity, and advanced age.

Clinical manifestations are typically nonspecific, stemming from the uncontrolled proliferation of lymphoblasts, which leads to anemia, thrombocytopenia, and granulocytopenia. Consequently, patients may exhibit symptoms such as asthenia, fatigue, tachycardia, bruising, purpura, spontaneous bleeding, and an elevated risk of infections.

Chemotherapy remains the primary treatment modality.

We report a case involving a 48-year-old female with a history of asthenia, prompting a routine blood test. Hematological analysis indicated a suspicion of acute lymphoblastic leukemia, which was subsequently confirmed.

KEY WORDS

Acute lymphoblastic leukemia, chemotherapy.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de leucemia linfoblástica aguda en adultos es de aproximadamente 1 nuevo caso por año por cada 100,000 habitantes, que es mucho menor que la incidencia de LMA o LLA en niños, representando en este grupo de edad el cáncer más frecuente. Y aún, en adultos, se observa un rápido aumento en la frecuencia de LLA después de los 50 años, tendencia que se asocia con mayor frecuencia con las formas Ph+¹.

Al revisar la bibliografía sobre la etiología de la leucemia linfoblástica aguda en adultos, destaca que la mayor parte de las presentaciones clínicas ocurren “de novo”. Las formas LLA secundarias son raras y se asocian generalmente con la exposición a genotóxicos ocupacionales, agentes ambientales o radioquimioprotectores. Además, la LMC puede evolucionar tanto hacia una fase blástica mieloide como linfoide, no obstante, esta segunda es infrecuente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 48 años, con antecedente de múltiples nevus extirpados en seguimiento por dermatología. Acude a la consulta tras cuadro de vías respiratorias altas resuelto tres semanas antes, por persistencia de astenia intensa y malestar.

Afebril en todo momento.

Como antecedentes familiares su madre tiene déficit del factor X y sus dos hermanas están sanas.

A la exploración física la paciente está consciente, orientada, bien hidratada y perfundida.

Cabeza y cuello: sin lesiones en mucosa oral, no palpo adenopatías.

Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral.

Abdomen: blando, no doloroso, no palpo masas ni megalias. Múltiples cicatrices de exéresis de nevus.

Se solicita analítica de rutina en centro de salud, con alteraciones en el hemograma:

Hemograma: Leucocitos 2.9, Neutrófilos (%) 30.6, Linfocitos (%) 65.2, Monocitos (%) 3.3,

Eosinófilos (%) 0.6, Basófilos (%) 0.3, Neutrófilos 0.9, Linfocitos 1.9, Monocitos 0.1, Eosinófilos 0.0, Basófilos 0.0, Eritroblastos (%) 0.20, Hematíes 4.11, Hemoglobina 13.1, Hematocrito 39.3, HCM 31.8, ADE 14, VCM 95.5, CHCM 33.3, Plaquetas 309, VPM 8.2, Plaquetocrito 0.25, Comentario Hemograma Frotis revisado ayer, misma sospecha de blastos en región de linfocitos.

Bioquímica: Glucosa suero 88, Urea suero 21, Creatinina suero 0.52, Filtrado Glomerular estimado (CKD-EPI) >90,

Sodio suero 140, Potasio suero 4.3, Ác Úrico suero 3.8, ALT (GPT) suero 23, AST (GOT) suero 27, GGT suero 12,

Fosfatasa Alcalina (ALP) suero 53, Bilirrubina Total suero 0.4, LDH suero 303, Proteínas Totales suero 7.1, Albúmina

suero 4.9, Calcio Total suero 10.0

Hemostasia: T Protrombina 12.8, T Protrombina Ratio 1.14, INR 1.15, Ac de Protrombina 81, TTPA 34.9, TTPA Ratio 1.13, Fibrinógeno Derivado 462, Factor X 53.8. Conclusión. Déficit leve de Factor X.

Amplío estudio inmunofenotípico.

Incluidos por el analizador entre los linfocitos en torno a 26 % de células linfoides de morfología blástica (talla media, núcleo con cromatina de condensación variable, algunos hendidos, muy alta relación núcleo/citoplasma, citoplasma en la mayoría muy escaso…).

Frotis de calidad regular (muy intensamente teñido).

Dado que la paciente se encuentra paucisintomática, sin datos de lisis tumoral y sin datos de afectación del sistema nervioso central, se decide un ingreso programado para estudio de médula ósea, colocación de catéter venoso central y TAC craneal por parte de Hematología.

Durante el ingreso el estudio de la médula ósea permite la caracterización como una leucemia linfoblástica aguda B BCR/ABL NEGATIVA y se inicia tratamiento de inducción con daunorrubicina.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La LLA puede surgir de progenitores de linfocitos B o T. La OMS la clasifica en tres categorías:

• de linfocitos B con anomalías genéticas recurrentes.
• de linfocitos T.
• de linfocitos B con otra especificación².

Entre los factores de riesgo se encuentran haber recibido tratamiento con quimioterapia o radioterapia previamente, exposición química a algunos productos como el benceno, algunas infecciones virales como el virus de Epstein-Barr, algunos trastornos genéticos como el síndrome de Down, Klinefelter o la anemia de Fanconi, la raza blanca o la edad³.

Las consecuencias de la proliferación celular en LLA son, en primer lugar, las manifestaciones clínicas de la enfermedad, a tener en cuenta, dolor óseo, síndrome tumoral e involucración meníngea. A esto se añaden la emergencia clínicas que hay que tener en cuenta en los pacientes hematológicos, como son el síndrome de lisis tumoral y la leucostasis, que sin embargo, es raro en LLA en comparación con LMA.

Por otro lado, las principales consecuencias de la insuficiencia medular e inmunodeficiencia asociada a esta patología son las siguientes:

• Citopenias: presentes al inicio o post-tratamiento, pudiendo causar un síndrome anémico y hemorrágico debido a la trombocitopenia, exacerbada por una posible coagulopatía de consumo.
• Infecciones: asociadas a la neutropenia, la estomatitis y la amigdalitis necrótica, además de infecciones bacterianas, las septicemias, y las infecciones profundas; las candidiasis, aspergilosis, y mucormicosis subagudas son fúngicas.
• Inmunodeficiencia adaptativa: relacionada con las modalidades terapéuticas específicas de LLA, aumentando la susceptibilidad a la neumocistosis y las infecciones parasitarias oportunistas y virales, a destacar el herpes⁴.

Los avances en el tratamiento de LLA en adultos incluyen la aplicación de protocolos pediátricos, el estudio de la enfermedad residual mínima (ERM), el uso de fármacos dirigidos a dianas específicas y la inmunoterapia. La implementación de protocolos pediátricos en adultos jóvenes ha mejorado notablemente la supervivencia, reduciendo la necesidad de trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico (alo-TPH) en la primera remisión completa (RC). El estudio de la ERM, a través de inmunofenotipado, técnicas de biología molecular y secuenciación de nueva generación, es esencial para evaluar el pronóstico y ajustar el tratamiento⁵.

Debido al riesgo tan elevado de recurrencia en el sistema nervioso central, también se administra terapia intratecal profiláctica durante las fases de inducción y consolidación.

En resumen, la LLA en adultos, a pesar de ser menos prevalente que en la infancia, plantea importantes problemas de diagnóstico y tratamiento debido a su frecuencia, a la multiplicidad de subclones y a las diversas manifestaciones clínicas que son inespecíficas y habitualmente demoran el diagnóstico. Una adecuada atención médica y la constante investigación de inmunoterapias son necesarias para lograr una supervivencia aceptable y una buena calidad de vida para estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Juárez-Avendaño G, Méndez-Ramírez N, Luna-Silva NC, Gómez-Almaguer D, Pelayo R, Balandrán JC. Molecular and cellular markers for measurable residual disease in acute lymphoblastic leukemia. Bol Med Hosp Infant Mex [Internet]. 2021. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34167145/
2. Duffield AS, Mullighan CG, Borowitz MJ. International Consensus Classification of acute lymphoblastic leukemia/lymphoma. Virchows Arch [Internet]. 2023;482(1):11-26. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36422706/
3. Onyije FM, Olsson A, Baaken D, Erdmann F, Stanulla M, Wollschläger D, et al. Environmental risk factors for childhood acute lymphoblastic leukemia: An umbrella review. Cancers (Basel) [Internet]. 2022;14(2):382. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/cancers14020382
4. Jiménez-Morales S, Hidalgo-Miranda A, Ramírez-Bello J. Leucemia linfoblástica aguda infantil: una aproximación genómica. Bol Med Hosp Infant Mex [Internet]. 2017;74(1):13-26. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29364809/
5. Kebriaei P, Poon ML. Future of therapy in acute lymphoblastic leukemia (ALL)—potential role of immune-based therapies. Curr Hematol Malig Rep [Internet]. 2015;10(2):76-85. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25899862/