Diverticulitis aguda: ¿cirugía o tratamiento conservador? un análisis basado en la evidencia

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.80.58.002

AUTORES

1. Max Eduardo Santana Mendoza. Médico. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0005-7036-3282 Ecuador.
2. Arnaldo Eugenio Quiroz Anchundia. Médico. Puerto López, Ecuador https://orcid.org/0009-0001-3763-3878 Ecuador.
3. Carlos Andrés Parrales Cevallos. Médico Cirujano Magíster en Salud Pública con Mención en Atención Primaria de Salud. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0000-0003-3924-737X Ecuador.
4. Jaime Josué Loor Mendoza. Médico Cirujano Magíster en Salud Pública con Mención en Atención Primaria de Salud. Portoviejo, Ecuador https://orcid.org/0009-0003-8714-6255 Ecuador.
5. Joel Ariel García Moreira. Médico Cirujano Magíster en Salud Pública con Mención en Atención Primaria de Salud. Manta, Ecuador https://orcid.org/0009-0002-6348-130X Ecuador.

RESUMEN

La diverticulitis aguda (DA) representa un problema de salud pública en aumento, especialmente en países occidentales, donde la prevalencia de la enfermedad diverticular se incrementa con la edad. El manejo de la DA ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, pasando de una estrategia predominantemente quirúrgica a un enfoque más conservador en pacientes seleccionados. La discusión actual se centra en determinar en qué casos la cirugía es la mejor opción y en cuáles el tratamiento médico y conservador proporciona iguales o mejores resultados a largo plazo. Este trabajo revisa la evidencia reciente sobre el manejo de la diverticulitis aguda, con especial énfasis en los criterios de selección, beneficios y riesgos de cada estrategia terapéutica, y las recomendaciones más relevantes de guías internacionales actualizadas.

PALABRAS CLAVE

Diverticulitis, cirugía, antibióticos, tratamiento.

ABSTRACT

Acute diverticulitis (AD) represents a growing public health issue, particularly in western countries, where the prevalence of diverticular disease increases with age. The management of AD has evolved significantly in recent decades, shifting from a predominantly surgical strategy to a more conservative approach in selected patients. Current discussions focus on determining when surgery is the best option and when medical and conservative treatment provides equal or better long-term outcomes. This work reviews recent evidence on the management of acute diverticulitis, with a special emphasis on selection criteria, benefits, and risks of each therapeutic strategy, as well as the most relevant recommendations from updated international guidelines.

KEY WORDS

Diverticulitis, surgery, antibiotics, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Epidemiología y fisiopatología: La enfermedad diverticular afecta a más del 50% de los adultos mayores de 60 años, aunque solo un 10-25% desarrollará diverticulitis aguda^1-3. La fisiopatología incluye la inflamación secundaria a la obstrucción del cuello diverticular, microperforaciones y reacción inflamatoria pericolónica. Factores de riesgo como dieta baja en fibra, obesidad, tabaquismo y uso crónico de AINEs se han asociado con un mayor riesgo de complicaciones ³. Además, estudios recientes destacan que la incidencia de diverticulitis complicada ha disminuido en las últimas décadas gracias a mejoras en el diagnóstico y manejo temprano, aunque persiste un riesgo significativo en poblaciones con comorbilidades como diabetes o inmunosupresión^1,2.

Clasificación clínica y diagnóstica: La clasificación de Hinchey y sus modificaciones basadas en tomografía permiten estratificar la severidad del cuadro, desde diverticulitis leve no complicada (Hinchey Ia-Ib) hasta peritonitis generalizada (Hinchey III-IV)^1,2. Otras clasificaciones como la de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) se utilizan para una evaluación más detallada en contextos quirúrgicos, enfatizando la extensión de la inflamación y la presencia de abscesos o fístulas^1,3. El diagnóstico se realiza principalmente con tomografía computarizada contrastada, considerada el estándar de oro, la cual orienta la conducta terapéutica ¹. En pacientes con contraindicaciones al contraste, la ecografía abdominal puede ser una alternativa inicial, aunque con menor sensibilidad para detectar complicaciones².

Manejo de la diverticulitis no complicada: Ensayos clínicos controlados como AVOD y DIABOLO han demostrado que el uso sistemático de antibióticos no es necesario en todos los pacientes, y que el manejo ambulatorio puede ser seguro en individuos seleccionados^4,5. Estudios más recientes, como el ensayo DINAMO, confirman estos hallazgos, mostrando que evitar antibióticos no se asocia con peores resultados en términos de complicaciones o recurrencias, y reduce la duración de la estancia hospitalaria⁶. Esto ha cambiado la práctica clínica, priorizando la observación y la individualización del tratamiento. Las guías de la American Gastroenterological Association (AGA) y de la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) recomiendan el uso selectivo de antibióticos¹, reservándolos para pacientes con signos de infección sistémica significativa, comorbilidades graves o inmunosupresión⁶. Además, el tratamiento oral es tan efectivo como el intravenoso, facilitando el manejo ambulatorio y reduciendo costos, según el ensayo DIVER⁶.

Manejo de la diverticulitis complicada: En casos de abscesos pequeños (<4 cm), la terapia antibiótica puede ser suficiente, mientras que abscesos mayores requieren drenaje percutáneo guiado por imagen^1,2. Para colecciones pequeñas (≤3-4 cm), se puede intentar un ensayo de antibióticos; para aquellas accesibles, se prefiere el drenaje percutáneo, seguido de un curso de antibióticos de 4 días basado en el ensayo STOP-IT⁶. Cuando existe peritonitis difusa, la cirugía es obligatoria. Existen dos estrategias principales: la resección con anastomosis primaria y el procedimiento de Hartmann, este último reservado a pacientes inestables o con alto riesgo quirúrgico^7,8. Estudios recientes muestran mejores resultados funcionales y menor morbimortalidad con la anastomosis primaria en pacientes seleccionados ⁸, respaldado por ensayos como DIVERTI y LADIES, que demuestran tasas más altas de cierre de estoma y menos complicaciones con anastomosis primaria, aunque la necesidad de un ileostoma de protección divertidor se individualiza⁶. El lavado laparoscópico no se recomienda para peritonitis feculenta (Hinchey IV) y es controvertido en peritonitis purulenta (Hinchey III), debido a riesgos aumentados de peritonitis persistente y reintervenciones, según ensayos como SCANDIV, DILALA y LOLA^6,9.

Cirugía electiva: Tradicionalmente se recomendaba la cirugía electiva después de dos episodios de diverticulitis; sin embargo, la evidencia actual respalda una individualización basada en la calidad de vida, persistencia de síntomas, inmunosupresión y riesgo de complicaciones^1,9. Las guías internacionales sugieren discutir la colectomía electiva en pacientes con síntomas crónicos o episodios graves recurrentes^10,11. Un ensayo reciente (LASER, 2025) comparó la resección sigmoidea electiva versus tratamiento conservador en pacientes con diverticulitis recurrente, complicada o dolorosa persistente, encontrando que la cirugía previene recurrencias (14% vs 87%) sin aumentar complicaciones, aunque no mejora significativamente la calidad de vida en análisis por intención de tratar; sin embargo, con una alta tasa de cruce (32%) del grupo conservador a cirugía, sugiere que la cirugía upfront es preferible en pacientes con baja calidad de vida inicial^12,13. En diverticulitis complicada, la resección quirúrgica reduce el riesgo de episodios futuros al 5% comparado con el 31% en manejo conservador⁹.

Colonoscopia post-episodio: Tras la resolución de un cuadro agudo, se recomienda realizar una colonoscopia en un intervalo de 6 a 8 semanas, principalmente para descartar neoplasias, especialmente en aquellos pacientes sin colonoscopia previa reciente o con episodios complicados^1,12. Esta recomendación se mantiene en guías actualizadas, aunque en pacientes de bajo riesgo con diagnóstico confirmado por imagen, algunos expertos sugieren que podría omitirse si hay colonoscopia reciente negativa⁶.

Prevención secundaria: El abordaje preventivo incluye cambios en el estilo de vida, con énfasis en una dieta rica en fibra, actividad física regular, reducción de peso, abandono del tabaquismo y evitar el uso innecesario de antiinflamatorios no esteroideos³. No existe evidencia sólida que respalde el uso de probióticos, mesalazina o antibióticos cíclicos para prevenir recurrencias¹. Investigaciones recientes enfatizan el rol de la microbiota intestinal, sugiriendo que moduladores como la rifaximina podrían tener un beneficio limitado en subgrupos seleccionados, pero se requieren más estudios⁹.

Consideraciones en poblaciones especiales: Pacientes inmunocomprometidos presentan mayor riesgo de complicaciones y mortalidad, por lo que requieren un umbral más bajo para la indicación quirúrgica^1,2. La diverticulitis en colon derecho, más prevalente en Asia, suele tener mejor pronóstico y puede manejarse de manera conservadora en la mayoría de los casos³. En pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades, el manejo conservador se prioriza, pero con vigilancia estrecha, ya que el fracaso no operatorio puede ser más común en perforaciones específicas⁶.

CONCLUSIÓN

El manejo de la diverticulitis aguda ha cambiado de manera significativa, privilegiando un enfoque conservador en la mayoría de los casos no complicados, con hospitalización y antibióticos reservados para pacientes de alto riesgo o con síntomas graves. La cirugía, tanto urgente como electiva, debe considerarse de manera individualizada, teniendo en cuenta la presentación clínica, las comorbilidades, el estado inmunológico y la calidad de vida del paciente. La evidencia disponible favorece el manejo ambulatorio y la reducción de intervenciones innecesarias, reservando la cirugía para cuadros complicados y situaciones específicas, lo que refleja una transición hacia una medicina basada en la evidencia y centrada en el paciente.

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