Atención de enfermería al niño con leucemia mieloide crónica. Caso clínico.

AUTORES

1. Beatriz Vistué Tornil. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
2. Clara Riazuelo Rapún. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
3. Lucia Alamán Gállego. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
4. Andrea Pérez García. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.
5. Ana Lisa Elvira. Graduada en Enfermería. Centro de Atención Primaria Barbastro.
6. María Lueza Valle. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.

RESUMEN

La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es un tipo de cáncer que se caracteriza por el aumento del número de células de estirpe mieloide en la médula ósea, y por la demora en su proceso de maduración.

Es el tipo de leucemia más común en adultos y se presenta en menor proporción en pediatría, alrededor del 20% de las leucemias infantiles corresponden a este tipo. Durante las últimas décadas, las tasas de supervivencia para el cáncer en los niños han mejorado, gracias a nuevas y mejores terapias.

El objetivo del trabajo ha sido realizar un plan de cuidados de enfermería enfocado al niño enfermo y a su familia con el propósito de mejorar su calidad de vida para afrontar las actividades de la vida diaria.

Para conocer la evidencia científica sobre el tema se realizó la búsqueda de información en bases de datos, libros y páginas web. Para el desarrollo del trabajo se ha expuesto de forma integral e individualizada cuáles son los cuidados específicos al niño enfermo de LMA a propósito de un caso clínico. Por medio del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y mediante el desarrollo de todas sus fases se realiza la valoración del paciente siguiendo los principios de Virginia Henderson y se fundamenta con la selección de diagnósticos de la taxonomía NANDA, criterios de intervenciones (NIC) y resultados (NOC).

El niño presenta unas características bio-psico-sociales muy especiales por lo que el profesional de enfermería debe atenderle desde una perspectiva integral para abordar los problemas identificados en la valoración y llevar a cabo las intervenciones del programa de atención de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Leucemia mieloide aguda, pediatría, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Acute Myeloid Leukemia (AML) is a type of cancer characterized by an increase in the number of myeloid cells of the marrow and their stopping during the maturation process.

It is the most common type of acute leukemia in adults and does not appear so often in pediatrics, about 20% of childhood leukemias are of this type.

Over the last decades, cancer survival rates in children have improved drastically due to new and better therapies.

The main objective is focused on applying a nursing care plan for sick children and their family in order to improve their life quality, which will allow them to lead an ordinary life.

To know the scientific evidence of the topic, the information research was made in databases, books and websites. For the development of the project, the specific AML patient healthcare about a clinical case is exposed in an integral and individualized way.

The patient’s assessment is made through the nursing attention process and the development of its phases, following Virginia Henderson’s principles; besides, it is based on a selection of some of the nursing diagnoses of NANDA taxonomy, interventions’ criteria (NIC) and the outcomes (NOC).

The child presents some particular bio-psycho-social characteristics, that is the reason why the nurse must look after him from an integral perspective, to tackle and carry out both the problems and interventions which are identified in the assessment.

KEY WORDS

Acute myeloblastic leukemia, pediatrics, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La leucemia mieloide aguda, también denominada no linfocítica aguda, mielógena aguda o granulocítica aguda, se caracteriza por la proliferación excesiva de células inmaduras de estirpe mieloide, denominadas blastos, como consecuencia de una alteración en el crecimiento y diferenciación de las células hematopoyéticas^1,2.

En España la incidencia de leucemia es de 7,8 casos por cada 100.000 habitantes para los varones y 4,7 casos para las mujeres, estas cifras son discretamente inferiores a las de la Unión Europea³. La LMA tiene mayor incidencia en hombres y es poco frecuente en la infancia, solo el 3,6% de los casos aparecen antes de los 15 años^1,4.

Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son pérdida de peso, palidez, tendencia a la fatigabilidad y formación de hematomas o hemorragias mucosas, que se deben a la neutropenia, la anemia y la trombocitopenia. También es común la aparición de infecciones y fiebre⁵. Se puede originar la infiltración medular que cursa con dolor óseo o la extensión a otros órganos surgiendo adenopatías indoloras, esplenomegalia, hepatomegalia e infiltraciones cutáneas periorbitarias^1,6.

Los exámenes de sangre periférica y médula ósea, así como los diversos análisis citoquímicos, inmunológicos y citogenéticos son esenciales para el diagnóstico precoz de la enfermedad. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza mediante la punción de médula ósea en cresta ilíaca posterior, esternón o algún otro hueso rico en tejido hematopoyético. En niños es imprescindible que dichas intervenciones se realizan bajo anestesia general^7,8.

Las Sociedades Españolas de Hematología y Oncología Pediátricas (SHOP) han desarrollado el protocolo SHOP-LMA-2007 para el tratamiento de esta enfermedad en pediatría^9,10. Generalmente el tratamiento se basa en la administración de quimioterapia y el posterior Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH), ambas terapias respaldadas por un tratamiento de soporte para evitar los efectos secundarios, siendo los de aparición más frecuente la presencia de neutropenia o dolor, mucositis oral, alteraciones psicológicas y limitaciones en su calidad de vida^11,12.

Tras la administración de quimioterapia antileucémica se infunden precursores de las células sanguíneas que se pueden extraer de médula ósea, sangre o cordón umbilical. El TPH permite restablecer la función medular del enfermo.

Los cuidados de enfermería al niño con LMA se centran en cumplir una serie de recomendaciones para el tratamiento del paciente que incluyen un ambiente hospitalario correcto, la modificación de la alimentación, el aislamiento y la necesidad de canalizar un acceso venoso, ya que todos los pacientes deben ser portadores de un catéter venoso central permanente de doble vía tipo Hickman^13,14.

Los profesionales de enfermería en un servicio de Oncopediatría realizan un papel fundamental en la asistencia integral del niño durante su ingreso, tomando especial importancia cuando el niño se encuentra en aislamiento, ya que sus interacciones sociales se reducen a un círculo muy cerrado del cual forman parte sus progenitores y el personal sanitario.

En dichas situaciones toma especial importancia que enfermería emprenda actitudes facilitadoras de la relación con el paciente que refuercen su confianza para hacer más efectivo el modelo biopsicosocial^15,16.

Presentación del caso clínico

Paciente varón, 13 años de edad, vive en Zaragoza con sus padres y su hermana de 5 años. Sin presencia de enfermedades previas. Es alérgico a las gramíneas, toma medicación para inmunoterapia.

En mayo de 2021 acude a urgencias del Hospital Infantil de Zaragoza tras la aparición de un cuadro de odinofagia acompañado de fiebre y la presencia de un exantema micropapular generalizado con base eritematosa durante 3 días.

En urgencias se le realiza una analítica sanguínea en la que se halla linfopenia (1870 leucocitos) y neutropenia (633 neutrófilos), resto normal, incluido frotis de sangre periférica. En la exploración física no se observan petequias ni signos meníngeos.

Los días posteriores se realizan varios controles analíticos en consultas externas del mismo hospital, tras los cuales se decide derivar e ingresar al paciente en la unidad de oncopediatría ya que persiste la neutropenia, inicia la trombopenia y se observa 10% de blastos en extensión de sangre periférica.

Al ingreso se realiza aspirado de médula ósea, estableciendo el diagnóstico de leucemia aguda mieloblástica M4. El día siguiente se le implanta un reservorio vascular permanente tipo Porth-A-Cath (PAC) a través de vena yugular externa y se realiza punción lumbar para la obtención de líquido cefalorraquídeo y la administración de quimioterapia intratecal, posteriormente se inician las fases de inducción y consolidación de quimioterapia según el protocolo SHOP-LMA-2007.

Entre los efectos secundarios que presenta tras el tratamiento inicial están la neutropenia febril con dolor abdominal, desaturación, hipotensión y deposiciones líquidas, con un aumento significativo de los parámetros infecciosos.

Tras la administración de quimioterapia se le realiza la aféresis de progenitores de sangre periférica y posteriormente el TPH autólogo de médula ósea a través de un catéter tipo Hickman, que previamente se le implanta en vena yugular interna derecha. Se realiza el trasplante autólogo ya que no existe compatibilidad con sus familiares cercanos.

En la actualidad, tras realizar el trasplante autólogo el paciente se encuentra en aislamiento estricto hasta que alcance la recuperación leucocitaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha obtenido la evidencia científica del tema mediante una revisión bibliográfica. También se han consultado bases de datos, páginas web, libros, asociaciones y los protocolos de estudio y tratamiento de la leucemia mieloide aguda en pediatría de la SHOP y del Gobierno de Aragón disponibles en Gacela Care.

Se ha llevado a cabo un plan de atención de enfermería al niño enfermo de leucemia mieloide aguda, para ello se desarrolla el proceso enfermero, cuya valoración de enfermería se basa en las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson¹⁷.

En un servicio de oncopediatría el niño y su familia forman parte de un todo, por lo tanto, al desarrollar la valoración de enfermería en el ingreso se utilizan algunas escalas.

Con el niño se recurre a las siguientes: la Escala Visual Analógica (EVA) y de expresión facial para la valoración de la intensidad del dolor (Anexo 1 y 2).

En cambio, sus progenitores serán valorados a través de la escala de sobrecarga del cuidador principal de Zarit (Anexo 3).

Valoración:

Para la recogida de datos se realiza una entrevista al paciente y a sus padres, realizando posteriormente la exploración física. Se organiza dicha información a través del modelo de valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Necesidad de oxigenación: el paciente presenta una frecuencia respiratoria normal, sin tos ni expectoración.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: peso: 50 kg, talla: 1,53 m. Tras el trasplante presenta rechazo de la ingesta, por lo que se administra alimentación e hidratación por vía parenteral.
3. Necesidad de eliminación: el paciente no muestra excesiva sudoración, pero sí náuseas y vómitos abundantes. La eliminación urinaria es normal, sin embargo, presenta un cuadro diarreico con molestias en la zona anal al realizar las deposiciones. Para valorar el dolor que sufre durante la micción se le facilita la escala de expresión facial, en la cual selecciona la cara número 6 que representa el sentimiento de “bastante dolor” (Anexo 1).
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: no presenta dificultad de movimiento, sin embargo, el tratamiento que recibe se infunde mediante una perfusión continua, el paciente refiere que “estar pegado al palo de gotero todo el día no le permite moverse con facilidad”.
5. Necesidad de reposo y sueño: suele dormir 8 horas sin tratamiento farmacológico, pero no descansa bien, se levanta cansado.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: no necesita ayuda para vestirse y desvestirse, sin embargo, prefiere que su madre le ayude. Se fatiga con facilidad.
7. Necesidad de termorregulación: temperatura: 36,7, presenta normotermia.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel: piel limpia y pálida, sin edemas. Realiza su propia higiene diaria. Pérdida de pelo como consecuencia del tratamiento, lo que le acarrea algunos problemas por la no aceptación de sus cambios físicos. Presenta lesiones en la cavidad bucal por mucositis por lo que se sigue tratamiento médico prescrito. Se siguen las medidas de asepsia durante el manejo del reservorio y el punto de inserción.
9. Necesidad de evitar los peligros. Seguridad: se encuentra consciente y orientado, sin embargo, presenta nerviosismo y ansiedad como consecuencia del dolor que presenta. Para valorar dicho dolor se aplica la escala EVA, en la que el paciente señala el punto 7, por lo que se considera que tiene mal control del dolor (Anexo 2).
10. Necesidad de comunicarse: no presenta déficit sensorial, sin embargo, al tratarse de un niño es preciso adecuarse a sus conocimientos. La habitación donde va a estar ingresado es individual de aislamiento, lo que permite que los padres le acompañen todo el tiempo, quedándo incluso a dormir junto a su hijo. Sin embargo, presenta aislamiento social relativo, puesto que no puede recibir visitas. Se valora la sobrecarga del cuidador principal del paciente, su madre, obteniendo como puntuación 48, por lo tanto, está expuesta a una sobrecarga leve (Anexo 3).
11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: ni el paciente ni sus padres hacen referencia a los valores espirituales.
12. Necesidad de trabajar y realizarse: actualmente se encuentra en 6º curso de educación primaria. Durante su estancia en aislamiento, los profesores acuden a su habitación o le hacen llegar los materiales didácticos. Sin embargo, el niño manifiesta que “se aburre y se cansa de estar en esa habitación”.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: durante el ingreso acude diariamente a su habitación uno de los profesores del aula, que le proporciona material lúdico como pasatiempos y le facilita otras actividades recreativas (libros, música, ver la televisión…).
14. Necesidad de aprendizaje: tanto los médicos como sus padres le han hecho partícipe de la información acerca de su estado de salud y del proceso de su enfermedad, así que es conocedor, sin embargo, hay muchos aspectos que desconoce y de los cuales hay que informar para prevenir la aparición de miedo o ansiedad.

Diagnósticos, planificación y ejecución:

Tras la recogida, validación y organización de los datos sobre el estado de salud del paciente, se identifican los problemas que constituyen la base del plan de cuidados, determinando los principales diagnósticos de enfermería^17,18 (Anexo 4).

Los problemas se reducirán, eliminarán o prevendrán estableciendo y llevando a cabo los cuidados de enfermería durante la fase de planificación.

En la etapa de ejecución, se lleva a cabo el plan de cuidados desempeñando las actividades de enfermería planificadas para alcanzar los objetivos.

RESULTADOS

El objetivo principal de este trabajo era elaborar y ejecutar un plan de cuidados de enfermería a un paciente pediátrico enfermo de leucemia mieloide aguda con el propósito de mejorar su calidad de vida para afrontar las actividades de la vida diaria. Al mismo tiempo, mejorar la aceptación de la alteración de la imagen corporal, relacionada con los efectos de la propia enfermedad, así como de los tratamientos efectuados, realizando siempre la prevención de posibles complicaciones derivadas del tratamiento con citostáticos.

Las escalas de valoración determinan que el paciente tiene un grado de dolor intermedio que cede tras la administración de la medicación. En cuanto a sus cuidadores principales, su madre tiene una sobrecarga leve como consecuencia de la atención que presta a su hijo.

Muchas de las intervenciones propuestas para el desarrollo del plan de cuidados se están llevando a cabo en la actualidad, por lo tanto, dicho plan todavía no es evaluable, de igual modo es imposible medir el grado de cumplimiento de las intervenciones.

CONCLUSIONES

Si el hecho de padecer una enfermedad ya supone una situación estresante para el adulto, cuando se trata de un niño, este hecho afecta a la dinámica de toda la familia siendo demandantes de gran cantidad de cuidados, por lo que su situación debe ser abordada por un equipo multidisciplinar de profesionales.

La participación activa de la familia durante el tratamiento del niño enfermo le permite al profesional de enfermería recibir gran cantidad de información e identificar los problemas del paciente durante el desarrollo del plan de cuidados.

El niño enfermo de cáncer sufre de forma radical cambios tanto físicos como psíquicos que, en muchas ocasiones, le impiden desempeñar las actividades de la vida diaria. Es frecuente la aparición de ansiedad y temor por el trastorno de su imagen corporal.

Las actividades organizadas por los voluntarios, como talleres de ocio y juegos recreativos, así como la actuación de los profesores de la unidad van encaminadas a reducir el nivel de ansiedad y aislamiento social de los niños.

Los profesionales de enfermería manejan el Proceso de Atención Enfermera como un instrumento para llevar a cabo los cuidados, ya que permite reducir la variabilidad clínica entre los profesionales al adecuar los cuidados a las necesidades del paciente. Cabe destacar que los cuidados de enfermería engloban la educación para la salud de los pacientes, que se trata de una pieza fundamental tanto para su recuperación, como para evitar la posible aparición de complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Melchor Pino P, Santillán García A. Actuación de enfermería en la leucemia mieloide aguda. Ene. 2012; 6 (2): 71-80. Disponible en: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/viewFile/19/17.
2. Madero López L, Muñoz Molina A. Hematología y oncología pediátricas. 2ª ed. Madrid Ediciones Ergón 2005.
3. Gabriel Sánchez R, López-Abente Ortega G, Sánchez Gómez LM. Libro blanco de la leucemia en España 2002. Grupo Aula Médica. Madrid: Fundación Linfoma y Leucemia. 2002. Disponible en: http://www.leucemiaylinfoma.com/resources/files/99290dff-1bde-4852-a565-3039227110d2.pdf.
   4. López Corral JC. Tratado de Enfermería Médico-Quirúrgica. Hematología y Neumología. Tomo II. 1ª ed. Madrid: Ediciones Luzán 5; 1992.
4. Badell I, García M. Leucemia en la infancia: signos de alerta. An Pediatr Contin. 2012; 10 (1): 1-7. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet_f=10&pident_articulo=80000654& pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51&ty=14&accion=L&origen=apccontinuada&web=www.apcontinuada.com&lan=es&fichero=v10n1a554pdf001.pdf.
   6. Cameron P, Jelinek G, Everitt I, Browne G, Raftos J. Tratado de medicina de urgencias pediátricas. 1ª ed. Barcelona; Elsevier; 2005. Disponible en: http://www.sciencedirec t.com/science/book/9788480862257.
5. López- Jiménez J, Carrero C, Hernáez MA, Sastre JL. Interconsulta de enfermería en oncohematología. Barcelona: Grupo Ars XXI; 2006.
6. Arias J, Aller MA, Arias JI, Aldamendi I. Enfermería médico quirúrgica I. 6ª ed. Madrid. Editorial Tebar; 2000.
7. Rozman C, Rozman Borstnar C, Estapé Rodriguez J. Protocolos oncohematológicos. 2ª ed. Barcelona: Salvat; 1987.
8. Nondedeu Arráez D. Cambios en el rol social del paciente oncohematológico: en estudio de caso. Index Enferm. 2011; 0(3): 165-168. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962011000200006.
9. Dobrasz G, Hatfield M, Jones LM, Berdis JJ, Miller EE, Entrekin MS. Nurse-driven protocols for febrile pediatric oncology patients. J Emerg Nurs. 2013 May; 39 (3):289-95. Availabe on: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23566740.
10. Calvo Escribano C. Efectos tardíos del tratamiento del niño con cáncer. An Pediatr.2006; 4(1): 71-78. Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S1696281806735922?np=y.
11. Mínguez Díez, Mª del Carmen. Registro, seguimiento y análisis de los Reservorios Venosos Subcutáneos implantados a pacientes hematológicos. Evidentia. 2010; 7(32). Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n32/ev7311r.php.
12. Comisión de psicología de la federación española de padres de niños con cáncer. Psico-oncología pediátrica: valoración e intervención. Barcelona: Federación Española de Padres. 2007. Disponible en: http://www.cancerinfantil.org/wp-content/uploads/2011/03/Llibro-psicooncologia-FEPNC_X1a.pdf.
13. Comisión de psicología de la federación española de padres de niños con cáncer. Intervención psicosocial en adolescentes con cáncer. Barcelona: Federación Española de Padres. 2009. Disponible en: http://www.cancerinfantil.org/wp-content/uploads/2011/03/Llibro-Interv.Psicosocial-en-Adolescentes-C%C3%A1ncer-FEPNC.pdf.
14. Lassaletta A, Andión M, Garrido-Colino C, Gutierrez-Carrasco I, Echebarria-Barona A, Almazán F, et al. Situación actual de los adolescentes con cáncer en las unidades de hemato-oncología pediátrica españolas. An Pediatr.2013; 78(4):268-268. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90195084&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=37&ty=108&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=37v78n04a90195084pdf001.pdf.
15. Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M, et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Elsevier; 2009.
16. Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Soporte para el razonamiento crítico y la calidad de los cuidados. Barcelona: Elsevier; 2012.

ANEXOS EN PDF