Caso clínico. Paciente geriátrico con dependencias de grado III.

AUTORES

1. Jara Minchot Ballarín. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
2. Ana Martínez Giménez. Enfermera. Centro de Salud Perpetuo Socorro (Huesca, España).
3. Beatriz Martínez Giménez. Enfermera. Hospital Provincial Sagrado Corazón de Jesús (Huesca).
4. Ainoa Coso Prada. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
5. María Ariño Rosó. Enfermera. Hospital de Barbastro (Huesca).
6. David Joaquín Araguás Mora. Centro de Salud Lafortunada (Huesca).

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una mujer de 91 años que ingresa en una residencia de ancianos tras haber sido reintervenida de una prótesis de cadera izquierda. Necesita una silla de ruedas para desplazarse y no es capaz de realizar por sí misma las actividades de la vida diaria.

 

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, valoración geriátrica, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

We present the clinical case of a 91-year-old woman who is admitted to a nursing home after having undergone reoperation for a left hip prosthesis. She needs a wheelchair to move around and is unable to carry out life activities on her daily life.

 

KEY WORDS

Case clinic, Geriatric assessment, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población forma parte de una de las transformaciones sociales más importantes del último tercio del pasado siglo. Una realidad ligada al envejecimiento es que el número de personas con dependencia aumenta con la edad, lo que conlleva a un aumento de la demanda de cuidados por procesos crónicos y degenerativos. ¹

La población geriátrica es un grupo de personas con múltiples problemas de salud, tienen un mayor riesgo de efectos adversos y con el paso del tiempo tienden a presentar deterioro a nivel funcional o cognitivo. ²

Las caídas y el riesgo de caer aumentan exponencialmente con el envejecimiento, siendo este el motivo por el cual el riesgo de caídas es un fenómeno de interés para los enfermeros. ²

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 91 años que ingresa en Residencia de la tercera edad ya que tras su última reintervención de cadera izquierda necesita desplazarse en silla de ruedas y no es capaz de valerse por sí misma.

Diagnóstico médico: HTA, obesidad, diabetes, trastorno circulatorio, insuficiencia coronaria, dependencia de grado III.

DATOS GENERALES:

Datos bibliográficos:

• Nombre: xxx.
• Sexo: Mujer.
• Edad: 91 años.

Motivo de ingreso en residencia:

• Desde la última intervención de cadera no es capaz de realizar sola las AVD.

Antecedentes personales:

• Fármacos:
  • Omeprazol 20mg. Desayuno-Cena.
  • Motilium 10 cc vo. Desayuno.
  • Movicol 1 sobre. Desayuno-Cena.
  • Transtec 35 mcg gotas 3. Desayuno
  • Deprax 100mg vo si precisa si insomnio.
  • Aranesp 20mg sc 28 unidades. Desayuno.
  • Lantus 100ui/ml sc 16ui. Desayuno.
  • Nolotil 575mg vo. Cena.
• Patologías previas:
  • Hipercolesterolemia.
  • HTA.
  • Obesidad.
  • Diabetes.
  • Trastorno circulatorio.
  • Insuficiencia coronaria.
• Intervenciones previas:
  • Prótesis de cadera izquierda en 2015, reintervenida en 2018.
• Alergias: contraste yodado, alcohol bebido.
• Hábitos higiénicos-dietéticos: Dieta adaptada a su estado de salud, no fuma, no bebe.

VALORACIÓN FÍSICA:

• Signos vitales:
  • TA: 151/80 mmHg.
  • Pulso: 68 ppm.
  • Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
  • Tª: 35.8ºC.
  • Saturación: 97% Sat O_{2 .}
  • Glucemia basal:
    • Desayuno: 159mg/dl.
    • Comida: 281mg/dl.
    • Cena 150mg/dl.
• Exploración física:
  • Talla: 157cm.
  • Peso: 96.3kg.
  • IMC: 39-07 (obesidad tipo II).

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Entrevista realizada a paciente xxx, de 91 años de edad, que vive en una Residencia de la tercera edad.

Tiene una vida tranquila de jubilada, practica ejercicio 3 días a la semana en el centro residencial.

Lleva una dieta equilibrada y adaptada a sus necesidades.

 

SITUACIÓN ACTUAL:

Paciente hemodinámicamente estable. Consciente y orientada en tiempo y espacio.

No precisa terapia respiratoria.

Precisa ayuda en las movilizaciones cama-silla, así como en las actividades de la vida diaria. Desde la última reintervención de cadera no es capaz de valerse por sí misma.

Portadora de pañal durante la noche por pérdidas ocasionales de orina.

Barthel: 30 (dependencia severa).

Norton 13 (riesgo bajo).

 

TRATAMIENTO ACTUAL:

Medidas generales:

• Dieta diabética baja en sodio.
• Gimnasia 1h lunes, miércoles y viernes.

Fármacos:

• Omeprazol 20mg. Desayuno-Cena.
• Motilium 10 cc vo. Desayuno.
• Movicol 1 sobre. Desayuno-Cena.
• Transtec 35 mcg gotas 3. Desayuno
• Deprax 100mg vo si precisa si insomnio.
• Aranesp 20mg sc 28 unidades. Desayuno.
• Lantus 100ui/ml sc 16ui. Desayuno.
• Nolotil 575mg vo. Cena.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON ³

1. Respiración y circulación:

No consta.

2. Alimentación e hidratación:

Come de todo y sola, teniendo en cuenta sus limitaciones diabéticas e hipertensas. Es portadora de prótesis dental.

3. Eliminación:

Buen patrón de eliminación (1 vez al día). Buenas diuresis (5-6 veces al día).

Portadora de pañal durante la noche por pérdidas ocasionales de orina.

4. Movimiento:

Precisa ayuda de una silla de ruedas para desplazarse desde su última intervención de cadera.

5. Reposo / sueño:

Sueño reparador.

6. Vestirse / desvestirse:

Precisa ayuda parcial para vestirse.

7. Termorregulación:

No conocidas.

8. Higiene/piel:

No presenta ninguna lesión en la piel.

9. Seguridad:

Ella misma realiza los cambios posturales necesarios.

Tiene barandillas en la cama a modo de prevención. Utiliza colchón de aire en la cama y cojín anti-escaras en la silla de ruedas para evitar las úlceras por presión.

10. Comunicación:

Le gustaría tener una compañera de habitación con la que pueda conversar y relacionarse.

11. Creencias y valores:

No conocidas.

12. Ocupación:

Jubilada.

13. Ocio:

Juega a las cartas con sus compañeras todas las tardes.

14. Aprendizaje:

No conocidas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC ⁴

DxE 00019 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA r/c cambios degenerativos en los músculos pélvicos m/p observación de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al estornudar, reír o toser.

Resultados (NOC):

• 0502 Continencia urinaria.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• 0503 Eliminación urinaria.

Intervenciones (NIC):

• 0506 Ejercicio del suelo pélvico.
• 0509 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la elevación y la contracción del músculo deseado y el esfuerzo de contención no deseado.
• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
• Enseñar a la paciente a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el flujo de orina no más de una vez por semana.
• Enseñar a la paciente a detener y reiniciar el flujo de orina.
• Enseñar a la paciente a evitar contraer los músculos abdominales, glúteos, que participan en la respiración o estirarse durante la realización de los ejercicios.
• Proporcionar una respuesta positiva cuando se hacen bien los ejercicios.
• Ayudar a la paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo.
• Enseñar a la paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos pertinentes.
• Proporcionar intimidad para la evacuación.

 

DxE 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c inmovilidad y escasa actividad física.

Resultados (NOC):

• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Intervenciones (NIC):

• 0840 Cambio de posición.
• 3500 Manejo de presiones.
• 3584 Cuidados de la piel.

Actividades:

• Explicarle a la paciente que tiene que realizar cambios de posición cada 2-3h y animarle a participar en ellos.
• Usar ropa de cama suave y mantenerla limpia, seca y sin arrugas.
• Inspeccionar diariamente la piel ante posibles signos de aparición de UPP (calor, enrrogecimiento).
• Colocar taloneras en los talones de Jenara.
• Asegurar una correcta higiene corporal a base de agua tibia, jabón de pH igual al de la piel, un aclarado minucioso, secado por contacto, sin frotar y aplicación de crema hidratante.
• Ayudar a la paciente a colocarse en una postura adecuada colocando almohadas entre las zonas de contacto de las prominencias óseas (rodillas, etc).
• Mejorar la hidratación de la paciente y proporcionarle una alimentación rica en proteínas, calorías y vitaminas.

 

DxE 00155 RIESGO DE CAÍDAS r/c poca estabilidad.

Resultados (NOC):

• 0212 Movimiento coordinado.
• 1828 Conocimiento: prevención de caídas.

Intervenciones (NIC):

• 0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.
• 6490 Prevención de caídas.
• 6654 Vigilancia: seguridad.

Actividades:

• Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación.
• Instruir al paciente acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
• Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
• Ayudar al paciente a ponerse en pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
• Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado (ACV).
• Instruir al paciente para que pide ayuda al moverse.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
• Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
• Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar a la residente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
• Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.

 

DxE 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c disfunción de la fuerza muscular m/p limitación de la amplitud de movimientos.

Resultados (NOC):

• 0201 Ambular: silla de ruedas.
• 0202 Equilibrio.
• 0208 Movilidad.

Intervenciones (NIC):

• 0200 Fomento del ejercicio.
• 0221 Terapia de ejercicios: equilibrio.
• 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
• Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas y mensurables.
• Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
• Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. García MAG, Albillos MCT, Gil Millán P, Millán Cuesta B. Valoración del grado de dependencia de los pacientes mayores de 75 años que ingresan en la unidad de traumatología. Enferm glob [Internet]. 2011 [citado el 13 de noviembre de 2021];10(4). Disponible en: https://revistas.um.es/eglobal/article/view/137311
2. Sousa, L.M.M., Marques-Vieira, C.M.A., Caldevilla, M.N.G.N. de, Henriques, C.M.A.D., Severino, S.S.P. y Caldeira, S. 2016. Instrumentos para evaluación del riesgo de caídas en los ancianos residentes en la comunidad. Enfermería Global. 15, 2 (mar. 2016), 490–521. DOI: https://doi.org/10.6018/eglobal.15.2.230251.
3. Luis Rodrigo, M.T y Colaboradores. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2005.
4. J., Moorhead, S. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elvesier Masson. Barcelona. 2006 2ª Edición.