Enfermería

Atención enfermera al paciente politraumatizado por la vía extrahospitalaria: revisión bibliográfica

14 septiembre 2024

AUTORES

María Gómez Pellejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Paula Serrano Jiménez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Nuria Valera Villanueva. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Lucia Carilla Sanromán. Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
Noelia Corella Romero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Los accidentes de tráfico tienen un gran impacto socioeconómico sobre nuestra sociedad. La primera causa de muerte en gente joven y sobre todo en varones está relacionada con estos accidentes. Es importante realizar una asistencia eficiente por parte de los servicios sanitarios extrahospitalarios, con la finalidad de reducir la morbimortalidad del paciente politraumatizado.

La asistencia en los accidentes de tránsito por parte del dispositivo sanitario consta de una Valoración Primaria y una Valoración Secundaria. La Valoración Secundaria se realizará dentro del dispositivo de traslado, se revisará todo el cuerpo del individuo y se reevaluará constantemente hasta la llegada al destino. El personal sanitario finalizará su actuación tras realizar la transferencia de la víctima en el Servicio de Urgencias Hospitalarias al que hayan sido destinados.

El personal de enfermería tiene un papel importante en la asistencia extrahospitalaria de los pacientes politraumatizados. Es necesaria una adecuada formación y actualización de conocimientos para llevar a cabo una buena asistencia y contribuir en disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Accidente de tránsito, politraumatizado, emergencia, atención de enfermería.

ABSTRACT

Road traffic accidents have a major socio-economic impact on our society. They are the leading cause of death among young people, especially males. To reduce morbidity and mortality in polytrauma patients, it is important to provide efficient care through out-of-hospital health services.

Road traffic casualty care by the medical team consists of a primary assessment and a secondary assessment. The secondary assessment is carried out in the ambulance, where the casualty’s entire body is examined and continuously re-evaluated until arrival at the destination. The medical team will complete their work once the casualty has been transferred to the emergency department of the hospital to which they have been assigned.

Nurses play an important role in the out-of-hospital care of polytrauma patients. Adequate training and updating of knowledge is necessary to provide good care and contribute to reducing patient morbidity and mortality.

KEY WORDS

Traffic accident, polytraumatized, emergency, nursing care.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad entre las 10 primeras causas de muerte, 7 se tratan de enfermedades no transmisibles. Según las Estadísticas Mundiales de la OMS, estas enfermedades junto con los accidentes de tráfico tienen una tendencia al alza como principales causantes de morbilidad y mortalidad¹.

A nivel mundial, las muertes ocasionadas por los traumatismos producidos en estos accidentes, corresponden en un 75% de los casos a hombres. El rango de edad que se ve más afectado se encuentra entre los 5 y 29 años².

En España, los datos que disponemos recogidos por el Instituto Español de Estadística (INE) del año 2021, reflejan que la población más afectada son hombres, los grupos de edad con mayor número de fallecimientos se encuentran entre los 35 y 44 años. La Comunidad Autónoma (CA) más afectada es Andalucía seguida de Cataluña³. (Anexo 1).

Actualmente los sistemas de seguridad puestos en marcha para reducir este tipo de eventos se centran en los siguientes factores: seguridad de la infraestructura vial, control de velocidad, control de sustancias tóxicas, control de las normas de circulación, entre otras².

Se define como paciente politraumatizado aquel que presenta lesiones como consecuencia de un traumatismo, pudiendo estar afectados dos o más órganos o presentar una lesión que potencialmente pone en peligro su vida. En el presente trabajo, nos centraremos en aquellos pacientes que sufran una enfermedad traumática derivada de un accidente de tráfico⁴.

Existen distintos escenarios dentro de los accidentes de tráfico, una de las posibilidades que podría tener lugar es un Incidente con múltiples víctimas (IMV) o Accidente con múltiples víctimas (AMV). Se trata de una urgencia sanitaria en la cual la necesidad de recursos para atender a las víctimas es superior a la capacidad del dispositivo sanitario de uso habitual.

La valoración inicial en este tipo de situaciones es de gran importancia orientando a los sanitarios las posibilidades de supervivencia del paciente. En caso de tratarse de un accidente con múltiples víctimas, hay que priorizar la atención en aquellos pacientes que tengan lesiones de mayor riesgo vital⁵.

La morbimortalidad en este tipo de pacientes estará estrechamente relacionada con la calidad asistencial, dependerá de un inicio temprano de los cuidados recibidos a la llegada del equipo sanitario. Los tiempos de espera en esta asistencia prehospitalaria están relacionados directamente con la supervivencia de los pacientes, existiendo mayor riesgo de mortalidad contra mayor sea la espera. Se conoce como “hora de oro” al transcurso de la primera y/o segunda hora tras el accidente, en este periodo es donde tienen lugar el mayor número de fallecimientos (75%).

Los beneficios de estas actuaciones contribuirán a una disminución de la severidad de futuras discapacidades, de la mortalidad y años potenciales de vida perdidos, lo que conlleva una reducción de cargas sociales y el impacto en el círculo familiar^6,7,8.

Dentro de los distintos tipos de lesiones que pueden presentar estos pacientes encontramos: situación de shock, traumatismo craneoencefálico (TCE), torácico, abdominal, raquimedular y de extremidades. El TCE es la principal causa de mortalidad en los accidentes de tráfico y el traumatismo abdominal es responsable de la mitad de muertes tardías.

En un estudio descriptivo realizado por la unidad quirúrgica del Hospital Universitario “General Calixto García” observaron que existe cierta relación entre las comorbilidades como diabetes mellitus e hipertensión arterial con el incremento de la mortalidad de los pacientes politraumatizados^6,9.

Una vez reflejada la importancia de una actuación temprana y de calidad, se expondrán a lo largo del desarrollo de esta revisión las distintas actuaciones a seguir con la finalidad de disminuir la morbimortalidad de las víctimas y llevar a cabo un manejo asistencial eficiente.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Realizar una revisión bibliográfica para contribuir a la formación del personal de enfermería ante el abordaje de un paciente politraumatizado tras un accidente de tráfico.

Objetivos específicos:

Dar a conocer la morbimortalidad ocasionada por los accidentes de tráfico.
Dar a conocer la importancia de una asistencia de calidad referente a los tiempos y procedimientos realizados sobre los pacientes.
Ampliar los conocimientos acerca de la actuación ante politraumatismos en accidentes de tráfico.
Dar a conocer la importancia del papel de enfermería dentro del equipo sanitario en la asistencia de pacientes politraumatizados.

METODOLOGÍA

Para la realización de la revisión bibliográfica he llevado a cabo una búsqueda exhaustiva en las siguientes fuentes: Scielo, Cuiden, Pubmed y buscador de Google (Elsevier, Ministerio de Sanidad de España, Organización Mundial de la Salud, Dirección General de Tráfico).

Con la finalidad de facilitar la búsqueda de información relevante para este trabajo, he seguido los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: artículos en castellano e inglés, artículos con acceso completo al texto, artículos científicos, estadísticas aportadas por instituciones oficiales, documentación aportada por organismos oficiales a nivel nacional (España).
Criterios de exclusión: artículos y documentos publicados hace más de 10 años (con alguna excepción por interés de las aportaciones) y artículos con acceso restringido: suscripciones de pago.

Como palabras clave para restringir la información a la temática de la revisión he empleado las siguientes: Accidente de tránsito, Politraumatizado, Emergencia, Atención de Enfermería.

La presente revisión se trata de una revisión descriptiva puesto que pretende una actualización de conceptos y recopilación de información sobre la actuación del personal sanitario y en concreto de enfermería, en pacientes politraumatizados en accidentes de tráfico¹⁰.

Véase el diagrama de flujo de la revisión bibliográfica en anexo 5.

DESARROLLO

Tal y como se ha expuesto anteriormente, los accidentes de tráfico tienen un gran impacto en la sociedad actual sobre la morbimortalidad relacionada con causas externas ajenas a enfermedades transmisibles y no-transmisibles. Una actuación temprana y de calidad es primordial para disminuir dicho parámetro y así mismo, reducir el impacto económico y cargas sociales.

Tras la sucesión de un accidente de tráfico y la debida gestión de recursos por el Centro Coordinador establecido en cada Comunidad Autónoma (061 en Aragón), los servicios sanitarios extrahospitalarios destinados iniciaran una serie de actuaciones protocolizadas para una gestión eficaz de la situación y conseguir los objetivos ya mencionados. Dicho procedimiento asistencial tendrá fin tras el traslado y transferencia del paciente al centro hospitalario asignado.

En el supuesto de IMV, se debería realizar un correcto triaje para priorizar la atención a los pacientes que lo requieran, uno de los métodos más recomendados es el START (Simple Triage and Rapid Treatment) (Anexo 3). Dicha labor, generalmente suele ser llevada a cabo por el personal de enfermería, por lo que es imprescindible una adecuada formación en el campo para la obtención de los mejores resultados^5,11,12,13.

A la llegada al escenario, el cual estará previamente asegurado por los equipos de rescate, los servicios sanitarios de urgencias y emergencias pondrán en marcha una evaluación inicial rápida mediante el sistema ABCDE, de manera que se priorizarán las intervenciones sobre pacientes con lesiones que supongan un riesgo vital.

Cuando se trata de niños, en este primer reconocimiento se utilizará el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) (Anexo 2) seguido de la regla ABCDE^4,14.

En el caso de los pacientes atrapados, la extracción tendrá lugar tras realizar aquellas actividades que ayuden a estabilizar al paciente y reducir las causas que aumentan potencialmente la mortalidad (hemorragia, asfixia, shock).

La inmovilización tiene un papel importante en este tipo de pacientes, puesto que ayuda a estabilizar lesiones existentes y evitar la aparición de otras. Los dispositivos empleados no deberán ser retirados hasta descartar la lesión sospechada.

A continuación, desarrollaré el proceso de la Valoración Primaria con el sistema ABCDE^4,5,6,8,15:

A – Vía aérea

El objeto de la intervención es disponer de una vía aérea permeable, asegurando la estabilidad columna cervical (posición neutra). Actuación:

Paciente consciente:

Inmovilización cabeza-cuello mediante la colocación de collarín cervical.

Paciente inconsciente:

Limpieza manual VA, extracción de contenido de la cavidad oral.
Maniobras manuales de apertura de VA: tracción mandibular y triple maniobra modificada.
Aspiración de fluidos (sangre, vómito, etc.). Son de preferencia las sondas rígidas tipo Yankauer.
Colocación de cánulas orofaríngeas, evitan la obstrucción de la vía aérea pero no la broncoaspiración.
Intubación orotraqueal (IOT). De elección para aislamiento de vía aérea. Indicaciones: pacientes con Escala de Coma de Glasgow (ECG) <9 puntos; inestabilidad hemodinámica, traumatismo grave, insuficiencia respiratoria grave, etc.
Uso de otros dispositivos de ventilación: mascarilla laríngea, combitubo.

B – Respiración:

Se valorará la capacidad de ventilación del individuo, se actuará en función de si ventila o no. Si es inadecuada (parada respiratoria, tiraje, musculatura accesoria, auscultación), se decidirá el tipo de dispositivo a usar con la finalidad de tener una ventilación óptima.

En este apartado se revisará el cuello, vigilando presencia de heridas, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo.

Por otro lado, inspeccionamos en el tórax la presencia de heridas (lesiones críticas), hematomas; se palpará en busca de dolor, crepitantes; auscultación.

Para el diagnóstico se utilizará el pulsioxímetro y el capnógrafo, valorando el estado del paciente.

Durante este apartado se debe descartar las siguientes patologías que implican un riesgo vital:

Tórax inestable o volet costal.
Neumotórax a tensión.
Hemotórax masivo.
Herida soplante en tórax.

C – Circulación:

Búsqueda activa de hemorragia (externa o interna), datos que surgieran un shock: frecuencia cardíaca, trabajo respiratorio, pulso, tensión arterial, relleno capilar, aspecto de la piel.

Se iniciará tratamiento de inmediato mediante el control del sangrado y reposición de líquidos.

El shock más frecuente es el hipovolémico, para su manejo terapéutico serán de primera elección los cristaloides: Suero fisiológico 0’9% o Ringer lactato.

Los coloides (albúmina) producen una expansión más rápida pero no está demostrada una mayor supervivencia con su uso.

No se debe infundir Suero glucosado en TCE.

Canalizar dos accesos venosos periféricos de grueso calibre, en caso de dificultad se valorará la vía intraósea o central.

Se colocará la monitorización electrocardiográfica continua.

Durante el traslado evitar posición en Trendelemburg, se trasladará en decúbito supino con control cervical.

D – Estado neurológico:

Se evaluará el nivel de conciencia del paciente a través de la Escala de Coma de Glasgow (Anexo 4), si los valores se encuentran entre 13-9 se tratará de un traumatismo moderado y si es <8 de uno grave. Se debe de reevaluar cada 5’ para ver su evolución.

Otra parte a examinar es el reflejo fotomotor (reactividad pupilar) y su tamaño.

Ante un TCE, la lesión solo puede ser abordada en un centro hospitalario, pero si se podrá actuar para evitar situación de hipoxia, hipercapnia, hipotensión, etc.

E – Exposición:

Una vez dentro del vehículo se procederá a la retirada de todas sus pertenencias para una evaluación completa de su cuerpo. Es importante respetar la intimidad del paciente y una vez finalizado cubrir, evitando la hipotermia.

Tras la estabilización del paciente y preparación para su traslado, se llevará a cabo una Valoración Secundaria. Esta consistirá en la inspección, palpación, percusión y auscultación, además de reevaluar de los signos vitales. Previamente se hará una rápida anamnesis que recoja datos acerca del paciente (identidad, antecedentes personales, tóxicos) e información relacionada con el accidente (hora, tipo de impacto)^4,5,6,15.

Durante esta valoración se realizarán las siguientes actividades por parte del equipo médico y enfermero:

Cabeza y cuello. Revisar la cavidad oral, nasal y conductos auditivos. Reevaluación pupilar, Detección de hemorragias, hematomas, fracturas. Palpación de pulsos carotídeos.
Tórax. Revisar heridas y fracturas. Auscultación.
Abdomen. Inspección, palpación, percusión y auscultación de todos los cuadrantes. Tratamiento de las lesiones existentes. Si el equipo consta de Ecofast, se realizaría en este momento de la valoración.
Pelvis. Revisión de heridas y fracturas. En caso de existencia de fractura, se utilizarán dispositivos de inmovilización.
Extremidades. Revisar heridas, posibles fracturas y presencia de pulsos. Valorar la sensibilidad de todos los miembros. Uso de dispositivos de inmovilización si presenta fracturas o existe sospecha.
Valoración neurológica. Reevaluar ECG.

A la hora del traslado al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH), se escogerá el centro según la situación del individuo y sus necesidades. Algunos de los factores a tener en cuenta para la elección del medio de transporte son la gravedad del estado de salud, las condiciones del traslado (distancia, estado de las vías, estado meteorológico) y la disponibilidad de recursos.

A la llegada al destino, tendrá lugar la transferencia del paciente. En esta participará un profesional médico y enfermero en Unidades de Soporte Vital Avanzado, y técnico de emergencias en Unidades de Soporte Vital Básico. Se procederá a la transmisión del estado de la víctima de una forma clara, ordenada y sistemática, aportando información acerca del accidente, de su estado inicial y evolución durante el traslado.

El personal de enfermería participará de una manera activa en dicha transferencia, se encargará de informar los procedimientos realizados, evolución del individuo (constantes, estado de consciencia, respuesta al tratamiento administrado) e incidencias. Durante el cambio de camilla supervisará junto con el personal enfermero del SUH los accesos venosos, sondas u otros dispositivos que pueda llevar^5,11,15.

LIMITACIONES

A la hora de la búsqueda de información para la ampliación de conocimientos acerca del tema de la revisión, me he encontrado algunas limitaciones:

Escasa información desde la perspectiva del personal de enfermería.
Acceso restringido (pago o suscripción) a artículos científicos y manuales oficiales.

CONCLUSIÓN

Los accidentes de tráfico tienen un gran impacto sobre la sociedad actual, se encuentran entre las primeras causas de muerte entre la población joven (sobre todo varones) y suponen un gran impacto económico (asistencia sanitaria y morbimortalidad).

Es imprescindible ofrecer una atención de calidad por parte del servicio de urgencias y emergencias, con la finalidad de reducir la severidad de la mortalidad, los años potenciales de vida perdidos y las futuras secuelas sobre las personas afectadas.

Dentro de la actuación sanitaria, el personal de enfermería juega un papel importante en todas las fases de la asistencia, en este caso nos hemos centrado en la asistencia pre-hospitalaria. Para poder llevar a cabo una atención completa y eficiente, es necesario recibir una formación constante y actualizada que incluya todos los aspectos de la misma (sistemas de triaje, técnicas de enfermería, manejo de medicación, etc.).

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