Plan de cuidados de enfermería en colecistitis aguda. Caso clínico

26 febrero 2024

AUTORES

  1. María Jesús Aznar Canfran. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. María Alcay Aznar. Graduada en Enfermería. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Laura Caro Campos. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Carlos Jimeno Sánchez. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Lucía Hernando Quílez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Alicia Usieto Mojares. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La colecistitis aguda (CA) es un cuadro clínico-quirúrgico, caracterizado por un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar, que clínicamente se presenta con dolor abdominal y sensibilidad en hipocondrio derecho, acompañado de fiebre y leucocitosis. En 90-95 % de los casos corresponde a una complicación de la colelitiasis. Una vez diagnosticado el problema, el tratamiento de elección será la colecistectomía laparoscópica en los primeros 7 días desde la aparición de los síntomas. Para poder priorizar los cuidados requeridos, se ha llevado a cabo una valoración integral de las necesidades del paciente a través de las catorce necesidades de Virginia Henderson utilizando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, vesícula biliar.

ABSTRACT

Acute cholecystitis (AC) is a clinical-surgical condition characterized by an acute inflammatory process of the gallbladder, which clinically presents with abdominal pain and tenderness in the right hypochondrium, accompanied by fever and leukocytosis. In 90-95% of the cases it corresponds to a complication of cholelithiasis. Once the problem has been diagnosed, the treatment of choice is laparoscopic cholecystectomy within 7 days of the onset of symptoms. In order to prioritize the care required, a comprehensive assessment of the patient’s needs has been carried out through the fourteen needs of Virginia Henderson using the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Acute cholecystitis, gallbladder.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda (CA) es un cuadro clínico-quirúrgico, caracterizado por un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar, que clínicamente se presenta con dolor abdominal y sensibilidad en hipocondrio derecho, acompañado de fiebre y leucocitosis. Es una enfermedad con alta incidencia en la urgencia quirúrgica, siendo una de las causas frecuentes de dolor abdominal agudo (3-10%), por lo que es importante prestar atención al diagnóstico diferencial1,2.

Su mortalidad total está en torno al 10%, pero es mayor en las formas alitiásicas, en pacientes de 75 o más años y en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes mellitus, inmunodepresión)1,3.

En 90-95% de los casos, corresponde a una complicación de la colelitiasis (colecistitis litiásica), generalmente, por obstrucción del conducto cístico, con distensión e inflamación, además de infección bacteriana secundaria4.

Clínicamente el paciente puede presentar un cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho junto a hipersensibilidad a la palpación y signo de Murphy positivo. Además, puede ir acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, anorexia y malestar general. Los pacientes diabéticos pueden manifestar una clínica diferente, no presentando dolor abdominal1,3.

Los criterios diagnósticos más relevantes incluyen los signos y síntomas de clínica sugestiva, elevación de PCR >3mg/dl y leucocitosis. La prueba de imagen de elección es la ecografía abdominal y es suficiente para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Otras pruebas de imagen, como la tomografía computarizada o la gammagrafía, sólo resultan necesarias ante la sospecha de complicaciones o cuando hay dudas en el diagnóstico1,3.

Como medidas generales en el manejo de CA, el paciente precisará de ingreso hospitalario, lo que implica reposo digestivo (dieta absoluta), fluidoterapia, antibioterapia de amplio espectro y cirugía precoz1. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica en los primeros 7 días desde la aparición de los síntomas, siendo una de las intervenciones más realizadas pese a que presenta una gran incidencia de complicaciones1,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 79 años que acude a urgencias derivado por su MAP (Médico de Atención Primaria). Acude por un cuadro de tres días de evolución de dolor abdominal inicialmente difuso y posteriormente focalizado en hemiabdomen derecho. Refiere estreñimiento desde entonces. No productos patológicos en heces o coluria. No acolia. No clínica miccional. Febrícula termometrada en domicilio y debilidad en EEII. No clínica a otro nivel.

Exploración general: TA 117/67 mmHg, frecuencia cardiaca 87 lpm, saturación de oxígeno 97%, temperatura 35,8ºC timpánica.

Buen estado general, normocoloreado, normohidratado y normoventilado.

Abdomen: blando, depresible, dolor a la palpación en hemiabdomen derecho de mayor intensidad en fosa iliaca e hipocondrio derecho. No masa ni megalias, no hernias.

Pruebas complementarias:

  • AS: 13900 leucocitos.
  • LDH 239.
  • PCR 204.
  • Coagulación: fibrinógeno 919.
  • GSV pH 7,32, lactato 2,4.
  • RX: neumatización leve intestino delgado en zona hemiabdomen superior izquierda.
  • Ecografía: vesícula distendida (37 mm diámetro transverso) con múltiples litiasis en su interior y engrosamiento difuso de la pared hasta 7 mm de espesor con trilaminación. Eco-murphy positivo. Vía biliar intra y extrahepática no dilatada. Retención aguda de orina con volumen vesical 1250 cm3. Hígado de ecogenocidad homogénea, sin visualizar lesiones focales en las porciones accesibles. Porta permeable. Área pancreática no visible por interposición de gas intestino. Bazo de tamaño normal sin alteraciones ecoestructurales destacables. Riñones de tamaño normal con adecuada diferenciación córticomedular y sin ectasia de los sistemas excretores. Pelvis extrarrenal izquierda globulosa y quistes sinusales izquierdos. Aorta abdominal abordable, de calibre normal. No se objetiva líquido libre intrabdominal.

 

Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, se le procede a realizar una colecistectomía laparoscópica.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: saturación de O2 97%, sin alteraciones observadas.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: al ingreso el paciente se mantiene en ayunas. A las 2h de la intervención se inicia tolerancia con dieta líquida que progresa a una basal sin incidencias. Se vigilan las náuseas postoperatorias, debido a la medicación anestésica que ha precisado en la intervención. Tras la correcta tolerancia, se retira la fluidoterapia.

3. Necesidad de eliminación: Control de esfínteres. Retención aguda de orina con volumen vesical 1250 cm3, se le realiza sondaje vesical el cual es retirado después de la intervención. Refiere estreñimiento. No productos patológicos en heces o coluria. No acolia. En la ecografía se aprecian gases en la zona intestinal.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: reposo durante las primeras horas post intervención. Tras retirada de sondaje y tolerancia adecuada puede moverse e incorporarse en la cama con ayuda. Durante los días de ingreso movilización y deambulación autónoma sin incidencias.

5. Necesidad de dormir y descansar: esta última semana manifiesta descanso insuficiente y problemas para conciliar el sueño por malestar y aumento del dolor abdominal.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: el primer día tras la cirugía necesita ayuda, pero en general es una persona independiente.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: temperatura 35,8ºC timpánica, no sensación de distermia.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: presenta buen aspecto general, no precisa de ayuda para su aseo.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: preocupado por su estado de salud y los cuidados que pueda precisar en el postoperatorio.

10. Necesidad de comunicarse: consciente y orientado. Viudo hace más de 10 años, acude acompañado por sus dos hijas al hospital.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: sin alteraciones observadas.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: jubilado hace 14 años.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: pasea diariamente con sus amigos por el parque y juegan a las cartas a la hora del café. Comenta que le encanta pasar tiempo con sus nietos, irlos a buscar al colegio y prepararles la merienda. Todos los fines de semana se junta toda la familia en su casa para comer y hacerle compañía, se siente muy afortunado.

14. Necesidad de aprendizaje: se muestra preocupado por su estado de salud, pregunta e intenta aclarar todas las dudas acerca del proceso y los cuidados que va a requerir en el postoperatorio.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

[00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva.

NOC: [1605] Control del dolor.

Indicadores:

  • [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
  • [160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.
  • [160513] Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.

 

NIC: [1410] Manejo de dolor: agudo.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
  • Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
  • Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.
  • Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
  • Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.

 

[00134] Náuseas r/c distensión biliar m/p sensación de náuseas.

NOC: [2103] Severidad de los síntomas.

Indicadores:

  • [210301] Intensidad del síntoma.
  • [210302] Frecuencia del síntoma.
  • [210307] Ansiedad asociada.
  • [210313] Sueño inadecuado.

 

NIC: [1450] Manejo de las náuseas.

Actividades:

  • Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
  • Controlar los factores ambientales que puedan evocar náuseas (p. ej., malos olores, sonido y estimulación visual desagradable).
  • Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
  • Administrar una dieta con alimentos líquidos fríos, sin olor y sin color, según sea conveniente.

 

[00146] Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p incertidumbre.

NOC: [1300] Aceptación: estado de salud.

Indicadores:

  • [130010] Afrontamiento de la situación de salud.
  • [130017] Se adapta al cambio en el estado de salud.

 

NIC: [5270] Apoyo emocional.

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

 

[00096] Deprivación de sueño r/c disconfort m/p dolor.

NOC: [0003] Descanso.

Indicadores:

  • [301] Tiempo de descanso.
  • [303] Calidad del descanso.

 

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

 

[00011] Estreñimiento r/c enfermedades del sistema digestivo m/p alteración de la rutina regular.

NOC: [0501] Eliminación intestinal.

Indicadores:

  • [50101] Patrón de eliminación.
  • [50103] Color de las heces.

 

NIC: [450] Manejo del estreñimiento.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.

 

CONCLUSIÓN

La colecistitis aguda es una patología que no presenta exclusivamente malestar físico en los pacientes, sino que precisa un ingreso hospitalario y mayoritariamente, de una intervención quirúrgica. Todo ello, supone una alteración en la vida habitual del paciente, por lo que la elaboración de un plan de cuidados individualizado nos permite centrarnos en las necesidades del paciente a lo largo de todo el proceso. Una de las actuaciones prioritarias será lograr controlar los principales síntomas de disconfort, así como el dolor, las náuseas o el estreñimiento que presenta. Habrá que apoyar y acompañar a la familia, brindando estrategias para disminuir la ansiedad que le genera la intervención y los cuidados del postoperatorio, así como ayudarle a lograr un correcto descanso.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gargallo Puyuelo CJ, Aranguren FJ, Simón Marco MÁ. Colecistitis aguda. Gastroenterol Hepatol Contin. 1 de enero de 2011;10(1):47-52.
  2. Estepa Pérez JL, Santana Pedraza T, Estepa Ramos JL, Feliú Rosa JA. Caracterización clínico-quirúrgica de la colecistitis aguda en pacientes tratados en el Servicio de Cirugía General. Cienfuegos, 2017- 2019. Medisur [Internet]. 2023 [citado el 23 de enero de 2024];21(2):400–11. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2023000200400
  3. Giménez AM, Moreno SG, Arcau AO, Ugarte IM, Malo SE, Velasco JID. A propósito de un caso: Plan de cuidados de enfermería en una paciente con colecistitis aguda. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. 2021 [citado el 22 de enero de 2024];2(4):51. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8055592
  4. Rodas J, Roa G, Portillo G, Aguilera P, Lezcano R, Verdecchia C. Management of acute lithiasic cholecystitis and its results with early and late collecistectomies at the Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Period 2019 – 2021. CIR PARAGUAYA [Internet]. 2022 [citado el 23 de enero de 2024];46(1):20–3. Disponible en: http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2307-04202022000100020

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