Atención integral de las úlceras por presión en el paciente terminal.

AUTORES

1. Miriam Aguerri Matute. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).
2. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
4. Paloma Latorre Orte. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza, España).

RESUMEN

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define los cuidados paliativos como aquellas acciones realizadas desde una esfera integral, continuada y multidisciplinar, que abarca la atención bio-psico-social del ser humano.

Los principales objetivos de estos cuidados son el bienestar, la promoción de la dignidad y la autonomía de los pacientes y de sus familiares.

En el paciente terminal existe un consecuente incremento de diversos factores de riesgo como la inmovilidad, que a su vez interfieren en la formación de lesiones como las úlceras por presión (UPP). Las úlceras por presión que se producen en la etapa final de la vida, no siempre son prevenibles, aunque la importancia de la prestación de unos cuidados de calidad previos a su aparición es la fundamental estrategia de manejo. Su localización habitual abarca las principales prominencias óseas aunque destaca la úlcera sacrocoxígea, conocida como úlcera de Kennedy como la más frecuente entre ellas.

Los profesionales sanitarios deben favorecer el reconocimiento temprano de estas lesiones a la hora de instaurar medidas correctoras, favoreciendo de esta forma el máximo confort del paciente y evitando el encarnizamiento terapéutico. Un afrontamiento integral repercutirá de forma positiva tanto al paciente como en el entorno social y familiar.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, úlceras por presión, adecuación tratamiento, paciente terminal, esfuerzo terapéutico, úlcera de Kennedy.

ABSTRACT

The Spanish Society of Palliative Care (SECPAL) defines palliative care as those actions carried out from an integral, continuous and multidisciplinary sphere, which encompasses the bio-psycho-social care of the human being.

The main objectives of this care are the well-being, the promotion of dignity and the autonomy of the patients and their families.

In the terminal patient there is a consequent increase in various risk factors such as immobility, which in turn interfere with the formation of lesions such as pressure ulcers (PU). Pressure ulcers that occur in the final stage of life are not always preventable, although the importance of providing quality care prior to their appearance is the fundamental management strategy. Its usual location includes the main bony prominences, although the sacrococcygeal ulcer, known as Kennedy ulcer, stands out as the most frequent among them.

Health professionals should encourage early recognition of these injuries when establishing corrective measures, thus promoting maximum patient comfort and avoiding therapeutic burdens. Comprehensive coping will have a positive impact on both the patient and the social and family environment.

KEY WORDS

Palliative care, pressure ulcers, treatment adequacy, terminal patient,
therapeutic effort, kennedy ulcers.

INTRODUCCIÓN

Según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), el enfermo terminal se caracteriza por padecer una enfermedad avanzada, progresiva, incurable y con un pronóstico de vida inferior a seis meses. Suele tratarse de enfermedades con escasas posibilidades de respuesta al tratamiento, lo cual supone un fuerte impacto emocional tanto en el paciente como su entorno familiar.¹

Los Cuidados Paliativos se ofrecen tanto en patologías con carácter oncológico como no oncológicas. Su objetivo se centra en mejorar la calidad de vida y la autonomía del paciente, así como en evitar la sobrecarga del cuidador.^2,3

Los diversos factores de riesgo que se ven incrementados en esta etapa tales como la dificultad para llevar a cabo una correcta higiene, un proceso de alimentación que cursa con problemas como la disfagia o la inmovilización del paciente que conlleva con un aumento de presión en prominencias óseas acentúan la formación de úlceras por presión (UPP).

A este tipo de úlceras de aparición brusca y evolución rápida, que generalmente se localizan en la zona sacrocoxígea se les denominan Úlceras de Kennedy.⁴ La habilidad de los profesionales para su identificación precoz es fundamental para su manejo y evolución.

Los cuidados ofrecidos a este tipo de pacientes, a diferencia de perseguir la curación como el tratamiento habitual de las UPP, deben centrarse en promover el bienestar del paciente, su confort y disminuir el dolor, evitando a su vez tratamientos agresivos o cortantes.

El pilar fundamental en la atención en esta etapa de la vida es la Educación para la Salud a familiares y cuidadores principales, con lo que conseguiremos aumentar su conocimiento y empoderamiento y, por lo tanto, proporcionar unos cuidados de calidad.⁵

OBJETIVOS

-Contribuir a un aumento de conocimiento de los familiares y cuidadores principales que atienden en el final de vida a estos pacientes, basado en la evidencia científica que hoy en día hay disponible.

-Ayudar a los profesionales a tomar decisiones sobre el diagnóstico, prevención, cuidados y tratamientos actuales.

-Sensibilizar a la sociedad y empoderar a las familias afectadas para aceptar la etapa de final de vida desde una visión integral de cuidados basados en el confort y no encarnizamiento.

METODOLOGÍA

La siguiente revisión bibliográfica se ha realizado mediante la búsqueda de información en las siguientes bases de datos: ScienceDirect, Pubmed, Index y Medline, así como en diversas guías, como la Guía de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). No se han usado filtros cronológicos.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Para poder llevar a cabo una valoración biopsicosocial del paciente, debemos identificar sus necesidades así como las potenciales complicaciones y situaciones de riesgo que engloban a la persona. Hay que tener en cuenta que las necesidades cambian con el paso del tiempo, por lo que se debe reevaluar de forma periódica a estos pacientes. Para identificar sus necesidades y poder ofrecer unos cuidados centrados en la prevención de las úlceras por presión, los profesionales debemos conocer los factores de riesgo de aparición de las UPP que se ven condicionados por la situación del paciente terminal.^6,7

Estos factores de riesgo son los siguientes:

• Inmovilización: en la medida de las circunstancias debe favorecerse la actividad y deambulación, evitando la inmovilización, favoreciendo así la autonomía y calidad de vida del paciente. Es fundamental redistribuir la presión y el peso del cuerpo cuando se ejerce presión entre dos planos (plano óseo y superficie de apoyo). Dentro de las actividades para fomentar la movilización nos encontramos con los cambios posturales que permiten disminuir la presión y el tiempo en las zonas más expuestas. Estos cambios deben programarse cada 2-3 horas para evitar que una misma zona esté expuesta a una presión continua.
• Dificultad para una correcta higiene: la limpieza corporal realizada de forma adecuada, es otro de los pilares a tener en cuenta para mantener en un estado óptimo de higiene e hidratación cutánea. Aconsejar un aseo diario es la forma más sencilla de poder evaluar visualmente todas aquellas zonas más frágiles como las prominencias óseas. El secado de la piel ha de hacerse de forma rigurosa atendiendo sobre todo a los pliegues cutáneos y zonas interdigitales para evitar un exceso de humedad.
• Problemas relacionados con la nutrición: es frecuente que el paciente terminal tenga dificultades a la hora de realizar un correcto hábito alimenticio, ya que la mayoría tiene disfagia. Para evitar atragantamientos, mejorar la deglución y contribuir a una alimentación equilibrada, se pueden emplear espesantes y gelatinas. Además, la hidratación en la medida que el paciente tolere será un soporte estratégico para el cuidado de las úlceras.
• Presión ejercida en las zonas de riesgo: Una medida para evitar este factor es la protección local y la utilización de superficies especiales para reducir la presión. Para ello, usaremos apósitos de protección y fomentaremos la aplicación de Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). Se prestará especial atención a zonas como los talones y la zona sacra, incidiendo y almohadillar las zonas con mayor prominencia ósea. Otra medida a tener en cuenta para prevenir las lesiones son las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) que permiten la redistribución de ésta.⁸

Para identificar de forma objetiva el riesgo de presentar úlceras por presión se han desarrollado diversas escalas, como son las de Norton, Emina y Braden. Una vez que han aparecido estas lesiones, debemos evitar la aparición de la infección bacteriana. Si la úlcera infectada alcanza el hueso puede producir una osteomielitis. Además, el patógeno puede extenderse por todo el cuerpo por vía sanguínea o linfática lo que puede provocar una sepsis.

La mayoría de los individuos en cuidados paliativos son susceptibles al desarrollo de úlceras por presión; por lo tanto, las estrategias de evaluación y prevención de riesgos son muy recomendables. La prevención de las úlceras por presión es un componente esencial para mantener la calidad de vida del paciente. Ésta se resume en: ofrecer unos adecuados cuidados de la piel, controlar el exceso de humedad y realizar cambios posturales frecuentes, así como promover la protección local o almohadillado de las prominencias óseas.

La vigilancia, prevención y tratamiento de las UPP debe estar protocolizada entre los profesionales sanitarios que atienden a este grupo de pacientes. No debemos olvidar que la familia asume un rol protagonista como agente de cuidados del paciente terminal, sobre todo cuando el paciente está encamado, lo cual supone el principal factor de riesgo de aparición del UPP.

CONCLUSIÓN

Los cuidados y tratamientos en los pacientes que presentan úlceras por presión en el final de su vida deben centrarse en la atención a sus necesidades, siendo integrales, respetando e incluyendo sus preferencias y teniendo en cuenta la esfera bio-psico-social.⁹

La familia ha de ser autónoma en la medida que las circunstancias lo permitan e involucrarse en el cuidado del paciente, por la repercusión positiva que tiene su implicación. Desde los cuidados que ofrecemos los profesionales sanitarios se busca favorecer el vínculo con el enfermo y ofrecer cuidados de calidad, que benefician tanto al paciente como a su entorno social y familiar con el fin de mejorar el afrontamiento de un duelo posterior.

BIBLIOGRAFÍA

1. SECPAL. Guía de Cuidados Paliativos. Disponible en: http://www.secpal.com/guiacp/guiacp.pdf
2. Black JM, Edsberg LE, Baharestani MM, Langemo D, Goldberg M, McNichol L, Cuddigan J; National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers: avoidable or unavoidable? Results of the National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Conference. Ostomy Wound Manage. 2011 Feb;57(2):24-37. PMID: 21350270. Available from: Pressure ulcers: avoidable or unavoidable? Results of the National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Conference – PubMed (nih.gov)
3. Sanz Ortiz J. Historia de la Medicina Paliativa. Med Paliat. 1999; 6(2): 82-88.
4. Miner KJ. Discharge to hospice: a Kennedy terminal ulcer case report. The Journal of the American College of Certified Wound Specialists. 2009 Jul;1(3):84-85. DOI: 10.1016/j.jcws.2009.05.002. PMID: 24527121; PMCID: PMC3478915. Available from: Discharge to hospice: a kennedy terminal ulcer case report. – Abstract – Europe PMC
5. Pérez Redondo Beatriz, García de la Torre Revuelta Mónica, Petronila Gómez Laura. Los cuidados paliativos en pacientes ancianos con patologías no oncológicas. Gerokomos [Internet]. 2019 [citado 2021 Ago 16]; 30(1) : 6-11.Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2019000100006&lng=es.
6. Palese A, Trevisani B, Guarnier A, Barelli P, Zambiasi P, Allegrini E, et al. Prevalence and incidence density of unavoidable pressure ulcers in elderly patients admitted to medical units. J Tissue Viability. 2017 May;26(2):85-8. Available from: Prevalence and incidence density of unavoidable pressure ulcers in elderly patients admitted to medical units – ScienceDirect
7. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre tratamiento de las úlceras por presión. Logroño; 2003. Revisión 27/04/2003. Disponible en: http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php
8. Velasco Bueno JM. Efecto beneficioso de los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de las UPP. Revista electrónica de medicina intensiva, art 538, vol 3.
9. Saunders, C. Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal. Ed. Salvat. Barcelona 1988.