Atrofia óptica dominante diagnosticada a los 70 años tras una sospecha inicial de neuropatía óptica isquémica anterior

AUTORES

1. Ana María Abad Pascual. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Cristina Calvo Simón. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Carla Sánchez Remacha. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Luca Manuel Bueno Borghi. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Miguel Castillo Fernández. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La atrofia óptica dominante (AOD) es la neuropatía óptica hereditaria más frecuente y suele diagnosticarse durante la infancia. Sin embargo, la variabilidad fenotípica y la penetrancia incompleta pueden retrasar el diagnóstico durante décadas. Presentamos el caso de una mujer de 70 años inicialmente diagnosticada de neuropatía óptica isquémica anterior bilateral.

Caso clínico: Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que consultó por disminución progresiva de la agudeza visual. Tras una cirugía de catarata sin incidencias, no se observó mejoría visual significativa. La exploración oftalmológica reveló palidez papilar y adelgazamiento temporal de la capa de fibras nerviosas retinianas. El campo visual mostró defectos centrales bilaterales y la tomografía de coherencia óptica evidenció afectación predominante del haz papilomacular. Ante la sospecha de una neuropatía óptica hereditaria, se realizó una exploración oftalmológica a familiares de primer grado, identificándose hallazgos compatibles en varios de ellos. El estudio genético detectó una mutación patogénica en heterocigosis c.112C>T (p.Arg38Ter) en el gen OPA1, confirmando el diagnóstico de atrofia óptica dominante.

Conclusiones: La atrofia óptica dominante debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las neuropatías ópticas incluso en pacientes de edad avanzada. La tomografía de coherencia óptica, el campo visual y la anamnesis familiar constituyen herramientas fundamentales para alcanzar un diagnóstico preciso e identificar familiares afectados previamente no diagnosticados.

PALABRAS CLAVE

Atrofia óptica dominante, OPA1, neuropatía óptica hereditaria, neuropatía óptica isquémica anterior, tomografía de coherencia óptica.

ABSTRACT

Introduction: Dominant optic atrophy (DOA) is the most common hereditary optic neuropathy and is usually diagnosed during childhood. However, variable expressivity and incomplete penetrance may delay diagnosis for decades. We present the case of a 70-year-old woman initially diagnosed with bilateral anterior ischemic optic neuropathy.

Case report: A 70-year-old woman with a history of hypertension and dyslipidemia presented with progressive visual loss. Following uncomplicated cataract surgery, visual acuity failed to improve. Ophthalmological examination revealed optic disc pallor and temporal retinal nerve fiber layer thinning. Visual field testing showed bilateral central defects, while optical coherence tomography demonstrated predominant involvement of the papillomacular bundle. Given the suspicion of a hereditary optic neuropathy, first-degree relatives underwent ophthalmological evaluation, revealing similar findings in several family members. Genetic testing identified a pathogenic heterozygous c.112C>T (p.Arg38Ter) mutation in the OPA1 gene, confirming the diagnosis of dominant optic atrophy.

Conclusions: Dominant optic atrophy should be considered in the differential diagnosis of optic neuropathies, even in elderly patients. Optical coherence tomography, visual field testing and family history are essential tools for achieving an accurate diagnosis and identifying previously undiagnosed affected relatives.

KEY WORDS

Dominant optic atrophy, OPA1, hereditary optic neuropathy, anterior ischemic optic neuropathy, optical coherence tomography.

INTRODUCCIÓN

La atrofia óptica dominante (AOD) es la neuropatía óptica hereditaria más frecuente, con una prevalencia estimada entre 1:12.000 y 1:50.000 habitantes^1,2. Se transmite habitualmente mediante herencia autosómica dominante y aproximadamente entre el 60 y el 80% de los casos están asociados a mutaciones en el gen OPA1^2,3. La enfermedad suele manifestarse durante la infancia o adolescencia mediante pérdida visual bilateral lentamente progresiva, alteración de la visión cromática, escotomas centrales o centrocecales y palidez temporal papilar^2,5. Sin embargo, existe una gran variabilidad clínica, con individuos prácticamente asintomáticos y otros con afectación visual significativa^2,6.

Presentamos un caso de diagnóstico tardío de AOD inicialmente interpretado como una neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA), destacando las claves clínicas que permitieron alcanzar el diagnóstico definitivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 70 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia que consultó por disminución progresiva de la agudeza visual.

En la exploración inicial presentaba una agudeza visual corregida de 0,3 en ojo derecho y 0,4 en ojo izquierdo. La biomicroscopía mostraba catarata nuclear bilateral. El fondo de ojo no evidenciaba alteraciones significativas y la OCT macular era normal. La OCT de capa de fibras nerviosas retinianas mostró una discreta disminución en el sector temporal inferior del ojo derecho.

La pérdida visual fue atribuida inicialmente a la catarata y se realizó cirugía de facoemulsificación con implante de lente intraocular en el ojo derecho sin incidencias. No obstante, un mes después la agudeza visual permanecía estable en 0,3. La córnea era transparente, la lente intraocular estaba correctamente posicionada y la OCT macular descartaba edema macular quístico.

Como hallazgo relevante se observó una mayor palidez papilar en el ojo derecho junto con adelgazamiento temporal de la capa de fibras nerviosas retinianas. Ante la sospecha de una neuropatía óptica previa se inició un estudio etiológico. Se descartó consumo de tabaco y alcohol, exposición a fármacos potencialmente neurotóxicos, déficits vitamínicos persistentes y enfermedades autoinmunes.

Durante el seguimiento se objetivó progresión hacia una atrofia temporal bilateral. El campo visual mostró defectos centrales bilaterales (Figura 1) y la OCT evidenció afectación predominante del haz papilomacular (Figura 2). Estos hallazgos resultaban discordantes con una NOIA antigua.

Se planteó entonces un diagnóstico diferencial que incluyó NOIA bilateral antigua, glaucoma crónico de ángulo abierto, lesiones compresivas de la vía visual y neuropatías ópticas hereditarias. La resonancia magnética craneal disponible descartó lesiones compresivas.

La presencia de palidez temporal bilateral, adelgazamiento del haz papilomacular y defectos centrales en el campo visual orientó hacia una posible atrofia óptica dominante. Debido a la edad avanzada de la paciente, se decidió inicialmente explorar a los familiares de primer grado antes de solicitar estudio genético.

Uno de los hijos presentaba palidez temporal papilar bilateral compatible con neuropatía óptica hereditaria. Posteriormente se realizó estudio genético familiar, identificándose en la paciente y en varios familiares una mutación patogénica en heterocigosis c.112C>T (p.Arg38Ter) en el gen OPA1, confirmando el diagnóstico de atrofia óptica dominante.

La ampliación del estudio permitió identificar otros portadores familiares previamente no diagnosticados, algunos de ellos con escasa sintomatología clínica.

DISCUSIÓN

La AOD presenta una importante heterogeneidad clínica. Aunque la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas durante la infancia, se han descrito formas de presentación tardía que pueden retrasar el diagnóstico durante décadas ^(2,5,6). En nuestro caso, la edad avanzada y la presencia de factores de riesgo cardiovascular favorecieron inicialmente la sospecha de NOIA. Sin embargo, varios hallazgos resultaban discordantes. La ausencia de mejoría visual tras una cirugía de catarata satisfactoria, la falta de defectos altitudinales en el campo visual y la afectación predominante del haz papilomacular obligaron a reconsiderar el diagnóstico inicial.

La OCT desempeñó un papel fundamental. Diversos estudios han demostrado que la afectación temporal de la capa de fibras nerviosas y del haz papilomacular constituye uno de los hallazgos más característicos de la AOD^5,9. Asimismo, los defectos centrales y centrocecales observados en el campo visual son típicos de esta entidad y difieren del patrón habitual de la neuropatía óptica isquémica^5,7.

Otro aspecto clave fue el estudio familiar. La identificación de familiares afectados permitió reforzar la sospecha clínica y justificó la realización del análisis molecular. Además, facilitó la detección de nuevos portadores, demostrando la utilidad del cribado familiar en enfermedades con penetrancia incompleta^2,6.

Actualmente no existe un tratamiento curativo aprobado para la AOD. El manejo se basa en el seguimiento clínico, el consejo genético y la evitación de factores potencialmente perjudiciales para la función mitocondrial. Existen diversas líneas de investigación centradas en estrategias neuroprotectoras y terapia génica^10,11.

CONCLUSIONES

La atrofia óptica dominante debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las neuropatías ópticas incluso en pacientes de edad avanzada.

La presencia de palidez temporal papilar, adelgazamiento del haz papilomacular y defectos centrales en el campo visual debe hacer sospechar una neuropatía óptica hereditaria.

La anamnesis familiar y el estudio de familiares de primer grado pueden resultar decisivos para alcanzar el diagnóstico correcto.

La confirmación genética permite establecer el diagnóstico definitivo y detectar otros miembros afectados de la familia.

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ANEXOS

Figura 1. Campo visual automatizado de la paciente índice. Se observan defectos centrales bilaterales compatibles con neuropatía óptica hereditaria. Fuente: elaboración propia.

Figura 2. OCT de capa de fibras nerviosas retinianas de la paciente índice, obtenida mediante Triton® (Topcon Healthcare). Se observa adelgazamiento temporal bilateral con afectación predominante del haz papilomacular. Fuente: elaboración propia.