Autocontrol de INR: mejora en la calidad de vida de pacientes anticoagulados

AUTORES

1. Alba Alares Montesinos. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria. Huesca. España.
2. Carlos Sánchez Allueva. Graduado en Enfermería. Atención Primaria. Departamento de Sagunto. Valencia. España.
3. María Cristina Sáenz Martínez-Portillo. Diplomada en Enfermería. Unidad de ICTUS. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Mónica Anicuta Hila. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria Calatayud. Zaragoza. España.
5. Ana Belén Piedrafita Embid. Diplomada en Enfermería. Unidad de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Son muchos los pacientes anticoagulados en la actualidad por diferentes motivos de salud como por ej. trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, prevención del embolismo de origen cardiaco bien por FA, prótesis valvulares cardiacas mecánicas, bioprótesis valvulares cardiacas.

El tratamiento con Sintrom requiere una participación activa y cuidadosa por parte del paciente, y precisa de de controles periódicos que nos informen del estado de coagulación de nuestro organismo mediante la determinación de INR , los cuales hasta hace poco se han realizado en el ámbito hospitalario y posteriormente en atención primaria, lo que puede generar una sensación de dependencia o esclavitud en el manejo del tratamiento , por lo que en la actualidad se está instaurando el autocontrol de INR por el propio paciente.

El autocontrol del INR implica que el propio paciente mide regularmente sus niveles de INR en casa, en lugar de acudir a un centro médico. Esto se realiza mediante dispositivos portátiles de medición (similares a los glucómetros utilizados por diabéticos) y permite un ajuste más inmediato de la dosis del anticoagulante en función de los resultados.

PALABRAS CLAVE

anticoagulación, INR, autocontrol.

ABSTRACT

Many patients are currently anticoagulated for different health reasons, such as. deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, prevention of embolism of cardiac origin either due to AF, mechanical cardiac valve prostheses, cardiac valve bioprostheses.

Treatment with Sintrom requires active and careful participation on the part of the patient, and requires periodic controls that inform us of the coagulation status of our body through the determination of INR, which until recently have been carried out in the hospital setting and later in primary care, which can generate a feeling of dependency or slavery in the management of treatment, which is why self-monitoring of INR by the patient themselves is currently being established.

INR self-monitoring involves the patient themselves regularly measuring their INR levels at home, rather than going to a medical facility. This is done using portable measuring devices (similar to glucometers used by diabetics) and allows for more immediate adjustment of the anticoagulant dose based on the results.

KEY WORDS

Anticoagulation, INR, self-monitoring.

DESARROLLO DEL TEMA

El Sintrom (acenocumarol) es un medicamento anticoagulante que se prescribe a pacientes con riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos, como aquellos con fibrilación auricular, trombosis venosa profunda o prótesis valvulares cardíacas. El fármaco actúa interfiriendo con la síntesis de vitamina K, lo que reduce la capacidad de coagulación de la sangre¹.

El INR (Índice Internacional Normalizado) es una medida del estado de coagulación que se determina por el tiempo de protrombina (tiempo que tarda en coagular el plasma). Y en pacientes que toman anticoagulantes como Sintrom (acenocumarol) es esencial mantenerlo dentro de un rango terapéutico para evitar complicaciones, como el riesgo de sangrado o la formación de coágulos.

El rango normal de una persona sana es de 0.8 a 1.2. En pacientes con patología anticoagulados el rango deseado es entre 2 y 3, y en caso de portar válvulas mecánicas suele ser entre 2.5-3.5.

Si está por encima del rango terapéutico recomendado el riesgo de sangrado aumenta significativamente. Un INR excesivamente alto (> 4.0) incrementa considerablemente el riesgo de hemorragia grave, especialmente si no se ajusta la dosis de Sintrom o no se detecta a tiempo.

En caso de que el INR esté demasiado alto, el médico puede reducir la dosis de Sintrom o, en situaciones de emergencia, administrar vitamina K para contrarrestar el efecto anticoagulante.

En casos de hemorragia grave, puede ser necesario utilizar transfusiones de plasma fresco congelado o concentrados de complejo de protrombina para revertir rápidamente los efectos del acenocumarol.

Si por el contrario está por debajo del rango recomendado, aumenta el riesgo de trombosis o embolia^3,5.

El efecto anticoagulante del Sintrom puede variar significativamente según diversos factores.

1. Dieta:

• Alimentos ricos en vitamina K: Verduras de hoja verde (espinacas, col rizada, brócoli, etc.) y algunos aceites vegetales (como el aceite de soja) pueden reducir el INR y aumentar el riesgo de coagulación.
• Reducción en la ingesta de vitamina K: Si un paciente disminuye la cantidad de vitamina K en su dieta, el INR puede aumentar, lo que incrementa el riesgo de hemorragias.
• Cambios bruscos en la dieta: Si el paciente introduce o retira grandes cantidades de alimentos ricos en vitamina K de su dieta sin ajustar el tratamiento, se pueden producir grandes fluctuaciones en el INR.

2. Interacciones con medicamentos:

• Aumento del INR (mayor riesgo de sangrado): Algunos antibióticos (como cotrimoxazol o ciprofloxacino), antifúngicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y ciertos medicamentos para el corazón (como la amiodarona) pueden aumentar el efecto del Sintrom, elevando el INR.
• Disminución del INR (mayor riesgo de coagulación): Medicamentos como los anticonvulsivantes (fenitoína), barbitúricos, rifampicina o algunos diuréticos pueden reducir el efecto del Sintrom y disminuir el INR.
• Suplementos herbales y de venta libre: Algunos suplementos como el ginseng, el ginkgo biloba, la hierba de San Juan (hipérico) y el ajo también pueden alterar el INR al aumentar o disminuir el efecto del anticoagulante.

3. Consumo de alcohol: El alcohol puede afectar la función hepática, lo que influye en la metabolización del Sintrom.

• Consumo agudo de alcohol: Un consumo excesivo de alcohol en un corto período puede aumentar el INR, ya que el hígado puede metabolizar el Sintrom más lentamente.
• Consumo crónico de alcohol: El consumo prolongado y en exceso puede disminuir el INR debido a una inducción enzimática que acelera el metabolismo del anticoagulante.

4. Cambios en el estado de salud:

• Enfermedades hepáticas: Dado que el hígado es responsable de metabolizar Sintrom, cualquier alteración en la función hepática (como hepatitis, cirrosis) puede aumentar el INR debido a una menor producción de factores de coagulación dependientes de la vitamina K.
• Fiebre o infecciones: Las infecciones agudas pueden aumentar el INR al reducir la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan el Sintrom. Esto es especialmente importante en pacientes con enfermedades agudas graves.
• Insuficiencia cardíaca congestiva: En esta condición, el hígado puede recibir menos flujo sanguíneo, lo que puede afectar su función y aumentar el INR.
• Enfermedades gastrointestinales: La diarrea crónica o enfermedades que afectan la absorción de nutrientes pueden reducir la cantidad de vitamina K absorbida, lo que puede aumentar el INR.

5. Alteraciones en la función renal: La insuficiencia renal puede afectar la metabolización de Sintrom y la eliminación de sus metabolitos. Los pacientes con insuficiencia renal pueden experimentar un aumento del INR y mayor riesgo de sangrado.

6. Variaciones en la adherencia al tratamiento:

• Dosis olvidadas: Si el paciente se salta una dosis de Sintrom o toma dosis irregulares, puede haber variaciones en el INR.
• Sobredosis accidental: Tomar una dosis mayor de lo indicado puede aumentar drásticamente el INR, lo que puede llevar a un riesgo grave de hemorragias.

7. Cambios en la actividad física: El ejercicio intenso o cambios repentinos en los niveles de actividad física pueden afectar los niveles de INR. El ejercicio intenso puede aumentar el metabolismo del Sintrom, mientras que la inactividad prolongada podría tener el efecto contrario.

8. Cambios hormonales:

• En las mujeres, los cambios hormonales, como el uso de anticonceptivos o la menopausia, pueden afectar los niveles de coagulación y, por ende, influir en el INR.
• Embarazo: Aunque el Sintrom no se suele recomendar durante el embarazo, los cambios hormonales y metabólicos en las mujeres embarazadas pueden influir en los niveles de INR.

9. Pérdida o aumento de peso: Cambios significativos en el peso corporal pueden afectar la dosis requerida de Sintrom. El aumento de peso puede disminuir el INR debido a una mayor masa corporal, mientras que la pérdida de peso podría aumentar el INR.

Por todo ello los pacientes en tratamientos con anticoagulantes precisan de controles periódicos del INR para ajustar la dosis^1,3,5.

Durante las últimas décadas diversos factores han contribuido a la progresiva implicación de la atención primaria en el control de estos pacientes, que hasta hace bien poco eran controlados mensualmente en consultas especializadas de hemostasia a nivel hospitalario, con la consiguiente molestia para el paciente y saturación de estos servicios que tras asumir la atención primaria el control de la coagulación del paciente de bajo riesgo tromboembólico, puede priorizar su atención en los pacientes de alto riesgo, y para reducir todavía mas esta sensación de dependencia en este tipo de pacientes, recientemente se está instaurando el autocontrol de INR por el propio paciente; es decir, es el paciente el que realiza los controles en su casa con un dispositivo portátil de medición, en lugar de acudir a un centro médico⁴.

El autocontrol por el propio paciente tiene ciertas ventajas: el paciente adquiere mayor autonomía y comodidad, ya que evita las visitas frecuentes al centro médico. Se consigue mejor control del tratamiento, puesto que las mediciones pueden ser más frecuentes y ajustadas en tiempo real. Al ajustar más rápidamente la dosis se reducen las complicaciones (tanto trombóticas como hemorrágicas). Y por consecuencia, mejora la calidad de vida del paciente, al ofrecer más flexibilidad y evitar interrupciones en la rutina diaria^2,4.

Pero también conlleva ciertos riesgos.

Errores en la medición del INR: El uso incorrecto del dispositivo de autocontrol puede llevar a resultados de INR inexactos. Esto puede ser debido a:

• Fallos en la técnica de punción (por ejemplo, no obtener suficiente sangre o aplicar presión inadecuada).
• Mal funcionamiento o mantenimiento inadecuado del dispositivo.
• Condiciones externas, como temperatura o humedad, que pueden afectar la precisión de la lectura.

Interpretación incorrecta de los resultados: A pesar de la formación, algunos pacientes pueden interpretar mal los valores del INR y ajustar la dosis de Sintrom de manera incorrecta.

Falta de adherencia al protocolo: Algunos pacientes pueden no ser constantes en la realización de las mediciones de INR, ya sea por olvido, falta de motivación o por considerar que están estables. La medición irregular puede provocar que los valores de INR se descontrolen sin que el paciente lo note.

Problemas técnicos del dispositivo: Aunque los dispositivos de autocontrol suelen ser precisos, pueden presentar fallos técnicos o errores en las lecturas. Los pacientes deben estar entrenados para identificar posibles fallos y saber cuándo repetir la prueba o acudir al médico. El mantenimiento inadecuado del dispositivo (no calibrarlo correctamente o no cambiar las tiras de medición) puede dar resultados incorrectos.

Sobrecarga de responsabilidad para el paciente: Algunos pacientes pueden sentirse abrumados por la responsabilidad de controlar su INR y ajustar la dosis de Sintrom por su cuenta. Esta carga emocional y psicológica puede llevar a errores o a la falta de adherencia al tratamiento. La ansiedad por gestionar su propio tratamiento puede influir negativamente en su calidad de vida.

Falta de supervisión médica regular: El autocontrol del INR no debe sustituir completamente el seguimiento médico. Sin la supervisión regular de un profesional de la salud, es más difícil detectar otros factores que puedan influir en los valores de INR, como enfermedades concomitantes, interacciones medicamentosas o cambios en la dieta.

La autogestión sin apoyo médico adecuado puede dar una falsa sensación de seguridad, lo que puede retrasar la intervención médica en caso de complicaciones.

Cambios en el estilo de vida no monitorizados: Factores como cambios en la dieta, consumo de alcohol, enfermedades, o el uso de nuevos medicamentos pueden afectar los valores de INR. Si el paciente no consulta a su médico regularmente sobre estos cambios, podría haber ajustes inapropiados en la dosis de Sintrom.

Falsos resultados de INR debido a interferencias: Algunas condiciones como la anemia, la fiebre o la deshidratación pueden influir en los resultados del INR obtenidos mediante dispositivos portátiles. Estos falsos resultados pueden llevar a cambios innecesarios en la dosis del anticoagulante.

Estos riesgos pueden afectar la seguridad del tratamiento y, por lo tanto, es crucial que los pacientes seleccionados para el autocontrol reciban una adecuada formación y supervisión^2,3,4.

No todos los pacientes en tratamiento con Sintrom son candidatos para el autocontrol del INR. Existen ciertos criterios que deben cumplirse para garantizar que el autocontrol sea seguro y efectivo. Los candidatos ideales suelen ser pacientes motivados, con un buen entendimiento de su enfermedad y del tratamiento, así como la capacidad de manejar los dispositivos de medición y de seguir instrucciones.

1. Pacientes con habilidades cognitivas suficientes: Deben ser capaces de entender las instrucciones sobre cómo usar el dispositivo y ajustar la dosis de Sintrom de acuerdo a las indicaciones de su médico. Es fundamental que comprendan la importancia de mantener los valores de INR dentro del rango terapéutico y los riesgos de desviarse de este rango.
2. Pacientes con buena destreza manual: Deben ser capaces de manipular el dispositivo de medición de INR (que requiere realizar una punción en el dedo y manipular pequeñas cantidades de sangre).
3. Pacientes bien instruidos: Antes de comenzar el autocontrol, deben haber recibido formación adecuada sobre el uso del dispositivo, la interpretación de los resultados y la manera de ajustar la dosis de Sintrom (ya sea con la supervisión directa de un médico o siguiendo un protocolo preestablecido). La capacitación a menudo incluye entrenamientos donde los pacientes pueden realizar las primeras mediciones bajo la supervisión de un profesional sanitario.
4. Pacientes responsables y comprometidos: El paciente debe estar comprometido a realizar las mediciones con la frecuencia adecuada, según lo indicado por su médico. Además, deben ser disciplinados para registrar los resultados y reportar cualquier anormalidad o complicación. Los pacientes deben asegurarse de que el dispositivo funcione correctamente, siguiendo las instrucciones del fabricante para su calibración y mantenimiento. También deben verificar la caducidad de las tiras de prueba.
5. Pacientes con acceso a dispositivos de autocontrol: No todos los pacientes tienen acceso a los dispositivos portátiles de medición de INR (coagulómetros). Estos aparatos pueden tener un costo elevado y, en algunos casos, no están cubiertos por los sistemas de salud. Sin embargo, algunas regiones o países ofrecen programas que subsidian o facilitan el acceso a estos dispositivos para pacientes crónicos.
6. Pacientes con buena red de apoyo o supervisión: Aunque la mayoría de los pacientes pueden realizar el autocontrol de forma autónoma, aquellos que tengan dificultades (debido a la edad avanzada, enfermedades concomitantes, etc.) pueden ser asistidos por familiares o cuidadores que reciban la misma formación.

No se recomendaría el autocontrol de INR a pacientes con alteraciones cognitivas o demencia, que pueden no entender o recordar las instrucciones adecuadas, personas con discapacidades físicas graves que les impidan realizar la punción o manejar el dispositivo de medición, aquellos que no sigan adecuadamente el tratamiento o no cumplan con las mediciones regulares y pacientes con variabilidad extrema en sus valores de INR (Si el paciente tiene frecuentes fluctuaciones en el INR por otros factores como enfermedades o interacciones medicamentosas puede ser más difícil hacer ajustes seguros sin supervisión médica constante^1,2,4.

CONCLUSIÓN

el autocontrol del INR es una opción adecuada para pacientes motivados, bien entrenados, con habilidades cognitivas y físicas adecuadas, y comprometidos con el manejo de su tratamiento. La selección debe realizarse cuidadosamente por el equipo médico^2,3,4.

El autocontrol del INR puede ser una herramienta muy beneficiosa, pero también conlleva ciertos riesgos si no se realiza de manera adecuada. Es fundamental que los pacientes reciban una formación exhaustiva sobre cómo usar el dispositivo, interpretar los resultados y ajustar la dosis de Sintrom. Los programas de educación para pacientes deben incluir sesiones de seguimiento y actualización. Es esencial que mantengan un contacto regular con su equipo médico, ya sea para discutir los resultados o ajustar el tratamiento. También deben saber cuándo contactar al médico si sus valores de INR están fuera de rango o si presentan síntomas preocupantes ^1,4,5.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Lamas Rodríguez S. Autocontrol del INR domiciliario en el paciente anticoagulado con fibrilación auricular. 2019.Universidad da Coruña.
5. Roldana V, Marín F, Beneficios y riesgos de los anticoagulantes orales en la fibrilación auricular. Rev Esp Cardiologia.2019.18:9-14.