Bases de la terapia de prehabilitación

AUTORES

1. María Jiménez Trasobares. R1 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
2. Myriam Royo Ruiz. R2 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
3. Maria Blesa Miedes. R1 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
4. Marta Larraga Lagunas. R2 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
5. Gabriel Guijarro Moraga. R1 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.
6. Claudia Gracia Criado. R2 de Anestesiología y Reanimación en el HCU Lozano Blesa.

RESUMEN

La prehabilitación permite optimizar a los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica programada, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes. Los tres pilares fundamentales son la alimentación, el ejercicio físico y la salud mental. Para poder cumplir los objetivos de la prehabilitación es fundamental que el paciente comprenda la importancia de esta terapia y lograr una adecuada adherencia a las actividades propuestas a cada paciente una vez valorada su situación individual.

PALABRAS CLAVE

Cuidados preoperatorios/ rehabilitación, complicaciones postoperatorias/prevención y control, estado nutricional/ fisiología, test de la marcha.

ABSTRACT

Prehabilitation makes it possible to optimize patients who are going to undergo a scheduled surgical intervention, with the aim of reducing the perioperative morbidity and mortality of patients. The three fundamental pillars are diet, physical exercise and mental health. In order to meet the objectives of prehabilitation, it is essential that the patient understand the importance of this therapy and achieve adequate adherence to the activities proposed for each patient once their individual situation has been assessed.

KEY WORDS

Preoperative care / rehabilitation, postoperative complications / prevention & control, nutritional status / physiology, walk test.

DESARROLLO DEL TEMA

El aumento de la esperanza de vida hace que los pacientes que deben ser sometidos a una cirugía sean de edad más avanzada, presentan numerosas comorbilidades y por tanto su capacidad funcional se encuentre disminuida. Es por ello que durante los años 90 surgió el concepto de cirugía fast-track, cuyo objetivo es la recuperación de forma precoz de la capacidad funcional de los pacientes tras ser sometidos a una cirugía.

Así pues, las bases de la cirugía fast-track son la optimización del paciente previa a la intervención quirúrgica programada, la aplicación de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y la rehabilitación postoperatoria precoz (incluyendo la nutrición y movilización precoz)¹.

Es en este contexto donde surgió el término prehabilitación, entendido como el programa que engloba todas aquellas acciones dirigidas a la optimización de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía mayor de forma programada, con el fin de disminuir la morbimortalidad postoperatoria y por ende de mejorar los resultados de la cirugía. Algunas de las cirugías en las que la prehabilitación ha cobrado especial relevancia dada la mejora de los resultados son la cirugía cardiaca, torácica, abdominal y oncológica².

Prehabilitación:

La prehabilitación está especialmente justificada en los pacientes frágiles (ASA III y IV o aquellos en los que durante el preoperatorio se evidencie un deterioro funcional significativo) que vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica programada, pues son los que presentan mayor morbimortalidad en relación con la cirugía². Por otra parte, para que esta terapia logre alcanzar sus objetivos es fundamental la implicación del paciente y de su entorno familiar.

Los tres pilares fundamentales de la terapia prehabilitadora son el aumento de la capacidad física, mantenimiento de una adecuada nutrición y el bienestar mental, mediante la disminución de la ansiedad. Si bien hay que tener en cuenta que la esta terapia, al igual que otras muchas en medicina, debe ser adaptada en función de las condiciones individuales de cada paciente, de la cirugía y de los objetivos deseados.

En general se debe realizar una visita inicial en la que se debe valorar la capacidad funcional de la que el paciente parte, así como establecer el plan de tratamiento; posteriormente y previa a la intervención quirúrgica debe realizarse una segunda visita para evaluar el estado general del paciente y si se han alcanzado los objetivos, en cuyo caso daremos el apto para la intervención quirúrgica e incidiremos en la importancia de mantener estos nuevos hábitos hasta la fecha de la intervención y reintroducirlos una vez haya sido operado tan pronto como sea posible, pues mejora los resultados durante el postoperatorio. Posteriormente a la intervención puede realizarse una tercera visita en la que se evalúe la capacidad funcional del paciente tras la intervención y la incorporación a su actividad habitual.

En pacientes con alto riesgo quirúrgico, con escasa adherencia o con capacidad funcional muy limitada se aconseja un seguimiento más estrecho con supervisión nutricional y de la realización de los ejercicios pautados.

Valoración de la capacidad funcional:

El punto de partida de la terapia prehabilitadora debe ser la valoración preoperatoria de la capacidad funcional, pues nos permitirá conocer el nivel funcional del que parte el paciente. Para ello la prueba más empleada es el test de la marcha de 6 minutos, pues numerosos estudios han señalado que actúa como predictor de morbimortalidad preoperatoria³.

Algunas de las ventajas de esta prueba residen en que es un test barato, sencillo de realizar y reproducible, por lo que en la primera consulta debe realizarse para sentar un punto de partida y en las visitas sucesivas nos permitirá valorar cuánto ha mejorado la capacidad funcional del paciente.

Se ha visto que, si la distancia recorrida en 6 minutos es inferior a 400 metros, se obtienen peores resultados postoperatorios⁴.

• Mejora de la capacidad física:

La mayoría de autores están de acuerdo con las guías del Colegio Americano de Medicina Deportiva que establece que 4 semanas de entrenamiento físico bastan para lograr mejorar la capacidad funcional, y que si pasadas esas 4 semanas se repite el test de la marcha en 6 minutos se observarán un aumento significativo en la distancia recorrida⁵. Para una adecuada adherencia es importante que planteemos a los pacientes unos ejercicios sencillos de comprender, adecuados a su capacidad y a sus limitaciones, así como objetivos crecientes.

Respecto al tipo de ejercicio a realizar, se recomienda realizar ejercicio físico aeróbico diario, así como ir aumentando la intensidad del mismo a medida que aumenta la capacidad funcional. Por otra parte, también son recomendables los ejercicios de fuerza y flexibilidad, al menos 3 veces por semana, especialmente aquellos relacionados con el tren superior, pues combinados con el ejercicio aeróbico, ambos aumentan la capacidad pulmonar y cardiaca, favoreciendo la ventilación y el manejo hemodinámico durante la intervención quirúrgica y el postoperatorio.

• Valoración nutricional:

La sarcopenia ha sido relacionada con un aumento de la morbimortalidad quirúrgica, ya que se relaciona con el aumento del riesgo de infecciones, dehiscencia de las suturas o empeoramiento de la capacidad funcional entre otros. Es por ello que la nutrición debe ser comprendida como un pilar fundamental en la optimización preoperatoria de los pacientes, tanto malnutridos como con un estado nutricional adecuado.

Se debe evaluar el gasto calórico fruto del metabolismo basal de los pacientes, así como considerar que el estrés ocasionado por la intervención aumenta las necesidades calóricas⁶.

Los consejos nutricionales deben basarse en el aporte de macronutrientes y proteínas, debiendo aportar aproximadamente 1.5g de proteínas por cada Kg de peso ideal del paciente. En caso de no poder garantizar el aporte de proteínas mediante la alimentación pueden estar indicados suplementos proteicos⁷.

• Mantenimiento de la salud mental:

Al igual que la alimentación adecuada y la realización de ejercicio físico, el mantenimiento de la salud mental juega un papel fundamental en la optimización preoperatoria de los pacientes pues las situaciones de estrés elevado se han relacionado con aumento del riesgo de infección, la disminución de la ingesta y malnutrición.

Son especialmente aceptadas las terapias de mindfulness ya que permiten disminuir el estado de ansiedad que habitualmente sufren los pacientes que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica².

A menudo a los pacientes les resulta complicada la realización de ejercicios de mindfulness, por lo que otra opción puede ser la realización de terapias de grupo, sin embargo, muchas veces son los propios pacientes quienes renuncian a ellas².

CONCLUSIÓN

La prehabilitación trata de optimizar los resultados postoperatorios, habiendo demostrado una disminución significativa de la morbimortalidad especialmente en pacientes frágiles que deban ser sometidos a cirugía cardiaca, torácica, abdominal u oncológica. Para ellos se basa en tres pilares igual de importantes la alimentación, el ejercicio físico y el mantenimiento de la salud mental, siendo fundamental para lograr alcanzar los objetivos conseguir que el paciente y sus familiares se impliquen en todo el proceso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kehlet H. https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-epub-13093225#:~:text=Fast%20track%20surgery%3A%20realidades%20y%20dificultades. Cirugía Española [Internet]. Octubre de 2006;80(4):187–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0009-739X(06)70955-1
2. Balaguéa C, Arroyo A. La prehabilitación, un paso más en la optimización del paciente quirúrgico. Cirugía Española [Internet]. abril de 2020;98(4):175–7. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-la-prehabilitacion-un-paso-mas-S0009739X19302246#:~:text=As%C3%AD%20pues%2C%20el%20concepto%20de,componente%20de%20ansiedad%20y%20frustraci%C3%B3n.
3. Hennis PJ, Meale PM, Grocott MP. Cardiopulmonary exercise testing for the evaluation of perioperative risk in non-cardiopulmonary surgery. Postgrad Med J. 2011 Aug;87(1030):550-7. doi: 10.1136/pgmj.2010.107185. Epub 2011 Jun 21. PMID: 21693573.
4. Sinclair RC, Batterham AM, Davies S, Cawthorn L, Danjoux GR. Validity of the 6 min walk test in prediction of the anaerobic threshold before major non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2012 Jan;108(1):30-5. doi: 10.1093/bja/aer322. Epub 2011 Oct 5. PMID: 21980122.
5. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1435-1445.
6. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med. 1998;26(9):1529-1535.
7. Minnella EM, Awasthi R, Loiselle SE, Agnihotram RV, Ferri LE, Carli F. Effect of Exercise and Nutrition Prehabilitation on Functional Capacity in Esophagogastric Cancer Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2018 Dec 1;153(12):1081-1089. doi: 10.1001/jamasurg.2018.1645. PMID: 30193337; PMCID: PMC6583009.