Infiltración de hombro guiada por ultrasonido para el tratamiento del síndrome de manguito rotado. Reporte de caso.

AUTORES

1. Segura Sangucho Christian Oswaldo. Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Centro de Especialidades MEDISEG. (Quito-Ecuador).
2. Luis Alberto Alvarado Aguirre. Posgrado de Anestesiología de la Universidad De Las Américas UDLA (Quito-Ecuador).
3. Paúl Mauricio Espín Taguada. Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial General Docente de Riobamba, Ecuador.
4. Juan Pablo Jaramillo Quito. Oficial Médico de la Armada del Ecuador.
5. Verónica Alexandra Vanegas Ocaña. Médica General. Universidad Central del Ecuador. Médico del Seguro Social Campesino Imbabura.
6. Karen Mishell Santamaria Salazar. Médica General. Universidad Técnica de Ambato.
7. Ian Nicolay Llerena Duque. Proyectos Integrales del Ecuador PIL S.A.

RESUMEN

El hombro es la articulación con más movilidad de todas las existentes en el organismo y por ello, la más propensa a presentar problemas. La función más importante del hombro es llevar la mano a la posición en la que ésta debe trabajar. El hombro no está formado por una única articulación, sino por varias, junto con un número importante de músculos y tendones. Todas estas estructuras se pueden lesionar y producir dolor. La patología más frecuente de hombro doloroso que se presenta en consulta externa es el síndrome de manguito rotador. Entre los tratamientos que encontramos en la literatura actual está el farmacológico, inyección con anestésicos y corticosteroides en el hombro y tratamiento rehabilitador. Existe evidencia actual que respaldan las infiltraciones guiadas por ecografía con resultados satisfactorios en comparación a realizarlo a ciegas. Diseño: reporte de caso y la revisión bibliográfica. Resultados: El diagnóstico y manejo farmacológico eco guiado resultó en una mejoría significativa en cuanto a su funcionalidad del hombro. No se presentó ninguna complicación. Conclusiones: la infiltración de hombro guiada por ultrasonido es una buena alternativa en cuanto al tratamiento no quirúrgico tenemos la opción del intervencionismo ecoguiado que mejora significativamente la funcionalidad de la articulación afectada, y los pacientes pueden tener una mejor condición para sus actividades laborales y cotidianas, mejorando así su calidad de vida de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Lesiones del manguito de los rotadores, ultrasonido, dolor de hombro.

ABSTRACT

The shoulder is the most mobile joint of all those existing in the body and therefore the most prone to problems. The most important function of the shoulder is to bring the hand to the position in which it should work. The shoulder is not made up of a single joint, but of several, along with a significant number of muscles and tendons. All of these structures can be injured and cause pain. The most frequent pathology of painful shoulder that presents in outpatient consultation is the rotator cuff syndrome. Among the treatments that we find in the current literature is the pharmacological one, injection with anesthetics and corticosteroids in the shoulder and rehabilitation treatment. There is current evidence supporting ultrasound-guided infiltrations with satisfactory results compared to performing it blind. Design: A case report and an updated review. Results: The ultrasound-guided pharmacological diagnosis and management resulted in a significant improvement in terms of shoulder functionality. There were no complications. Conclusions: Ultrasound-guided shoulder infiltration is a good alternative in terms of non-surgical treatment. We have the option of ultrasound-guided intervention that significantly improves the functionality of the affected joint, and patients can have a better condition for their work and daily activities, thus improving their quality of life for patients.

KEY WORDS

Rotator cuff injuries, ultrasonics, shoulder pain.

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentará un episodio de dolor de hombro en su vida. (Van der Heijden. 1996) El dolor de hombro es la tercera causa de dolor músculo esquelético. Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son tratados en atención primaria. (Van der Heijden 1999). Muchas de las personas que se presentan con dolor agudo de hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven espontáneamente aún sin tratamiento. El 50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningún tipo de atención; el 23% de todos los episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven completamente en un mes y el 44% se resuelve en tres meses a partir de su inicio (Van der Windt. 1996)^1,13,15.

El origen de la lesión del manguito rotador es multifactorial, ya que no existe un mecanismo que pueda explicar todos los signos y síntomas que se presentan.

Solamente una historia clínica detallada con evaluación física y por ende una aplicación de las pruebas clínicas y diagnósticas permite un diagnóstico final. (Saha AK, 1983)^3,18,23.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 56 años, odontólogo, quien acude por presentar dolor hombro izquierdo, con limitación funcional de 1 año de evolución que se intensifica hace 1 semana posterior a caída de propia altura con apoyo de miembro afecto, al examen físico presenta limitación en arcos de movilidad con flexión de 70°, abducción 80°, extensión 30°, rotación externa de 15°, rotación interna a región glútea, maniobra de Speed y Yergason positivas para tendinopatía del bíceps, además de Maniobras de Jobe, Patte y Yergason positivas para mango rotador y Hawkings y Yocum positivos para pinzamiento por lo que se indica antiinflamatorios a base de paracetamol 1 gr cada 8 horas por 10 días, etoricoxib 120 mg cada día por 10 días y condroitina más glucosamina 1.2/1.5 gr diarios por 15 días de para el tratamiento del dolor, con alivio parcial de los síntomas . Las imágenes radiográficas de hombro eran normales, se complementó con RMN simple en la que se aprecia lesión parcial articular del mango rotador a nivel de la tuberosidad mayor con edema alrededor del tendón del bíceps en la corredera bicipital e hiperintensidad a nivel de la bursa subacromial y subdeltoidea. Posteriormente se procede a la realización de bloqueo – infiltración ecoguiada con lidocaína en el nervio supraescapular (Figura 1), posteriormente infiltración en bursa subacromial de anestésico local (lidocaína 2%) 2 ml más corticosteroide (Triamcinolona 40 mg) 1 ml más ácido hialurónico 1 ml (Figura 2 y 3), además de infiltración de ácido hialurónico 3 ml en la articulación glenohumeral por acceso posterior (Figura 4).

Se realiza el seguimiento evolutivo a las 4 semanas habiendo realizado ya 10 sesiones de fisioterapia, obteniéndose como resultados en cuanto a los rangos de movilidad: flexión de 170°, abducción 170°, extensión 40°, rotación externa de 40°, rotación interna a L1 (Figura 5), maniobra de Speed y Yergason negativas para tendinopatía del bíceps, además de Maniobras de Jobe, Patte y Yergason negativas para mango rotador y Hawkings y Yocum negativas para pinzamiento.

DISCUSIÓN

Dos teorías se han planteado sobre el origen de la lesión del mango rotador: la primera enfatiza en el inicio de la lesión en forma intrínseca debido a una avascularidad localizada en la porción terminal del tendón del supraespinoso a un centímetro de su inserción; sin embargo, estudios actuales han demostrado que por lo común la lesión inicia a 15 mm de la corredera bicipital ^4,8,10. Los cambios en la estructura del tendón que han sido postulados como promotores de las alteraciones que llevarán al tendón a la falla mecánica final son los siguientes:

1. Aumento de matriz metaloproteinasas (MMP).

2. Reducción de inhibidores tisulares (TIMPs) de la (MMP).

3. Apoptosis celular.

4. Metaplasia condroide.

5. Presencia de óxido nítrico sintetasa.

Y una segunda causa extrínseca en la que la lesión se explica a través del atrapamiento que el tendón sufre entre la tuberosidad mayor del húmero y el acromion y que con el tiempo provoca un proceso inflamatorio seguido por uno degenerativo y llegando al punto de ruptura espontánea ^5,18,25.

Factores de riesgo:

La continua repetición de movimientos por arriba de la cabeza (abducción y rotación externa) ya sea por actividades laborales o deportivas es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la tendinopatía del mango rotador. Otros factores de riesgo que deben tenerse siempre presentes incluyen el consumo de tabaco, la obesidad con aumento del índice de masa corporal, hipercolesterolemia, factores genéticos, variaciones anatómicas, discinesia escapular, inestabilidad glenohumeral e hiperlaxitud ^6,18.

Presentación y examen clínico:

La mayoría de los pacientes acude a valoración por haber iniciado con dolor algunas semanas antes de la entrevista inicial mientras la intensidad de este se ha venido incrementando progresivamente. Hay evidencia de que el dolor tiene relación directa con la magnitud de la lesión y la presencia de alteraciones capsulares tipo capsulitis adhesiva. El aseo corporal se dificulta por las restricciones de la movilidad que el dolor produce. La rotación externa es el primer movimiento que se restringe y le sigue la abducción ^17,25.

Examen físico:

El examen clínico debe iniciar pidiendo al paciente que se descubra el torso de manera que podamos observar sus movimientos con cuidado para poder identificar modificaciones inherentes a la presencia de dolor o movilidad restringida. La observación de la simetría de la cintura escapular y el volumen muscular, especialmente del supraespinoso e infraespinoso puede dar datos muy importantes de la evolución del padecimiento ^19,26. La palpación en general del hombro y la búsqueda de puntos dolorosos ayuda al explorador a identificar estructuras afectadas. Los arcos de movimiento deben ser siempre medidos y comparados con el contralateral para tener una idea clara de las pérdidas funcionales; la presencia de dolor y el momento de su inicio dentro del arco de movimiento nos pueden orientar acerca del padecimiento; la movilidad glenohumeral y el recorrido escapular se documentarán minuciosamente ^14,23,26.

Pruebas específicas:

Maniobra del impingement de Neer:

La maniobra de Neer consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula. Se puede realizar con el paciente en sedestación o bipedestación. El dolor aparece cuando existe conflicto anterosuperior en el espacio subacromial ^6,15.

Maniobra de Hawkins-Kennedy:

Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o antero interno ^6,15,24.

Maniobra de Yocum:

Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro. Provoca dolor cuando existe conflicto antero-interno ^6,15,18.

Maniobras de exploración del tendón del supraespinoso Maniobra de Jobe (Empty can test):

El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en 90° de abducción, 30° de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si se produce dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso ^6,15,26.

Signo del brazo caído (Drop arm test):

El paciente se coloca en sedestación y realiza una abducción de 120° con el antebrazo en extensión manteniendo en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente. El explorador también puede realizar en esta posición una presión contra la abducción y valorar la resistencia que opone el paciente^6,15,23.

Maniobras de exploración del tendón del infraespinoso Maniobra de Patte:

Consiste en evaluar la fuerza de la rotación externa. El paciente eleva el brazo en abducción de 90° con el codo en flexión de 90° e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador ^6,15,25.

Prueba del infraespinoso (rotación externa contra resistencia):

El paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado 90° y el antebrazo en rotación neutra y se le pide que realice una rotación externa contra resistencia ^6,15,26

Maniobras de exploración del tendón del subescapular Signo de Napoleón:

Evalúa la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posición anterior al plano de la escápula. Se puede realizar en sedestación o bipedestación. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular ^6,15,23.

Maniobra de Gerber o lift-off test:

Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorsolumbar ^6,15,25.

Maniobras de exploración del tendón de la porción larga del bíceps Maniobra de Speed (palm-up test):

Para realizar esta maniobra, el examinador se sitúa frente al paciente y se opone a la antepulsión del brazo de éste consistente en la flexión anterior con el hombro en rotación externa, el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican tendinopatía ^6,13,19.

Maniobra de Yergason:

Consiste en la supinación contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexión de 80°. El dolor en la región bicipital indica afectación del tendón del bíceps y/o su vaina ^6,15,24.

Estudios radiográficos:

Aunque los estudios radiográficos simples normalmente no aportan datos directos de la tendinopatía del mango rotador sino hasta estados avanzados del padecimiento, son útiles para identificar alteraciones coexistentes o signos indirectos tales como alteraciones en la forma del acromion, procesos deformantes de la articulación acromioclavicular, calcificaciones, alteraciones degenerativas de la articulación glenohumeral o ascenso de la cabeza humeral. Las proyecciones básicas deberían incluir una radiografía anteroposterior y la exploración del arco acromial para encontrar alteraciones en el conducto del supraespinoso ^14,20. Además de la documentación de la forma del acromion, que está directamente relacionada con la incidencia de lesiones del mango rotador, el ángulo de inclinación del acromion en relación al plano escapular debe ser medido, ya que sus variaciones se relacionan también con la presencia de lesiones ^10,21,23.

Ultrasonografía:

El ultrasonido es una técnica apropiada para la valoración del estado del manguito rotador, ya que tiene una buena sensibilidad (0.84) y especificidad (0.89) en las lesiones parciales y mejores resultados en la valoración de lesiones totales (sensibilidad 0.96 y especificidad 0.93). Tiene ventajas en el sentido de que puede hacerse comparativo si es necesario al hombro contralateral y realizar pruebas dinámicas ^10,13,20,24.

Resonancia magnética:

La resonancia magnética es usada ya sea para descartar lesiones del mango rotador cuando ha fallado el tratamiento no quirúrgico o para confirmar la sospecha de su existencia y clasificar la lesión con el objetivo también de planear el acto quirúrgico. La resonancia magnética ha demostrado una gran exactitud para la identificación de rupturas completas y una menor eficacia en las lesiones incompletas, las cuales son más perceptibles en aparatos con mayor potencia (3.0T). La artroresonancia tiene mayor sensibilidad y especificidad para lesiones parciales que la resonancia magnética simple y puede ser empleada para la búsqueda de lesiones específicas. La resonancia magnética, además, tiene un valor importante en la toma de decisiones para el tratamiento quirúrgico de las lesiones del mango rotador porque podemos establecer el grado de retracción y atrofia muscular con infiltración grasa, condiciones que tienen valor funcional pronóstico en la recuperación postquirúrgica ^10,23,26.

Clasificación:

Existen muchos sistemas de clasificación de las lesiones del mango rotador, quedará en manos del cirujano y con base en su experiencia utilizar lo que mejor cumpla con los valores diagnósticos, apoyado en un pronóstico que ayude a tomar las decisiones correctas en el tratamiento. Es fundamental, para elegir la mejor opción terapéutica en las lesiones del mango rotador, conocer su morfología, su extensión, si existe retracción y el grado de afección muscular que la lesión haya provocado. El tendón más comúnmente afectado es el supraespinoso y el progreso más notorio de la lesión es hacia la región posterior, por lo que se podría decir que las lesiones posterolaterales son las segundas más frecuentes con afección del supraespinoso y del infraespinoso. La afección hacia la región anterior del mango rotador es menos frecuente e implica una disociación del canal bicipital y del subescapular. Con todos estos datos estaremos en condiciones de realizar el plan terapéutico correcto para nuestro paciente ^15,25,26.

Tratamiento:

El tratamiento de las lesiones del mango rotador está basado tanto en las características de la lesión como en los factores extrínsecos que pudieran contribuir en su persistencia o en una mayor afectación. Además de la reparación del o los tendones dañados, es necesario corregir los defectos anatómicos que sean determinantes en la presencia de la lesión. En general, la reparación puede ser hecha en forma artroscópica o por técnica mini open de acuerdo a la experiencia del cirujano; ambas técnicas ofrecen resultados comparables en cuanto a solución del dolor y función ante la vida diaria. La fijación del tendón a la tuberosidad mayor en el caso de supraespinoso e infraespinoso o a la tuberosidad menor en el caso del subescapular puede ser hecha con base en anclajes metálicos o absorbibles armados con suturas y en una o en dos filas, o bien con suturas transóseas. Ambos métodos de fijación se pueden utilizar en forma artroscópica o en forma abierta ofreciendo los mismos resultados funcionales después del proceso de rehabilitación sin ninguna diferencia en el control del dolor postoperatorio. Para fines prácticos debemos tomar en cuenta en el tratamiento de las lesiones del mango rotador si ésta es incompleta o completa, no retraída o retraída, si es menor a o mayor de 3 cm, masiva, con o sin infiltración grasa y en qué porcentaje ^1,5,19. Cada una de estas variantes merece una atención específica para su óptima resolución cuando se ha elegido el tratamiento quirúrgico como opción. Las lesiones pequeñas y de corta evolución tienen un mejor pronóstico funcional en vista de que no hay grandes cambios en la estructura tendinosa y se mantiene el funcionamiento muscular íntegro, y el manejo artroscópico ha demostrado ventajas sobre la técnica abierta ^15,19,26. En contraste, las lesiones crónicas tienen más tendencia al fracaso del tratamiento quirúrgico con un índice de falla que va de 35 hasta 90% de nuevas rupturas, especialmente si han desarrollado laminación o degeneración grasa, por lo que requieren de una minuciosa valoración y una elección quirúrgica correctas para evitar las catástrofes funcionales a las que se arriesga a estos pacientes. El desarrollo de artropatía por mango rotador es la expresión máxima del daño causado por la lesión completa y progresiva del mango rotador y el tratamiento con el reemplazo total inverso es la opción para estos pacientes. Muchos casos pueden tener mejores resultados con manejos no quirúrgicos que con cirugías aparentemente heroicas en las que el beneficio que se obtiene es mínimo en relación con los riesgos a que se somete al paciente ^5,9,19.

Intervencionismo Ecoguiado:

Las intervenciones percutáneas sobre estructuras musculoesqueléticas se han consolidado tanto en reumatología como en cirugía ortopédica y han ganado un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades inflamatorias y degenerativas del sistema musculoesquelético. Los procedimientos percutáneos en articulaciones, quistes intraarticulares, ganglios, vainas tendinosas y bolsas se realizan de forma rutinaria en la práctica diaria ^12,18,20.

Incluso hoy en día, un gran porcentaje de los procedimientos percutáneos todavía se realizan «a ciegas», es decir, el operador se guía por puntos de referencia anatómicos visibles y palpables para localizar la ruta deseada para la inserción de la aguja. Sin embargo, varios estudios han documentado la precisión relativamente pobre de los procedimientos «ciegos». Eustace, por ejemplo, descubrió que sólo el 37% de las agujas se habían colocado con precisión para inyecciones en la articulación glenohumeral. Jones, en una revisión de 108 inyecciones articulares, confirmó la colocación correcta de la aguja intraarticular en solo 56 casos (52%), con solo un 10% de colocación correcta de la aguja en el subgrupo de inyecciones glenohumerales ^9,12.

A medida que la ecografía de las articulaciones se ha vuelto más práctica en reumatología y ortopedia, la ecografía se ha convertido en la modalidad de imagen de elección para guiar los procedimientos percutáneos en las articulaciones y los tejidos blandos. La guía ecográfica puede aumentar significativamente las tasas de éxito de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Incluso el derrame intraarticular más pequeño (<1 ml) se puede aspirar de forma selectiva con alta precisión. Además, las inyecciones y aspiraciones articulares guiadas por ultrasonido se pueden realizar considerablemente más rápido que las intervenciones asistidas por tomografía computarizada o fluoroscopia y pueden realizarse sin exposición a la radiación para los pacientes o el personal. Se emplean dos técnicas principales en las intervenciones musculoesqueléticas guiadas por ultrasonido. En una técnica, el sitio de punción más favorable se identifica ecográficamente y se marca en la piel con un rotulador impermeable. Luego, la aguja se introduce en ese sitio en un paso separado. Pero preferimos la técnica que se describe a continuación, en la que la aguja se introduce bajo visión ecográfica. Creemos que esta técnica es particularmente precisa y eficaz para perforar pequeñas articulaciones y aspirar pequeños volúmenes de líquido ^13,19,21.

Indicaciones:

• Articulación Glenohumeral-Humeral.
• Articulación Acromioclavicular.
• Bloqueos N. Supraescapular / Axilar.
• Tendinopatía Calcificante – Barbotage.
• Bursa Subacromio / Subdeltoidea.
• Puntos miofasciales:
  • Trapecio, Deltoides.

El síndrome del manguito rotador supone un reto diagnóstico para el clínico por la gran diversidad de etiologías posibles. No obstante, una exploración física completa, que incluya la correcta realización de las maniobras específicamente dirigidas a explorar los diferentes tendones, el labrum, la estabilidad glenohumeral o la articulación acromio-clavicular permite localizar la lesión con alta precisión y en algunos casos definir su etiología. Los datos disponibles sobre la utilidad diagnóstica de las maniobras exploratorias permiten hacer un uso juicioso de cada una de ellas así como establecer la necesidad de realizar técnicas de imagen complementarias.^1,6,20

Una vez establecido el diagnóstico con apoyo de estudios complementarios el cirujano decidirá el tratamiento conservador o quirúrgico, tomando en consideración elegir la técnica quirúrgica en la cual tenga mayor entrenamiento y habilidad las tenga. La omalgia u “hombro doloroso” constituye una entidad clínica, de alta frecuencia tanto en la consulta en el primer nivel de atención, como en otras especialidades, tales como: traumatología, reumatología y fisiatría. Es por lo tanto de abordaje multidisciplinario. Puede definirse como un conjunto de síntomas y signos que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de los músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, atrapamiento nervioso, y alteraciones articulares y neurovasculares. Debido a esta multiplicidad de orígenes, con presentaciones clínicas similares, el diagnóstico etiológico es difícil, y genera confusiones.^14,18,21

Alrededor del 40% de la población padece de omalgia alguna vez en su vida. Su prevalencia aumenta con la edad, y también en algunas profesiones o actividades deportivas. Es la tercera causa de dolor de origen musculoesquelético, superada solo por el dolor lumbar y la cervicalgia. En EEUU es la tercera causa de incapacidad musculoesquelética. Afecta tanto las actividades diarias, como el reposo nocturno ^7,16,22.

Un 23 % de todos los casos nuevos se resolverán en un mes, y el 44% a los tres meses de su inicio. En un 40% de los pacientes el dolor persistirá más de un año. La causa de esta persistencia puede deberse a tipo de personalidad, factores ocupacionales etc. Las causas más comunes de omalgia son pinzamiento del manguito rotador, roturas tendinosas asociadas, calcificaciones, tendinopatía de la porción larga del bíceps, artrosis acromioclavicular y capsulitis adhesiva ^1,17,24.

El tratamiento habitual del hombro doloroso lo inicia el médico general y consiste inicialmente en analgésicos simples como el acetaminofén, y también antiinflamatorios de tipo no esteroideos (AINE). Posteriormente se puede complementar con fisioterapia y rehabilitación. Cuando estos tratamientos no han dado resultado, generalmente al cabo de 2 o tres semanas, se solicita la consulta con especialista, quién puede optar por terapias intervencionistas, como las infiltraciones ^11,26.

Este esquema típico secuencial, se basa en el concepto de la escalera analgésica de la OMS, inicialmente pensada para enfermos con cáncer terminal y luego extendida a otros tipos de dolor. Consiste en etapas incrementales según la intensidad del dolor, comenzando con analgésicos menores, luego opioides débiles y finalmente opioides fuertes. Si bien los dolores articulares no tienen los mismos componentes que el dolor neoplásico, este esquema se ha extendido en forma equívoca a estos dolores pudiendo algunos pacientes llegar a recibir opioides débiles en estas patologías ^13,19,21.

El esquema mencionado de la OMS se planteó como una orientación genérica y de fácil comprensión y manejo por parte de los médicos de familia. Sin embargo, no se debe interpretar como un esquema rígido, pudiéndose variar según el criterio del médico tratante. Es así que algunos autores consideran a las infiltraciones como el “pasamanos de la escalera” pudiéndose emplear también desde el comienzo del tratamiento. Es más, la carga medicamentosa de una infiltración contiene muy pocos fármacos, y prácticamente nula morbilidad. No deben olvidarse los efectos secundarios de los AINE tomados en elevadas dosis y por períodos largos de tiempo, algo que ocurre frecuentemente en este tipo de pacientes (en su mayoría añosos), con sangrados gastrointestinales, insuficiencia renal, hipertensión, etc. El intervencionismo musculoesquelético y en particular las infiltraciones ecoguiadas, han venido aumentando en número año tras año en todo el mundo, probablemente por la portabilidad y la baja de los costos de los nuevos equipos de ultrasonido ^9,16,23

Son realizadas por varios especialistas como ser: medicina del dolor (anestesistas), reumatólogos, médicos deportólogos, fisiatras e imagenólogos.

Si bien lo clásico es que sean realizadas a ciegas, con guía palpatoria y basada en referencias anatómicas óseas, la modalidad eco guiada gana cada vez más adeptos. Por otra parte, las ventajas por sobre la guía fluoroscópica son la ausencia de radiación ionizante, bajo costo, portabilidad, y la capacidad de visualizar tejidos blandos ^1,14. Los argumentos a favor de la guía ecográfica son:

Precisión:

En la articulación del hombro y en material cadavérico, se comprobó un 100% una precisión en la localización del fármaco en las articulaciones acromioclavicular, bursa subacromiodeltoidea y porción larga del bíceps, siendo en las mismas por métodos palpatorios, 40%, 63% y 66% respectivamente. Estos resultados coinciden con nuestra casuística, donde se logró también un 100% de precisión ^14,17.

Seguridad:

La ecografía permite controlar en todo momento y en tiempo real el avance de la aguja a través de las partes blandas, lo que evita puncionar vasos sanguíneos tendones y nervios inadvertidamente con las posibles complicaciones. La ayuda del doppler color es de gran utilidad permitiendo rápidamente identificar las arterias susceptibles de punción. Por otra parte, hay una mejora en el confort del paciente, con menor dolor frente a la maniobra, al escoger el trayecto más corto a puncionar ^15,22.

Eficacia:

El principal objetivo de las infiltraciones es aliviar el dolor y mejorar la función.

Varios trabajos han demostrado un mayor grado de analgesia y mejora de la movilidad articular del hombro, comparando las infiltraciones ecoguiadas en relación a las infiltraciones a ciegas. Sin embargo, Bloom en la Cochrane Database of Systematic Reviews del año del 2012, en una revisión sistemática basada en 5 ensayos de infiltraciones os en hombro guiadas por imágenes comparándolas con infiltraciones a ciegas y además con administración intramuscular en la región glútea ( en decir se consideraron los tres tipos de procedimientos), concluye que no existen ventajas en términos de analgesia, función y rango de movimientos, y que los efectos beneficiosos del corticoide se deben más a su accionar sistémico que local. Finalmente, dos nuevas publicaciones del año 2016, uno de ellos un metaanálisis, concluyen mejor evolución clínica, en patología de hombro en la infiltración ecoguiada por sobre la realizada a ciegas ^13,19,23.

El fundamento de las infiltraciones ecoguiadas es localizar el sitio donde se encuentra efectivamente la patología o zona diana a tratar, confirmar la localización de la aguja en este sitio, y posteriormente administrar la medicación indicada. Existen contraindicaciones absolutas y relativas al procedimiento ^1,15.

Las absolutas son: a) Infección sistémica o de piel en el área de la punción, dado que se podrían vehiculizar gérmenes y provocar artritis o bursitis séptica.

b) Alergia a los anestésicos locales, aunque raras pueden existir. Resulta de utilidad interrogar al paciente sobre eventos indeseados en consultas con anestesias odontológicas.

En tanto las contraindicaciones relativas serían: pacientes anticoagulados o consumiendo antiagregantes; lo correcto es tales casos es la consulta al médico tratante para decidir la justificación del procedimiento y decidir conducta en conjunto. En pacientes diabéticos, es de esperar un aumento de los valores de glicemia debido a los corticoides, por lo que es aconsejable administrar corticoides de depósito de liberación lenta, y disminuir sus dosis al 50%. Se debe advertir al paciente sobre este aspecto, y aconsejarle que controle la glicemia diariamente por una semana. Ocurre algo similar con la hipertensión, se aconseja control diario por una semana, dado el efecto hipertensivo de los corticoides ^19,23,26.

No se deben administrar inyecciones de corticoides más de 3 o 4 veces al año. Existen algunos efectos secundarios y complicaciones. Los más comunes son reacciones vasovagales leves, como ocurrió en nuestra casuística. Debido a esta causa, siempre preferimos realizar las infiltraciones en decúbito, de manera de evitar caídas con posibles lesiones. Puede ocurrir también enrojecimiento pasajero de la zona 2 o 3 días luego del procedimiento, debido a un efecto secundario causado por los corticoides. La terapia post-intervención es primordial para la mejora de la sintomatología y reintegración a las labores en el caso de pacientes que lo requieran ^17,21,26.

CONCLUSIONES

La infiltración de hombro guiada por ultrasonido es una buena alternativa en cuanto al tratamiento no quirúrgico, en la cual tenemos la opción del intervencionismo ecoguiado que mejora significativamente la funcionalidad de la articulación afectada, y los pacientes pueden tener una mejor condición para sus actividades laborales y cotidianas, mejorando así su calidad de vida de los pacientes.

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