Bezoar gástrico.

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

El bezoar es una patología rara que supone el 0.4 – 4% de las obstrucciones intestinales. Está formado por un conglomerado de alimentos no digeridos o sustancias no comestibles, sobre todo en pacientes con factores de riesgo como son las alteraciones de la motilidad gástrica, intervenciones quirúrgicas gástricas previas, enfermedades psiquiátricas.

Clínicamente pueden presentarse con síntomas inespecíficos o con un cuadro de obstrucción intestinal, por lo que la sospecha clínica debe ser alta.

En el diagnóstico son fundamentales el TC junto con la endoscopia digestiva alta, teniendo esta última función diagnóstica y terapéutica.

En ausencia de complicaciones, el tratamiento conservador con disolventes (como Coca – Cola ®, celulasa) y su combinación con la endoscopia (con fragmentación y extracción de restos de bezoar) tienen una tasa de éxito superior al 90%.

Es importante la prevención de la recurrencia mediante educación sanitaria y valoración psiquiátrica si procede.

PALABRAS CLAVE

Bezoares, obstrucción intestinal, endoscopia, cirugía general.

ABSTRACT

Bezoar is a rare pathology that accounts for 0.4 – 4% of intestinal obstructions. It is made up of a conglomerate of undigested food or inedible substances, especially in patients with risk factors such as gastric motility disorders, previous gastric surgeries, psychiatric illnesses.

Clinically, they can present with non – specific symptoms or with an intestinal obstruction, so clinical suspicion must be high.

In diagnosis, CT is essential together with upper digestive endoscopy, taking into account the latter diagnostic and therapeutic function.

In the absence of complications, conservative treatment with solvents (such as Coca – cola ®, cellulase) and its combination with endoscopy (with fragmentation and extraction of bezoar) have a success rate superior to 90%.

It is important to prevent recurrence through health education and psychiatric evaluation if appropriate.

KEY WORDS

Bezoars, intestinal obstruction, endoscopy, general surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

Los bezoares son un acúmulo de material no digerido o no comestible en cualquier parte del tracto gastrointestinal, siendo más comunes a nivel del estómago seguidos del intestino delgado, debido a una disfunción de la motilidad o fisiología gástrica. Se clasifican en función de su composición¹:

• Fitobezoar: compuesto por materia vegetal. Son el tipo más común. Dentro del fitobezoar destaca el diospirobezoar, compuesto por la piel de los persimón.
• Tricobezoar: compuesto por pelo. Normalmente se encuentran en el estómago, pero pueden extenderse a través del duodeno y el intestino delgado, dando lugar al síndrome de Rapunzel².
• Farmacobezoar: compuesto por la ingesta de medicamentos.
• Lactobezoar: formados por proteínas de leche.
• Otros: compuestos por papel, cemento, guantes.

FACTORES DE RIESGO:

Aunque el bezoar se puede presentar en pacientes sanos, existen algunos factores de riesgo para su formación, siendo los más importantes³:

• Alteraciones de la anatomía gástrica y/o de su motilidad, destacando los pacientes con gastrectomía parcial con o sin vagotomía, cirugía de la obesidad diabetes mellitus con gastroparesia. La cirugía gástrica previa se ha notificado hasta en el 93% de los pacientes que tienen bezoar^4,5.
• Excesiva ingesta de fibra en la dieta. El consumo excesivo de persimón con piel, que tiene alto contenido en taninos, da lugar a un gran porcentaje.
• Fibrosis quística
• Enfermedad psiquiátrica: tricotilomanía, trastornos de la personalidad, comedores “pica”,…
• Retraso mental
• Acalasia: el 10 – 15% de pacientes presentan aperistalsis, y tiene bezoares de repetición [6].
• Masticación pobre, debido a mal estado de la dentadura, mala masticación, portadores de dentadura postiza¹.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La obstrucción intestinal es la forma de presentación más frecuente, aunque sólo son responsables del 0.4 – 4% de las obstrucciones intestinales. Los síntomas más comunes son dolor abdominal, náuseas y vómitos^2,4,7.

La formación de bezoar conlleva años de ingesta repetida de sustancias que pueden propiciar su formación, sobre todo hasta que alcanzan un tamaño considerable para ser sintomáticos. Los fitobezoar suelen tener un crecimiento más rápido que los tricobezoar².

Algunas complicaciones graves de los bezoares ubicados en el estómago son úlceras gástricas, gastritis, perforación gástrica u obstrucción gástrica.

La recurrencia de los bezoares es del 14%, por lo que es importante la prevención y tratamiento de las causas subyacentes².

DIAGNÓSTICO:

La sintomatología no es específica del bezoar, por lo que el diagnóstico se puede retrasar si no existe alta sospecha por las características del paciente.

Para el diagnóstico es importante realizar una historia clínica detallada, que incluya factores de riesgo y cuestiones acerca de su alimentación y medicación habitual. En la exploración física, puede llegar a existir una masa palpable, además de distensión abdominal y alteraciones del peristaltismo si presenta obstrucción intestinal. La halitosis puede ser una signo significativo en relación a putrefacción de material no digerido en el estómago, o la alopecia (orientando hacia un tricobezoar)³.

Tradicionalmente, el bezoar era diagnosticado durante la cirugía por obstrucción intestinal debido a la falta de accesibilidad a pruebas de imagen precisas. Actualmente, la mejora en las pruebas radiológicas, sobre todo en ecografía y TC permiten establecer un diagnóstico más preciso antes de la cirugía^3,4.

La radiografía simple de abdomen y los estudios baritados pueden mostrar en ocasiones el bezoar. Éstos últimos muestran una masa moteada por el paso del bario a través de los intersticios del bezoar, así como un contorno homogéneo [8].

El TC es la prueba de imagen más precisa para la detección del bezoar como causa de obstrucción intestinal, su localización aproximada y descarta otras posibles patologías. Además, permite evaluar la presencia de otros bezoares a lo largo del tracto gastrointestinales (los bezoares intestinales se encuentran asociados frecuentemente a otros gástricos). En el TC se suelen observar como masa ovaladas, bien definidas, con un interior moteado con múltiples intersticios^7,9.

La endoscopia digestiva alta es uno de los métodos de elección para el diagnóstico, ya que puede visualizar el bezoar, además de ser terapéutica

TRATAMIENTO:

Los bezoares que se encuentran en el esófago y estómago se pueden tratar de forma inicial conservadoramente si presentan síntomas moderados. El tratamiento conservador consiste en la dilución química usando procinéticos como terapia adyuvante (como metoclopramida). Este tratamiento tiene la ventaja de no ser invasivo, pero puede llegar a provocar una obstrucción intestinal más distal en relación a fragmentos desprendidos del bezoar gástrico^10,11.

Existen múltiples disolventes que pueden ser empleados, aunque no se han llevado a cabo estudios randomizados. El uso de Coca – cola® por sonda nasogástrica con lavado, o ingerido directamente por el paciente en una dosis de 3000 mL cada 12 horas, incluso mediante inyección directa por endoscopia, se ha empleado con éxito en varios estudios^12–14.

Otros productos que se emplean como disolventes del bezoar son celulasa, acetilcisteína, papaína y bicarbonato de sodio, entre otros¹⁵.

La mayoría de los bezoares que no mejoran con tratamiento conservador o son resistentes al mismo (como los tricobezoar), pueden ser extraídos mediante endoscopia digestiva por fragmentación con irrigación con agua, litotricia mecánica, succión o lazo. Además de la fragmentación, mediante la endoscopia se puede irrigar con disolventes el bezoar para facilitar su extracción y resolución¹⁶.

Los bezoares que son tratados de forma combinada con disolvente química y endoscopia digestiva alta, tienen una alta tasa de curación, que llega a ser superior al 90%¹⁵.

Existen nuevas líneas de tratamiento con buenos resultados, como es la litotricia mediante láser Nd:YAG o láser Ho:YAG mediante endoscopia¹⁷.

Tras la extracción endoscópica del bezoar, es recomendable la realización de una endoscopia de control, debido a la alta incidencia de úlceras gástrica, que se suelen producir debido a la presión ejercida por el bezoar en la mucosa gástrica junto con las fuerzas peristálticas mecánicas. En algunos estudios, se encuentra una úlcera gástrica en aproximadamente el 80% de los pacientes, que no son vistas en su mayoría en la primera endoscopia⁹.

La cirugía se recomiendan en los casos de gran tamaño, que no responden a la terapia conservadora, no se pueden extraer mediante endoscopia o con complicaciones como perforación, hemorragia, penetración u obstrucción¹⁸.

En la cirugía de los bezoares gástricos, se suele realizar una gastrotomía longitudinal para la extracción del cuerpo extraño, aunque en algunos casos que presentan complicaciones, es necesaria la resección gástrica¹⁹.

Para evitar la recurrencia es importante la prevención y educación de los pacientes, además de recibir, en los casos que sea necesario, valoración psiquiátrica y tratamiento de las posibles patologías en relación a salud mental¹⁸.

CONCLUSIONES

El bezoar es una patología rara que da lugar a obstrucción intestinal debido a la formación de un conglomerado de alimentos o sustancias no digeridas. El lugar más común es el estómago, seguido del intestino delgado.

La sospecha clínica de esta entidad es importante para realizar un diagnóstico temprano y empezar el tratamiento, consiguiendo tasas de curación superiores al 90% con tratamiento conservador con endoscopia en los casos en los que no existan complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Khan S, Khan IA, Ullah K et al. Etiological aspects of intragastric bezoars and its associations to the gastric function implications: a case report and a literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Jul;97(27):e11320.
2. Amjad W, Upadhya G, Hurairah A, Igbal S. Endoscopic shaving of hair in a gastric bypass patient with a large bezoar. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2017220923.
3. Eng K, Kay M. Gastrointestinal bezoars: history and current treatment paradigms. Gastroenterol Hepatol (NY). 2012 Nov;8(11):776 – 778.
4. Kement M, Ozlemn N, Colak E et al. Synergistic effect of multiple predisposing risk factor son the development of bezoars. World J Gastroenterol. 2012 Mar 7;18(9):960 – 964.
5. Veronelli A, Ranieri R, Laneri M et al. Gastric bezoars after adjustable gastric banding. Obes Surg. 2004 Jun – Jul;14(6):796 – 7.
6. Hashmi S, Dimino J, Shady A et al. A case of megaesophagus secondary to a massive phytobezoar in a patient with achalasia. Cureus. 2022 Mar 11;14(3):e23061.
7. Ripollés T, García – Aguayo J, Martínez MJ, Gil P. Gastrointestinal bezoars: sonographic and CT characteristics. AJR Am J Roentgenol. 2001 Jul;177(1):65 – 9.
8. Hewitt AN, Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Gastric bezoars: reassessment of clinical and radiographic findings in 19 patients. Br J Radiol. 2009 Nov;82(983):901 – 7.
9. Iwamuro M, Tanaka S, Moritou Y et al. Importance of second – look endoscopy on an empty stomach for finding gastric bezoars in patients with gastric ulcers. Acta Med Okayama. 2017 Jun;71(3):241 – 247.
10. Chen H – W, Chu H – C. Migration of gastric bezoars leading to secondary ileus. Intern Med. 2011 Sep;50(18):1993 – 5.
11. Lu L, Zhang X – F. Gastric outlet obstruction – an unexpected complication during Coca – cola therapy for a gastric bezoar: a case report an literature review. Intern Med. 2016 May;55(9):1085 – 9.
12. Lee B – J, Park J – J, Chun H – J et al. How good is cola for dissolution of gastric phytobezoars? World J Gastroenterol. 2009 May 14;15(18):2265 – 9.
13. Ladas S D, Kamberoglou D, Karamanolis G et al. Systematic review: Coca – cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first – line treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jan;37(2):169 – 73.
14. Lin C – S, Tung C – F, Peng Y – C et al. Successful treatment with a combination of endoscopic injection and irrigation with coca cola for gastric bezoar – induced gastric outlet obstruction. J Chin Med Assoc. 2008 Jan;71(1):49 – 52.
15. Espinoza González R. Gastrointestinal bezoars. Rev Med Chil. 2016 Aug;144(8):1073 – 1077.
16. Park S – E, Ahn J – Y, Jung H – Y et al. Clinical outcomes associated with treatment modalities for gastrointestinal bezoars. Gut Liver. 2014 Jul;8(4):400 – 7.
17. Grande G, Manno M, Zulli C et al. An alternative endoscopic treatment for massive gastric bezoars: Ho: YAG laser fragmentation. Endoscopy. 2016 Jun;48(1):e217.
18. Zin T, Maw M, Pai D et al. Efferent limb of gastrojejunostomy obstruction by a whole okra phytobezoar: case report and brief review. World J Gastrointest Endosc. 2012 May 16;4(5):197 – 200.
19. Yegane R – A, Bashashati M, Bashtar R, Ahmadi M. Gastrointestinal obstruction due to plaster ingestion: a case – report. BMC Surg. 2006 Feb;6:4.