Colitis estercorácea: entidad clínica potencialmente mortal

AUTORES

1. Sandra Lario‐Perez. Facultativo Especialista en Cirugía General^. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
2. JJ. Sánchez Rodríguez. Facultativo Especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
3. El Mostafa El Yaqine Er Raoudi. Médico Interno Residente en Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
4. Pedro Pablo Stredel Russian. Médico Interno Residente en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
5. Paula Navarro Elena. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico; Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.
6. Jorge Barragán-Martínez. Médico Especialista en Medicina Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

RESUMEN

La colitis estercorácea es una patología poco frecuente pero potencialmente grave con una mortalidad de hasta el 60%. El factor de riesgo más importante es el estreñimiento crónico y la clínica predominante es el dolor y la distensión abdominal. La prueba más sensible y específica es la tomografía computarizada (TC) que permite su diagnóstico y la detección de complicaciones. Aunque se recomienda el manejo conservador inicial ante ausencia de signos que sugieran perforación o sepsis abdominal no existe ningún protocolo de actuación y la evidencia es escasa limitada a series de casos.

Presentamos dos casos clínicos. Una mujer de 57 años que ante ausencia de signos de alarma se inicia desimpactación oral y rectal, sin embargo, a las pocas horas presenta empeoramiento clínico y analítico súbito desembocando en parada cardiorrespiratoria. El otro caso también se trata de una mujer de 75 años que ante la sospecha de sepsis se indica cirugía emergente realizando sigmoidectomía y colostomía. A las 36 horas presenta empeoramiento clínico progresivo y termina falleciendo. Ambas presentaban estreñimiento crónico conocido no estudiado ni adecuadamente tratado y un dolicosigma diagnosticado por TC un año antes.

Pese a que el tratamiento fue diferente en ambos casos el desenlace fue el mismo mostrando la alta mortalidad de esta patología. Aunque el tratamiento estándar es la desimpactación rectal es indispensable el diagnóstico precoz de complicaciones y el desarrollo de protocolos de actuación junto con un adecuado estudio y tratamiento del estreñimiento crónico.

PALABRAS CLAVE

Colitis estercorácea, estreñimiento crónico, tomografía computarizada, mortalidad.

ABSTRACT

Stercoral colitis is a rare but potentially seriuos pathology with a mortality of up to 60%. The most important risk factor is chronic constipation and the predominant symptoms are abdominal pain and distention. The most sensitive and specific test is computed tomography (CT), which allows diagnosis and detection of complications. Although initial conservative management is recommended in the absence of signs suggesting perforation or abdominal sepsis, there is no protocol and the evidence is limited to series of cases.

We present two clinical cases. A 57-year-old woman who, in the absence of warning signs, began oral and rectal disimpaction. However, a few hours later she presented with sudden clinical and analytical worsening leading to cardiorespiratory arrest. The other case is also a 75-year-old woman who, due to suspicion of sepsis, emergent surgery was indicated, performing a sigmoidectomy and colostomy. After 36 hours she presented progressive clinical worsening and ended up dying. Both patients had chronic constipation. Neither of them had been adequately studied or treated. Dolichosigma was present in both patients in a CT a year earlier.

The treatment was different in both cases, but the outcome was the same, showing the high mortality of this pathology. Although the standard treatment is rectal disimpaction, early diagnosis of complications and the development of action protocols for this pathology are essental. An adequate study and treatment of chronic constipation is also very important.

KEY WORDS

Stercoraceous colitis, chronic constipation, computed tomography, mortality.

INTRODUCCIÓN

La colitis estercorácea es una patología poco frecuente pero potencialmente grave. Ocurre cuando las heces impactadas en el colon conllevan su distensión y aumento de presión intraluminal. Esto compromete la vascularización de la pared generando una inflamación de la misma que puede conducir a su necrosis y finalmente a su ulceración y perforación^1,2. Las ubicaciones más comunes de ulceración son el colon sigmoide y el recto³. Cuando se complica con una perforación, la tasa de mortalidad puede llegar del 32% al 60%^4,5.

El estreñimiento crónico se ha descrito como el factor de riesgo más importante ya que conduce a impactación fecal, distensión y deformación del colon y al desarrollo de masas de materia fecal deshidratada llamadas fecalomas^6,7. Pese a que un tercio de la población mayor de 60 años padece de estreñimiento crónico, es más frecuente en pacientes de edad avanzada, pacientes encamados, pacientes con uso crónico de opioides y, en ocasiones, pacientes más jóvenes con afecciones psiquiátricas. Las mujeres también experimentan estreñimiento con más frecuencia que los hombres⁸.

Respecto a la clínica, los pacientes suelen presentar dolor abdominal difuso a la palpación y distensión abdominal. Generalmente presentan heces al tacto rectal e incluso pueden presentar deposiciones líquidas por rebosamiento. Analíticamente pueden tener leucocitosis y reactantes de fase aguda elevados. La acidosis metabólica con ácido láctico elevado y desequilibrio aniónico en el contexto de la colitis estercorácea debe generar preocupación por isquemia o perforación intestinal⁴. Debido a que el examen físico y los hallazgos de laboratorio no son específicos, las imágenes de TC son clave para realizar el diagnóstico de esta patología. A los pacientes con peritonitis o sospecha de perforación se les debe realizar primero una radiografía de tórax en posición vertical para evaluar la presencia de aire libre que sería indicativo de cirugía. Si no es así, el estudio más sensible y específico para detectar la colitis estercorácea es la TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso si la función renal del paciente es adecuada⁹. Los hallazgos en la TC que sugieren el diagnóstico de colitis estercorácea son la impactación fecal con dilatación del colon. Factores predictores de isquemia son: un engrosamiento focal de la pared del colon, típicamente adyacente a los fecalomas, edema difuso de la pared intestinal y estriación de la grasa pericolónica ⁽⁵⁾. Los hallazgos que más se relacionan con la mortalidad son la perforación y la longitud del segmento de colon afectado de más de 40 cm⁹.

Respecto al tratamiento, no existe una guía de actuación clara ya que la literatura es escasa existiendo algunas revisiones recientes⁴, pero basándose fundamentalmente en casos aislados, existiendo actualmente menos de 200 casos publicados^10.11. El tratamiento no quirúrgico con dieta absoluta, desimpactación fecal manual, mediante enemas o endoscopica se considera el estándar de atención^12,13. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes que presentan signos analíticos, clínicos o radiológicos que sugieran isquemia de la pared o peritonitis secundaria a perforación del colon. En estos casos se recomienda reanimación con líquidos intravenosos y antibióticos intravenosos de amplio espectro que cubran organismos gramnegativos y anaerobios, junto con intervención quirúrgica emergente con resección del intestino afectado y colostomía¹⁴.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Mujer de 57 años con epilepsia en tratamiento con Levetiracetam, hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox 125mcg e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril como antecedentes. Destaca también dolicosigma conocido y episodios previos de impactación fecal. Acude a Urgencias por deposiciones líquidas y distensión abdominal de dos semanas de evolución. La paciente se encuentra estable y afebril. A la exploración presenta distensión abdominal dolorosa con timpanismo a la percusión y disminución de peristaltismo. Analíticamente destaca leucocitosis (17000/L), PCR de 138 mg/L con gasometría y coagulación sin alteraciones. Se realiza TC abdominopélvica urgente con contraste intravenoso (Fig. 1) que informa de megacolon sigmoide de hasta 14 cm de diámetro que por compresión condiciona dilatación ureteropielocalicial izquierda grado III con pielonefritis asociada y compresión del eje vascular ilíaco izquierdo. No se observa líquido libre ni gas extraluminal. La paciente ingresa con dieta absoluta y pauta de desimpactación oral y rectal. A las 10 horas del ingreso la paciente presenta empeoramiento clínico y analítico con desarrollo de insuficiencia renal, hipernatremia, acidosis metabólica con aumento de lactato, aumento de leucocitosis hasta 39000/L, procalcitonina de 8,21 ng/mL y coagulopatía. Por todo ello se decide intervención quirúrgica urgente. La paciente presenta parada cardiorrespiratoria a su entrada a quirófano y fallece a las 24 horas de su llegada a urgencias y a las 12 horas del ingreso.

Caso 2

Mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, fibrilación auricular en tratamiento con apixaban, hernia de hiato en tratamiento con omeprazol y como intervenciones quirúrgicas previas destaca apendicectomía, histerectomía y colocación de malla por cistocele. Presentaba estreñimiento crónico con TC abdominopélvico un año antes que informaba de leve ectasia pielocalicial izquierda y fecaloma gigante con el borde superior a la altura de borde inferior hepático y diámetro máximo de 12 centímetros. Acude a Urgencias por ausencia de deposición de 7 días de evolución asociado a náuseas, dolor y distensión abdominal. La paciente se encuentra estable y afebril. A la exploración presenta dolor abdominal generalizado con distensión abdominal importante e irritación peritoneal. Analíticamente destaca insuficiencia renal, acidosis metabólica con lactato de 2,5mmol/L, leucocitosis de 26000/L y coagulopatía. Se realiza TC abdominopélvico con contraste urgente que informa de voluminoso fecaloma impactado con dilatación de todo el marco cólico con válvula ileocecal competente. La máxima dilatación (16cm) se encuentra a nivel de la unión rectosigmoidea (Fig. 2) donde presenta leve engrosamiento parietal y trabeculación de la grasa del mesosigma (Fig. 3). No se observa líquido libre ni gas extraluminal. Ante estos hallazgos se decide inicio de resucitación con fluidoterapia, antibioterapia intravenosa con Piperacilina-tazobactam e intervención quirúrgica emergente con previa transfusión de plasma por coagulopatía y toma de apixabán. Intraoperatoriamente se evidencia pared sigmoidea con signos de isquemia local sin perforación ni peritonitis. Se realizó sigmoidectomía abierta sin contaminación de cavidad peritoneal y colostomía en flanco izquierdo. La paciente se mantiene estable durante la intervención sin requerir drogas vasoactivas y pasa a Unidad de Cuidados Intensivos donde es extubada a las 24h de la intervención. A las 36 horas de la cirugía presenta un deterioro progresivo con empeoramiento clínico y analítico. Precisa reintubación y soporte con drogas vasoactivas a dosis elevadas. Se realiza TC abdominal que descarta complicación quirúrgica y evidencia hipoperfusión intestinal e infartos focales en bazo e hígado. La paciente presenta un fallo multiorgánico con deterioro rápido y progresivo, y finalmente falleció a las 48h de la intervención.

DISCUSIÓN

El estreñimiento crónico se ha descrito como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de colitis estercorácea. El estreñimiento crónico se define como una disminución de la frecuencia de defecaciones, aumento de la consistencia de las heces y dificultad para expulsarlas; la frecuencia de defecación debe ser inferior a tres veces por semana y los síntomas deben mantenerse durante al menos tres meses para que sea considerado como trastorno crónico. Es preciso una evaluación detallada de estos pacientes para identificar la causa e iniciar tratamiento a medida en función de los hallazgos encontrados. Se recomienda su derivación al especialista de área y en casos de estreñimiento refractario a la terapia médica y de biofeedback debe evaluarse cuidadosamente la intervención quirúrgica, que aunque se presenta como última opción en el algoritmo terapéutico en los casos adecuadamente indicados presenta unos buenos resultados ^{(15, 16, 17)}. En los dos casos presentados las pacientes presentaban un estreñimiento conocido, pero no estudiado ni adecuadamente tratado. Ambas contaban una TC desde hacía un año que ya mostraba un dolicocolon con impactación fecal, sin embargo, no habían sido derivadas al especialista y únicamente se habían tratado con 1 sobre de lactulosa al día.

Ante un cuadro de colitis estercorácea, los estudios coinciden en indicar la desimpactación manual, a través de enemas o endoscópica^12,13, si no hay signos que sugieran perforación o sepsis. En nuestro primer caso no existía ningún signo clínico, analítico ni radiológico de alarma por lo que se optó por esta opción terapéutica. Sin embargo, la paciente presentó un empeoramiento clínico y analítico a las pocas horas que terminó con su fallecimiento. Pese a que se recomienda la desimpactación vía rectal, en ningún estudio recomiendan la desimpactación oral mediante laxantes. En nuestro primer caso se indicó una pauta de desimpactación oral con macrogol recomendada en impactación fecal por ficha técnica pero contraindicada si existe riesgo de perforación intestinal como es nuestro primer caso ante un diámetro de colon de 14 centímetros¹⁸.

Por otro lado, pese a que los estudios recomiendan la aplicación de enemas no especifican ni el tipo ni la pauta^12,13. En nuestro primer caso se aplicaron enemas casen. Aunque la bibliografía es contradictoria al respecto¹⁹, los enemas de fosfato son soluciones hipertónicas que contienen altas concentraciones de fosfato sódico (1,61 mEq Na y 4,5 mEq fosfato por mililitro) cuya retención puede producir una absorción masiva de sodio y fosfato en el colon, que provoque un cuadro de diselectrolitemias graves, con acidosis metabólica, deshidratación hipernatrémica, hiperfosforemia, hipocalemia e hipocalcemia secundaria a la precipitación directa del calcio con fósforo²⁰. Alteraciones iónicas que pueden verse en la paciente de nuestro primer caso en la analítica de control. La toxicidad de los enemas de fosfato suele observarse en pacientes con factores de riesgo, tales como insuficiencia renal, alteraciones de la motilidad intestinal orgánica o funcional y diabetes^21,22. Estos casos se indican como contraindicación relativa en la ficha técnica.

Respecto al segundo caso las alteraciones analíticas, la exploración patológica y la trabeculación de la grasa en la TC fueron lo que condujo a la realización de una intervención quirúrgica emergente, sin embargo, el desenlace fue el mismo que en la paciente del caso 1. En el estudio anatomopatológico del sigma resecado, se evidenció una pieza de 48cm de longitud sin perforación pero con cambios isquémicos en la mucosa. En un estudio retrospectivo de 2017⁹ se encontró una relación estadísticamente significativa entre la longitud del segmento de colon afectado >40 cm y la mortalidad (P = 0,010) en estos pacientes.

En conclusión, la colitis estercorácea complicada con colitis isquémica puede provocar ulceración, perforación, peritonitis, shock séptico y, finalmente, la muerte si no se diagnostica o no se trata de forma precoz. El tratamiento estándar es la desimpactación rectal manual, endoscópica o con enemas (preferiblemente no fosfatados). Sin embargo, la presencia de una exploración patológica, alteraciones analíticas importantes y hallazgos de TC sugestivos de complicación, principalmente gas extraluminal, discontinuidad de pared o trabeculación de la grasa deben ser indicativos de cirugía emergente. El factor de riesgo más importante es el estreñimiento crónico por lo que debe ser diagnosticado, estudiado y tratado adecuadamente tanto desde atención primaria como especializada. Se precisa de una mayor evidencia que permita el desarrollo de protocolos de detección precoz y manejo de esta patología con una morbimortalidad tan elevada.

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ANEXO