Biomecánica y traumatología en los accidentes de tráfico.

AUTORES

1. Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería por la facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Jorge Berdejo Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante las Actuaciones en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en Urgencias y Emergencias. Máster en Urgencias y Emergencias en la universidad Pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
5. Ana Isabel Herrero Gómez. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.
6. Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería de Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante situaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Pese a que las muertes por accidentes de tráfico ya no son la principal causa de muerte en nuestro país, sigue siendo un problema de salud pública. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre la relación entre la biomecánica del accidente y las lesiones que produce.

 

PALABRAS CLAVE

Accidente de tráfico, biomecánica, traumatología.

 

ABSTRACT

Although deaths from traffic accidents are no longer the main cause of death in our country, it continues to be a public health problem. A bibliographic review of information about the relationship between the biomechanics of the accident and the injuries it produces has been carried out.

 

KEY WORDS

Traffic accidents, biomechanics, trauma.

 

INTRODUCCIÓN

Desde el año 2008, las muertes por accidentes de tráfico han dejado de ser la primera causa de muerte entre las causas externas, pasando a una segunda posición tras el suicidio. Esto puede deberse, a las medidas implantadas por la Dirección General de Tráfico en los últimos años, y por la reducción del número de vehículos en carretera, estimada por el Ministerio de Fomento en el periodo 2007-2011 en un 9%. A pesar de todo, las defunciones por accidentes de tráfico continúan siendo un importante problema de salud pública y una de las principales causas de muerte en los jóvenes entre 15 y 29 años de edad¹

La mejora de la seguridad vial en nuestro país en la última década supone un interesante reto para los profesionales de la salud pública. El papel de la promoción de la salud a través del cumplimiento efectivo de la norma administrativa y de la penal, y otras estrategias puestas en marcha en los últimos años, constituyen también aspectos a estudiar, que pueden, además, romper viejos prejuicios de la salud pública, y a la vez tener implicaciones relevantes tanto en la prevención de otras lesiones por causas externas como en otras enfermedades^1,2.

Las lesiones por tráfico están relacionadas con la salud pública y la gestión pública. Las lesiones en general, y las de tráfico en particular, han sido las grandes olvidadas de la salud pública, a pesar de ser una de las principales causas de pérdida de años potenciales y de calidad de vida en nuestro país. También las políticas viales se han gestionado tradicionalmente sólo desde una óptica administrativa. A pesar de la reducción del impacto de las lesiones en nuestra población en los últimos años, es preciso mantener el análisis de los determinantes y la evaluación de soluciones para poder seguir así. Plantearse el qué, el por qué y el para qué^2,3

 

OBJETIVOS

• Realizar una revisión bibliográfica actualizada de la relación entre la biomecánica y los accidentes de tráfico.
• Agrupar las diferentes patologías derivadas de los accidentes de tráfico para su uso en la enfermería extrahospitalaria.

 

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Se realizó una revisión bibliográfica basada en una estrategia de búsqueda bibliográfica y en la aplicación de las competencias del Plan de Estudios del Máster en cuidados de enfermería en emergencias y urgencias.

Estrategia de búsqueda:

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre diferentes aspectos de los accidentes de tráfico y las diversas patologías que derivan de ello. Para ello, se utilizaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Cuiden, Dialnet, Science Direct y Scielo (Tabla I). Las palabras clave utilizadas fueron: accidentes de tráfico, politraumatizado, latigazo cervical, técnicas inmovilización extrahospitalaria y biomecánica. Como límite se utilizaron sólo artículos con acceso a texto libre y desde el año 2010 hasta el 2018.

Desarrollo temporal del estudio:

El trabajo se desarrolló durante el periodo de junio a febrero de 2018-2019.

Ámbito de aplicación del estudio:

Este trabajo puede ser de utilidad para los profesionales de enfermería que trabajan en el ámbito de las urgencias extrahospitalarias.

 

DESARROLLO

Se define como fallecido por accidente de tráfico a toda persona que a consecuencia de un accidente de circulación muere en el acto o dentro de los 30 días siguientes⁹.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año los accidentes de tráfico causan la muerte de aproximadamente 1 millón y medio de personas en todo el mundo. Entre 20 y 50 millones de personas sufren traumatismos no mortales, y a su vez una proporción de estos padecen algún tipo de discapacidad. En el año 2011, España ocupaba el séptimo lugar entre los países de la Unión Europea (UE) con menor mortalidad por accidentes de tráfico. Entre los años 2008 y 2011 ha habido un descenso tanto de los accidentes de tráfico con víctimas mortales como del número de fallecidos¹.

La OMS publicó el primer informe mundial sobre la prevención de las lesiones por tráfico en 2004, y por primera vez en la historia, el Día Mundial de la Salud se centró en la seguridad vial. Este informe puso de manifiesto que las lesiones por tráfico suponían un problema de salud pública de gran magnitud que, sin embargo, con frecuencia era ignorado. En dicho informe se planteaba una larga lista de acciones recomendadas para los gobiernos, los fabricantes de vehículos y el sector de la salud pública. En España, una década después, aunque se han producido grandes avances en la mejora de la seguridad vial, la salud pública tiene todavía un largo camino por recorrer^2,4.

Las causas de los accidentes de tráfico son múltiples y están relacionadas con factores propios del conductor, del vehículo y de las vías. Los factores humanos pueden constituir hasta el 90% de la causalidad, entre estos factores se encuentran el exceso de velocidad, no respetar la señales de tránsito, la fatiga, factores propios de personalidad y el abuso de sustancias incluyendo el alcohol. La ingestión de bebidas alcohólicas es un factor de riesgo fuertemente asociado a las accidentes de tráfico. El exceso de velocidad fue la causa principal reportada de los accidentes con muertos en vías urbanas y la segunda causa en sucesos con víctimas fatales en vías rurales^5,6,7,

Junto con las repercusiones sobre la salud, las lesiones de tránsito ocasionan un importante impacto económico para el conjunto de la sociedad (8). La OMS estima que el coste económico de las lesiones de tránsito asciende al 1% del producto interior bruto en los países de renta baja, el 1,5% en los de renta media y el 2% en los de renta alta. Además, el impacto de las lesiones de tránsito es especialmente grave en los sectores más pobres y desfavorecidos de la sociedad, y constituye un importante problema de equidad social. Por tanto, la disminución de la siniestralidad asociada al tránsito representa un reto de salud pública de primer orden. Existen varios trabajos que intentan estimar la carga que suponen en España las muertes por tránsito desde la perspectiva económica y laboral. Las medidas más frecuentemente utilizadas son los años potenciales de vida perdidos (APVP), los años potenciales de vida laboral perdidos (APVLP), los años de vida ajustados por calidad (AVAC) perdido, la disposición al pago, los costes por indemnizaciones y el valor por reducir los riesgos de accidente y fallecimiento. La aparente multiplicidad de causas que pueden ocasionar las lesiones, la posible consideración de que dichas lesiones son una consecuencia inevitable del desarrollo económico, la percepción de que la responsabilidad del problema corresponde a profesionales distintos del ámbito sanitario, o los escasos medios de financiación disponibles para proyectos de investigación de calidad que aborden este importante problema, son algunas de las razones que podrían explicarlo. Uno de los aspectos menos conocidos de las lesiones de tránsito son las pérdidas laborales asociadas a los fallecimientos prematuros que ocasionan^6,7,8

Cuando sucede un accidente de tráfico debe ponerse rápidamente en funcionamiento la cadena de socorro para activar el sistema asistencial de emergencia, para ello necesitamos la colaboración del ciudadano testigo el accidente. El ciudadano de hoy tiene que saber cómo activar un sistema de emergencia y lo que debe o no debe hacer ante una situación de emergencia. (8). Los sistemas de emergencia tienen un papel decisivo en la fase inicial de la atención del accidentado observando, valorando, priorizando y debiendo actuar con rapidez y eficacia. Es decisivo el papel de los médicos y personal de enfermería que se dedica a la asistencia al trauma, con una mentalidad dirigida a la prevención de estos accidentes se podrían convertir así en agentes activos de salud, mediante su influencia en la modificación de conductas que favorecen la producción de los accidentes de tráfico^9,10.

Tiene una gran importancia para el personal sanitario fundamentarse en los mecanismos lesivos y la biomecánica aplicada a la producción de los accidentes de tráfico, para adoptar la conducta adecuada en lo que se refiere a asistencia médica, aplicando medidas de soporte vital traumatológico tanto básico como avanzado y orientando a las pruebas diagnósticas oportunas para un diagnóstico y tratamiento definitivo^8,9,10

Hay que destacar el importante papel que tiene la enfermería ante: la prevención de accidentes de tráfico, la formación del ciudadano ante estas emergencias y la atención de las víctimas^9,10

La biomecánica, es una ciencia que trata de describir los mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano, mediante la integración de diferentes disciplinas: epidemiología, física, ingeniería… ¹⁰. Podríamos decir que es la ciencia que analiza los efectos lesivos causados por un impacto en el cuerpo humano con objeto de encontrar medidas que permitan evitar lesiones¹¹. Las energías que se liberan en el trauma, y que rigen la biomecánica de lesiones, se interpretan según las mencionadas Leyes de Newton. Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su límite de resistencia por la energía a que ha sido sometido^11,12.

La primera ley de Newton establece que un cuerpo en movimiento continuará su trayectoria de una manera continua y permanente, a no ser que haya una fuerza externa que se oponga a este movimiento. Por el contrario, un cuerpo en reposo tenderá a permanecer en esta situación a no ser que una fuerza externa actuando sobre él lo desplace. La segunda ley de Newton establece la cuantía de la energía determinada por el movimiento. Esta ley ya indica que el factor velocidad determina en general la magnitud de la energía y, por ello, el principal determinante de la gravedad es la velocidad del objeto incidente, debido a que ese factor está elevado al cuadrado. La tercera ley de Newton dice que a toda acción se opone una reacción igual y de sentido contrario. Ello explica que, en caso de impacto de un automóvil contra una superficie rígida, como puede ser una pared, los ocupantes del automóvil van a salir impulsados hacia delante casi a la misma velocidad a la que circulaba el automóvil en el momento del impacto.

En cuanto a la lesividad, se deben también tener en cuenta las diferencias significativas, de masa y velocidad, entre dos los dos cuerpos que soportan el choque. En los accidentes de tráfico sería grave, por ejemplo, un choque entre un autocar y un automóvil, o un atropello a un peatón por un ciclista bajando una cuesta a elevada velocidad¹¹

Los mecanismos de lesión corresponden a uno de los cinco siguientes, ya sean solos o combinados:

Flexión: Suele producir fracturas transversales.

Extensión: Puede producir también fracturas transversales y/o luxaciones articulares.

Tracción: Suele producir desgarros cutáneos, musculares, luxaciones, etc.

Compresión: Se debe a la aplicación de una fuerza en sentido longitudinal, tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua. Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral.

Torsión: Suele producir fracturas espiroideas. Caso típico del esquiador, cuyo esquí queda atrapado fijo, produciéndose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actúa de eje¹².

Dentro accidentes de automóvil donde se ven involucrados los ocupantes del vehículo siniestrado o peatones con un vehículo, podemos clasificarlos según la dirección del impacto en:

Choques frontales: impacto con otro coche o un objeto de frente, que reduce bruscamente la velocidad del vehículo afectado en el choque. En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automóvil, conductor y acompañante, hacia delante. Si no llevan cinturón de seguridad seguirán su trayectoria hasta que topen con algún obstáculo que frene su trayectoria (salpicadero, cristal) o salgan disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto. En el caso del conductor, el desplazamiento sigue en general dos posibles formas, el desplazamiento abajo y debajo se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero y unos milisegundos después golpea el tórax contra el volante en el caso del conducto, se produce la rotación hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero, y en el desplazamiento tipo arriba y encima, el cuerpo tiende a salir en una dirección oblicua y hacia arriba. Impactando el cráneo con el parabrisas, el marco de alrededor, el espejo retrovisor…

Choques laterales: A igualdad de velocidad de impacto por el vehículo incidente, las lesiones son más graves que en el choque frontal, al estar más próximo el cuerpo del conductor al automóvil incidente o a las estructuras internas del vehículo. Las lesiones más frecuentes son fracturas costales y lesiones abdominales.

Colisiones por alcance: Es una colisión que representa un tipo diferente de biomecánica. Suele ocurrir cuando un vehículo es detenido y es golpeado por detrás por otro vehículo.

Vuelco: Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehículo. Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones más severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son más violentos y múltiples.

Atropello: Las zonas corporales lesionadas más gravemente son la cabeza y el tórax, las lesiones en miembros inferiores, aunque generalmente mucho menos graves son más frecuentes¹¹.

Cuando se utiliza correctamente, el cinturón de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente. Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones. Para funcionar apropiadamente, el cinturón debe estar por debajo de la cresta ilíaca antero/superior y arriba del fémur. Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma incorrecta el cinturón puede causar rotura de vísceras por atrapamiento de órganos entre la pared anterior y la columna vertebral¹⁰. La principal causa de las lesiones medulares son los accidentes de tráfico y se da generalmente en pacientes no portadores del cinturón de seguridad. El uso de los dispositivos de seguridad, como el cinturón, ha disminuido la morbimortalidad en los accidentes, pero el uso incorrecto puede también producir lesiones graves que se describen dentro del denominado síndrome del cinturón de seguridad. Este síndrome asocia la presencia de lesiones vertebrales, medulares, de vísceras abdominales sólidas y/o huecas y lesiones musculoesqueléticas y cutáneas¹³

Lesiones en la cabeza:

Las lesiones intracraneales. Se dividen entre las lesiones focales (tales como hematomas, hemorragias intracerebrales y contusiones producidas por los golpes del cerebro contra los propios huesos del cráneo) y las lesiones difusas, entre las que se encuentra la conmoción (pérdida transitoria de conciencia sin lesión cerebral evidente) y la lesión axional difusa, que es mucho más grave e implica una lesión neuronal por los mecanismos de aceleración y desaceleración, sobre todo en movimientos de rotación.

Las fracturas faciales suelen provocar lesiones más a nivel funcional y estético¹²

Los accidentes de tráfico suponen aproximadamente la cuarta parte de las secuelas oculares que se ven en la práctica forense diaria. Este tipo de secuelas se producen generalmente como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE), contusiones oculares directas y esguinces cervicales. Las secuelas oculares que más habitualmente se ven son: diplopías postraumáticas, disminuciones de la agudeza visual y casos de molestias subjetivas que no se justifican con los hallazgos exploratorios encontrados. El TCE es el grupo más numeroso¹⁴

Lesiones vertebrales:

Esguince cervical, que es un tipo de lesión cuyo mecanismo de producción es el mal llamado latigazo cervical. Con este término se hace referencia a los movimientos realizados por el cuello tras un golpe posterior (alcance trasero) con una hiperextensión y una posterior hiperflexión de la columna cervical. Respecto a las zonas dorsales y lumbares de la columna, hay que resaltar que sus lesiones pueden provocar grandes incapacidades permanentes cuando afectan a la médula espinal. El 50% de las lesiones de la columna tras un accidente, se producen a niveles altos (vértebras C4 a C7), lo que puede resultar fácilmente en una muerte inmediata con parada respiratoria o insuficiencia respiratoria aguda. El 34% de estas lesiones se producen a niveles más tolerables para la vida (D3 a D12), aunque son bien conocidas las graves secuelas que se pueden derivar en estos casos¹¹

Las lesiones medulares completas implican una parálisis completa y la pérdida total de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión (incluyendo los segmentos sacros L4-5). El shock medular agudo después de un traumatismo puede parecerse a una lesión medular completa. Es debida a la lesión de las vías simpáticas descendientes y suele acompañarse de hipotensión, bradicardia y aumento de la capacidad venosa. En el momento agudo, en ambas está ausente el reflejo bulbocavernoso, pero en el shock reaparece a las 48 h y en la lesión medular no. Así, una lesión medular completa no puede diagnosticarse en la valoración inicial. Los síndromes por lesión medular incompleta están asociados a una pérdida motriz y/o sensitiva parcial por debajo del nivel de la lesión¹⁵

Lesiones en el tórax:

El principal problema deriva de los efectos de la deceleración sobre las vísceras y grandes vasos sanguíneos, que no tiene la misma resistencia que otras estructuras más rígidas. Es por ello que el tórax es la segunda zona corporal más lesionada en los accidentes de tráfico sin cinturón de seguridad y la tercera en los accidentes con cinturón. Además, se ha demostrado que las lesiones torácicas de los individuos que utilizan cinturón revisten menor gravedad, son también menos frecuentes y tienen más pronta recuperación¹¹. Posibilidad de presencia de neumotórax hipertensivo (en cuyo caso se efectúa punción torácica descompresiva), neumotórax abierto (sellando con un dispositivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar el segmento afectado, en caso necesario).Descartar neumotórax a tensión vigilando la presencia de enfisema subcutáneo asociado a grave insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinámica. El tratamiento del neumotórax a tensión consiste en el drenaje inmediato con catéter tipo Abbocath grueso (nº 14) o mediante Pleurocath® en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media o tubo de drenaje en el quinto espacio intercostal en la línea axilar media²¹

Lesiones en el abdomen:

El abdomen se considera la tercera zona más dañada en los accidentes de tráfico, y es una parte especialmente delicada para las mujeres, las personas obesas y las de talla baja. En estos dos últimos casos, el motivo parece estar en la propia distribución y propagación del golpe, así como también en muchos casos en la mala colocación de la banda abdominal del cinturón de seguridad. Puede también provocar daños en cualquiera de los órganos internos que en él se encuentren. Determinados órganos abdominales, como el hígado y el bazo, son grandes y se encuentran llenos de sangre, sin estructura rígida que los mantenga lo que los hace extremadamente vulnerables¹¹

El diafragma es un músculo en forma de domo que divide la región torácica de la abdominal y es el principal motor de la ventilación. En la mayoría de los pacientes con ruptura diafragmática se encuentran lesiones asociadas, principalmente la fractura de la pelvis y el traumatismo craneoencefálico. Más frecuente la lesión de hemidiafragma izquierdo. Es de vital importancia conocer la cinemática del trauma ya que, en la mayoría de los casos, la etiología de la ruptura es un impacto vehicular de alta energía con fuerzas frontales y laterales. La presentación clínica más frecuente es la dificultad respiratoria, secundaria al colapso pulmonar por los órganos herniados. Los órganos que se hernian con más frecuencia son el epiplón, seguido del estómago, el bazo, el colon y con menor frecuencia el hígado⁵. La auscultación de ruidos intestinales en el tórax y la disminución o ausencia de ruidos respiratorios pueden ser sugestivas. Una vez establecido el diagnóstico, la reducción quirúrgica es el único método terapéutico para lograr una reparación definitiva^17,18

Lesiones en miembros superiores e inferiores:

Las lesiones en estas regiones suelen consistir básicamente en la fractura de alguno de sus huesos (o varios), tales como el húmero, el cúbito o el radio, en los miembros superiores; y la pelvis, el coxis, el fémur, la rodilla, la tibia o el peroné, en los miembros inferiores¹¹.

Todo paciente sometido a un traumatismo de alta energía debe ser evaluado y tratado profilácticamente como si se tratara de un lesionado medular en la evaluación inicial. La valoración inicial se debe realizar de forma sistemática y metódica, siguiendo el protocolo ABCDE. Dentro de la valoración secundaria se debe realizar una exploración neurológica para valorar una posible lesión medular. La inmovilización de un paciente con traumatismo vertebral se debe mantener hasta la realización de pruebas de imagen que excluyan lesión. A nivel extrahospitalario, solo se deben realizar pruebas de imagen en el caso de que no demore el traslado a un centro hospitalario¹⁵

Según el Advanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas: valoración primaria y resucitación, valoración secundaria, categorización y triage, derivación y transporte, reevaluación continua, cuidados definitivos.

Se entiende por paciente “politraumatizado” todo aquel herido de origen traumático que presente afectación de dos o más órganos, o más de un sistema, y en el cual al menos una de estas lesiones entraña un potencial riesgo vital. Se considerará que, en el paciente pediátrico, dadas sus características particulares (escasa volemia, reducido tamaño, etc.) las fracturas múltiples constituyen también un politraumatismo^{19, 20, 21, 22}

Tipos de prioridades:

Prioridad máxima: Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma inmediata, lesiones con riesgo inminente de muerte, (neumotórax a tensión, neumotórax aspirativo, hemotórax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y contusión pulmonar grave bilateral), lesiones altas de columna cervical y shock severo.

Prioridad elevada: Presencia de lesiones severas, pero que permiten la estabilización del enfermo y que no son una amenaza inmediata para la vida: deben ser atendidas entre los primeros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneales, lesiones medulares, lesiones intraabdominales, quemaduras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura de pelvis).

Prioridad retardada: Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente graves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente (lesiones vasculares periféricas, fractura de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).

Expectante: Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presentar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la institución, serán atendidas o no.¹⁹

 

Valoración primaria:

Mediante el método ABCDE:

A: Se deberá garantizar una vía aérea (VA) permeable, con control bimanual y ligera tracción de la columna cervical. Permite reconocer la obstrucción al paso de aire en las vías aéreas superiores y solucionarlo. Si existe lesión cervical se procederá a traccionar de la mandíbula y subluxar. Si con lo anterior no se resuelve el problema, se procederá a colocar una cánula orofaríngea (Guedel) o intubación orotraqueal. La intubación orotraqueal es la técnica de referencia en el control de la vía aérea del politraumatizado.

B: Ventilación y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lograda una vía aérea permeable evaluaremos si existe un correcto intercambio de aire entre el medio ambiente y los pulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el paciente ventila.

C: Circulación y control de hemorragias. Obtener información de la perfusión tisular: pulso, color y temperatura de la piel, relleno capilar y presión arterial. En fases iniciales del shock la presión arterial suele ser normal; el signo más precoz es la taquicardia. Monitorización y constantes vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y electrocardiograma). Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (14-16 G) en región la antecubital. Evitar vasos de extremidades fracturadas. Si es posible, extraer analítica de sangre y pruebas cruzadas. Vigilar la presencia de taponamiento cardíaco (ingurgitación yugular, hipotensión arterial y ruidos cardíacos apagados). Ante un paciente con hipotensión arterial, bradicardia con piel caliente y buena perfusión tisular, se debe pensar en lesión medular por encima de D5.

D: Deterioro neurológico. Se determinará en qué grado el traumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Realizar el cribado de focalidad neurológica, edema cerebral o urgencia neuroquirúrgica. Para ello es necesario valorar la puntuación de la escala de Glasgow. Una puntuación menor de 9 es indicación de intubación endotraqueal con el fin de proteger la vía aérea.^{19, 21}

E: Exposición del paciente y colocación de sondas. Desnudar al paciente, cortar ropas y abrigar para evitar la hipotermia. Realizar sondaje nasogástrico, que evita la distensión gástrica y una posible broncoaspiración. Evitar sondaje nasogástrico en presencia de traumatismo facial grave. Realizar sondaje vesical con bolsas colectoras de orina para medición de diuresis horaria.

 

Valoración secundaria:

Tiene como objetivo detectar otras posibles lesiones en el paciente politraumatizado. Se basa en un examen exhaustivo, desde la cabeza a los pies, basado en inspección, palpación y auscultación. Aunque normalmente los estudios radiológicos deben realizarse en la valoración secundaria, en ocasiones será obligado proceder a su realización de inmediato en la valoración inicial.²¹

La hemorragia masiva constituye la principal causa de muerte en estos pacientes y la reposición de volumen debe enfocarse con una variedad de productos, comenzando con los cristaloides y en función de la evolución y respuesta a estos, la utilización de coloides y finalmente los Hemoderivados.^{21, 23}

En general no es necesario administrar fluidos en adultos y niños mayores si el pulso radial puede ser palpado. En caso de que no se pueda palpar el pulso radial, se deben administrar bolos de 250 ml de fluidos y luego reevaluar al paciente.

Cristaloides:

Los cristaloides rápidamente se equilibran en el espacio intra y extracelular, por lo que restablecen los déficit de ambos compartimentos asociados a una hemorragia. Tanto Ringer Lactato como el Suero Fisiológico han demostrado igual efectividad en mantener el volumen circulatorio.

Ringer Lactato: Es una solución de electrolitos similar al fluido extracelular. Es hipotónico y el lactato es metabolizado en el hígado a bicarbonato. Es el fluido de elección en pacientes con trauma cerrado y penetrante sin compromiso craneal.

Normal salino: Este fluido es isotónico e isosmótico. Es de elección en pacientes con traumatismo cerebral y al no tener potasio es también una buena elección en los pacientes con hiperkalemia. Puede producir acidosis hiperclorémica si es administrado en grandes volúmenes, lo que puede empeorar una acidosis láctica previa.

Salino hipertónico: Su uso está principalmente documentado en neurocirugía, como agente osmótico usado para disminuir el edema intracraneal. Sin embargo, recientemente se ha estudiado como un agente de uso para trauma, siendo las preparaciones más clásicas el hipertónico con NaCl al 3% y al 7.5%.

Coloides:

Albúmina: Es el coloide prototipo, contra el cual es comparado el resto de los coloides. La infusión de albúmina al 5% resulta en la expansión plasmática del 0.75% del volumen infundido, mientras que la albúmina al 25% expande el plasma 4 a 5 veces.

Dextranos sintéticos: Son polisacáridos monocuaternarios de origen bacteriano. Uso limitado en el politrauma.

Gelatinas: Son moléculas colágenas bobinas modificadas, tienen una vida intravascular de 1 a 3 horas y una capacidad de expansión de 70%.

Hidroxietilalmidones (HES): Son polímeros de glucosa creados a partir de amilopectinas provenientes de maíz o trigo.

Transfusión de hemoderivados en el politraumatismo:

Concentrado de Glóbulos Rojos (GR): si un paciente sangra profusa y rápidamente se sugiere tratar de mantener niveles de hemoglobina de encima de 8 grs./dl., ya que con cantidades inferiores se producen trastornos de la función plaquetaria dada la relación de ésta con la concentración de GR a nivel capilar.

Plasma fresco congelado (PFC): Todos los pacientes que presentan hemorragias masivas en algún momento de su evolución presentan serios trastornos de la coagulación por pérdida de los factores plasmáticos²³

Una asistencia in situ adecuada requiere de los profesionales sanitarios una actuación sistemática, en la que, mediante una evaluación rápida de las lesiones, se identifiquen problemas a los que dar el tratamiento adecuado. Así pues, la asistencia extrahospitalaria tendrá como objetivos: la recuperación y/o el mantenimiento de las funciones vitales, el inicio del tratamiento precoz, la prevención de las lesiones secundarias y el mantenimiento de los cuidados durante el transporte y derivación a un centro útil²²

En cuanto al traumatismo pediátrico la principal causa de muerte es el TCE, en segundo lugar, le sigue el trauma torácico, generalmente asociado a otras lesiones, y en tercer lugar el trauma abdominal el que en un 90% de los casos es cerrado. La energía asociada al trauma provoca el primer golpe al organismo el cual determina un daño tisular local y la activación de una respuesta inflamatoria. La acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatía se consideran segundos golpes críticos en la evolución del trauma pues su asociación y persistencia, conocida como tríada letal.

La reanimación con control de daños (RCD) tiene por objetivo prevenir el desarrollo de un shock hemorrágico descontrolado evitando la amplificación de procesos fisiopatológicos desencadenados por el primer golpe del trauma. Restablecimiento precoz de la perfusión, la oportuna y balanceada administración de hemoderivados y el control de la hemorragia. La RCD difiere de la reanimación tradicional en que no sólo aporta cristaloides isotónicos y glóbulos rojos, sino que además trata de corregir agresiva y precozmente la coagulopatía inducida por trauma mediante la administración de hemoderivados de manera balanceada evitando activamente la instalación de la triada letal²⁴

Un punto clave en el paciente politraumatizado es la inmovilización correcta. La inmovilizaciónes el conjunto de técnicas que se usan para lograr la supresión temporal o permanente de todos los movimientos de una zona corporal o miembro. En condiciones normales se inmoviliza y después se moviliza. Tiene como fin atenuar los efectos de una lesión o posible lesión primaria y disminuir o evitar las lesiones secundarias que puedan producirse (lesiones medulares, nerviosas, musculares, vasculares, dolor, shock, etc.), además de facilitar el traslado del paciente para que sea lo más cómodo y menos doloroso posible tanto para el paciente como para el personal sanitario.

Inmovilización columna cervical:

Collarín cervical: es el primer elemento inmovilizador que se debe colocar. Los collarines rígidos inmovilizan la columna cervical impidiendo los movimientos de flexoextensión, pero son poco efectivos para evitar los laterales. Para su colocación, primero retirar pelo, ropa, joyas, etc.

La columna cervical debe colocarse en posición neutra dejando un hueco entre el occipucio y la columna, para evitar una hiperextensión del cuello, y los ojos deben quedar mirando al frente. El collarín no suple por completo la tracción que se hacía manualmente.

Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche: Su finalidad es evitar los movimientos laterales de la columna cervical y se complementa con el collarín cervical. Tiene una cincha larga para estabilizar la frente y el mentón que se fija con velcro.

Dispositivos para la inmovilización de la columna:

Camilla de cuchara o camilla de pala: es un soporte de un material metálico o de plástico, formado por dos ramas simétricas, ligeramente cóncavas, unidas entre ellas y adaptable telescópicamente para conseguir diferentes longitudes. Sirve para trasladar al paciente a la camilla.

Tablero espinal: es una superficie dura, de madera, alargada, aunque puede ser de plástico rígido. Se usa para extraer personas de los vehículos.

Colchón de vacío: es un elemento imprescindible para la inmovilización y movilización terrestre y aérea. Lleva una válvula, donde se conecta una bomba de vacío o un aspirador de secreciones para realizar el vaciado del mismo.

Férula espinal, corsé espinal de Kendrick o chaleco de extricación FERNO KED: se emplea en pacientes en sedestación. Se usa estando el paciente de forma erguida, ligeramente hacia delante, colocando el dispositivo por detrás. Se coloca la parte más ancha hacia abajo. Una vez colocado, se cierran las cinchas; no existe unanimidad entre los autores en cuanto al orden. Se aprietan la cinchas largas, que son de color negro, en las ingles; seguidamente, el resto de correas desde abajo hacia arriba. Una vez colocado, se extrae a la víctima. La maniobra consiste en rotar al paciente hasta que se pueda tumbar, y extraerlo por la puerta abierta del vehículo, ayudado con la tabla espinal.

Dispositivos para la inmovilización de extremidades:

Férulas neumáticas: son hinchables y tienen la forma anatómica de la extremidad. Existen de brazo, antebrazo, muñeca-mano, pierna, media pierna y pie-tobillo. Un inflado excesivo puede producir síndrome compartimental.

Férulas de vacío: el material es similar a los colchones de vacío y existen los mismos modelos que en el caso de las férulas neumáticas. El aire se extrae como en el colchón de vacío.

Férulas de tracción:compuesta de doble barra metálica con apoyo en la zona inguinal, posee una rueda dentada en el otro extremo donde se fija al tobillo para realizar la tracción, alinear y estabilizar así la fractura.²⁵

 

RESULTADO

Pese a la elevada morbi-mortalidad que producen los accidentes de tráfico en todo el mundo no se ha encontrado información en exceso sobre el paciente politraumatizado y la gran cantidad de patologías que se derivan de dichos accidentes.

 

CONCLUSIÓN

Es fundamental una actitud preventiva por parte del personal médico y de enfermería que presta asistencia de emergencia y a pacientes críticos. También resulta de vital importancia crear hábitos de seguridad en la población, con el fin de evitar situaciones de riesgo.

Las lesiones por causas externas representan en España la tercera causa de mortalidad general y la primera en menores de 45 años. Por ello, es indispensable una actuación sistemática in situ adecuada al paciente politraumatizado mediante una evaluación rápida de las lesiones. Llevar a cabo la evaluación a través del ABCDE. Utilizar torniquetes sólo en caso de grandes desgarros de una extremidad con hemorragia externa masiva. Priorizar la colocación del collarín cervical a la valoración. Descartar neumotórax a tensión vigilando la presencia de enfisema subcutáneo asociado a grave insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinámica. Descartar la fractura de pelvis como causa de inestabilidad hemodinámica.

Es importante el trabajo en equipo y conocer los dispositivos a nuestro alcance. Hay que conocer el mecanismo lesional para saber cómo se va a inmovilizar. La camilla de palas sirve para movilizar al paciente desde una superficie plana a la camilla. El tablero espinal se puede usar en distintos escenarios. El collarín cervical impide los movimientos de flexo-extensión, para una inmovilización completa utilizar la Dama de Elche (limita movimientos laterales). La férula espinal se utiliza para la extricación de personas de los vehículos

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ANEXO

Tabla1. Resumen estrategia de búsqueda, elaboración propia.

Bases de datos	Palabras clave	Límites	Artículos analizados	Artículos utilizados
Dialnet	Accidentes de tráfico	Texto libre	10	–
Sciencedirect	Accidentes de tráfico	<5 años Texto libre	15	6
Sciencdirect	Técnicas inmovilización extrahospitalaria	<5 años Texto libre	5	2
Sciencedirect	Politraumatizado	<5 años Texto libre	25	9
Sciencedirect	Biomecánica and accidente de tráfico	<10 años Texto libre	17	3
Cuiden	Accidente de tráfico	Texto libre	2	1
Cuiden	Politraumatizado	Texto libre	3	1
Scielo	“Accidente de tráfico”	Español	2	1
Scielo	Latigazo cervical	Español	5	2
Pubmed	Accidenttraffic	<5 años Texto libre	4	–