Biopsia renal ecoguiada. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Marina Sanz Poveda. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Cristina Garza Conde. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera Centro de Especialidades Grande Covián (Zaragoza).
4. Sara Gómez Zalba. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
5. Lorena Navarro Hernández. Enfermera Hospital Ernest Lluch (Calatayud).
6. Sandra Sancho Royo. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).

 

RESUMEN

La biopsia renal (BR) constituye una prueba diagnóstica y exploratoria considerada de valor indiscutible en el estudio de los pacientes con enfermedades renales. A su vez, la ecografía resulta un método rápido, barato y exacto para la valoración inicial de la anatomía, vascularización y patología de numerosos órganos, entre ellos el riñón.

Además del equipo médico, Enfermería resulta indispensable para la realización de la prueba. Los profesionales de Enfermería deberán conocer el procedimiento, factores a tener en cuenta y las complicaciones que podrían derivarse tras la intervención, considerando las complicaciones post-intervención las de mayor relevancia en relación con la labor enfermera.

PALABRAS CLAVE

Biopsia renal, biopsia renal ecoguiada, complicaciones, cuidados de Enfermería, caso clínico.

ABSTRACT

Renal biopsy (RB) is a diagnostic and exploratory test considered to be of indisputable value in the study of patients with kidney disease. In turn, ultrasound is a fast, cheap and accurate method for the initial assessment of the anatomy, vascularization and pathology of numerous organs, including the kidney.

In addition to the medical team, Nursing is essential for carrying out the test. Nursing professionals should know the procedure, factors to take into account and the complications that could arise after the intervention, considering the post-intervention complications the most relevant in relation to nursing work.

KEYWORDS

Renal biopsy, ultrasound-guided renal biopsy, complications, Nursing care, clinical case.

DESARROLLO DEL TEMA

Los objetivos buscados tras la realización de este trabajo monográfico sobre la biopsia renal ecoguiada se subdividen en general y específicos.

Objetivo general:

• El objetivo general consiste en ampliar los conocimientos acerca de la prueba diagnóstica y, mediante un caso clínico, establecer los cuidados enfermeros requeridos en la misma.

 

Objetivos específicos:

• Establecer indicaciones y contraindicaciones para la realización de la prueba, así como las consideraciones previas a tener en cuenta.
• Exponer el procedimiento a través del cual se realiza la BR ecoguiada.
• Enumerar las complicaciones que podrían surgir tras la intervención y los cuidados de Enfermería que de ellas se derivan.

 

La biopsia renal (BR) constituye una prueba diagnóstica y exploratoria considerada de valor indiscutible en el estudio de los pacientes con enfermedades renales. A su vez, la ecografía resulta un método rápido, barato y exacto para la valoración inicial de la anatomía, vascularización y patología de numerosos órganos, entre ellos el riñón^1,2.

Hasta hace algunos años, la punción renal se hacía a ciegas, con el consiguiente alto índice de muestras blancas y de complicaciones. Con la aparición de las técnicas de imagen (ecografía y tomografía computarizada), los inconvenientes de la biopsia renal a ciegas se han eliminado en gran medida. La biopsia renal ecodirigida a tiempo real es una técnica actualmente consolidada. Frente a la tomografía presenta obvias ventajas. Además de no suponer riesgo de radiación para el paciente, ofrece mayor disponibilidad táctica, pudiéndose hacer la biopsia «a pie de cama». Es bastante más económica y no necesita el uso de contrastes. Finalmente, permite la visualización continua de la posición de la aguja dentro del parénquima renal, así como su colocación en la zona renal deseada, dada su inocuidad para el profesional que la maneja. El tiempo de realización de la biopsia también se acorta, de unos 30 minutos en el caso de la tomografía a unos 10-15 minutos con la ecografía³.

La técnica de biopsia renal guiada por ecografía resultó de una modificación de la punción hepática en 1951. Inicialmente la técnica se realizaba con el paciente en sedestación, hasta que se observó una mejora en la calidad de la punción si el paciente adopta la posición de decúbito prono^4,5.

Para la realización de la prueba las relaciones y comunicación entre el equipo multidisciplinar resultan indispensables. Además del equipo médico, Enfermería resulta indispensable para la realización de la prueba. Los profesionales de Enfermería deberán conocer el procedimiento, factores a tener en cuenta y las complicaciones que podrían derivarse tras la intervención, considerando las complicaciones post-intervención las de mayor relevancia en relación con la labor enfermera.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES^1,2,4,5,6:

En relación a las indicaciones de la prueba, no existen suficientes Guías Clínicas que hablen de las mismas, lo que explica cierta disparidad. No todos los países tienen los mismos criterios y en muchas ocasiones las posibilidades de estudio o la interpretación de los resultados influyen sobre cuándo y a quién se debe realizar la biopsia renal.

En cualquier caso, la indicación se basa en el síndrome o síndromes clínicos predominantes y debe ser discutida en cada Unidad de Nefrología de forma individualizada. Además, en España se sigue el Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española de Nefrología.

Los síndromes clínicos predominantes para los que estaría indicada una BR ecoguiada son:

• Proteinuria aislada permanente
• Proteinuria (> 1 g/24 horas) más microhematuria en dos o más ocasiones con intervalo mínimo de un mes.
• Síndrome nefrítico agudo (hematuria + hipertensión + oliguria o creatinina alta o edemas).
• Síndrome nefrótico primitivo o secundario (excepto diabetes).

 

Insuficiencia renal aguda, sin obstrucción vascular o de la vía urinaria, con: 

Ausencia de datos clínicos sugestivos de necrosis tubular aguda de origen isquémico o nefrotóxico.

Oliguria o anuria prolongadas (diuresis < 400 ml/día más de 4 semanas o diuresis < 100 ml/día más de 15 días).

Insuficiencia renal de rápida progresión.

Insuficiencia renal crónica leve o moderada con riñones de tamaño normal y de etiología incierta.

 

En la diabetes la BR está indicada en casos de: 

1. Corta duración de la diabetes.
2. Ausencia de retinopatía.
3. Comienzo súbito del síndrome nefrótico.
4. Deterioro muy rápido de la función renal.

 

El síndrome nefrótico es la primera indicación en nuestro país y la menos discutida en la mayoría de los registros de indicaciones de biopsia renal.

En relación a las contraindicaciones, destacar:

• Riñón único (excepto trasplante renal).
• Paciente no cooperador (paciente psiquiátrico).
• Hipertensión arterial (HTA) moderada o grave no controlada (presión arterial sistólica > 160 y/o diastólica > 100 mmHg).
• Alteraciones de la coagulación (plaquetas < 50 000, protrombina < 50%).
• Atrofia renal.
• Embarazo.
• Infección urinaria.
• Anomalías anatómicas (por ejemplo, aneurisma arterial).
• Fármacos que alteran la hemostasia (antiagregantes, heparina y Sintrom®).
• Insuficiencia renal avanzada o riñones con cortical adelgazada (< 1 cm).

 

A modo de síntesis, las contraindicaciones absolutas que indicarían la NO realización de la prueba son, por orden de importancia:

1. Alteraciones de la coagulación.
2. Hipertensión arterial descontrolada, refractaria al tratamiento.
3. Infección urinaria, del espacio perirrenal o de la zona de punción.

 

En relación a las contraindicaciones absolutas, algunos autores relatan que estas pueden ser relativas si se logra corregir la causa: control de la coagulación, normalización de la tensión arterial y esterilización de la orina.

 

CONSIDERACIONES PREVIAS^1,4,6,7:

Los apartados que habrá que tener en cuenta previos a la realización de la intervención para garantizar la seguridad de la prueba y disminuir las posibles complicaciones que pudieran surgir.

Así, las consideraciones previas más relevantes se resumen en las siguientes:

Una analítica sanguínea con pruebas completas de hemostasia. Es imprescindible disponer de pruebas de coagulación (plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial). En relación a la sangre, resulta de importancia conocer el grupo sanguíneo y reservar sangre para posibles transfusiones post-biopsia.

Los antiagregantes plaquetarios y los AINES se deben suprimir al menos 1 semana antes de la biopsia y reiniciarlos 1 semana después si no han aparecido complicaciones. Si el paciente está anticoagulado con acenocumarol (Sintrom®) hay que programar su paso a heparina de bajo peso molecular (deberá ser suspendida un día antes del procedimiento) y hacer controles de hemostasia antes de la punción renal.

La presión arterial debe ser inferior a 130/80 mmHg y el cultivo de orina negativo.

Además, hay que tener constancia, mediante una ecografía previa, de la presencia y características de los riñones del paciente al que se le va a realizar la prueba.

Para finalizar con las consideraciones previas, resulta de vital importancia instaurar medidas encaminadas a la prevención del sangrado que podría resultar en la post-intervención, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones.

Para ello, es recomendable iniciar profilaxis antihemorrágica con desmopresina intravenosa antes de la biopsia (Minirin®, ampollas de 1 ml con 4 µg) por vía i.v. en dosis de 0,3 a 0,4 µg/kg (aproximadamente 1 ampolla por cada 10 kg de peso). La administración se realiza por vía endovenosa lenta, disuelta en 50 ml de suero salino o glucosado al 5% y en 30 minutos. Durante la administración se debe tomar la presión arterial cada 10 minutos por el riesgo de hipotensión. Su efecto hemostático es de corta duración (4-6 horas), por lo que deberá realizarse 1-2 horas antes de la punción BR.

Incluso se ha comprobado que el uso de desmopresina en todos los casos (independientemente del riesgo de presentar complicaciones) disminuye el riesgo de sangrado post-biopsia renal.

Otras consideraciones a tener en cuenta:

• Consentimiento informado: el médico que indica la biopsia debe obtener el consentimiento informado del paciente según el modelo específico diseñado para la BR; se debe incluir una copia en la historia clínica y adjuntar otra a la petición de biopsia.
• Premedicación: Valium® 5-10 mg por vía oral y atropina 0,5 mg (media ampolla subcutánea) 30 minutos antes de la BR.
• Monitorizar.

 

Inmediatamente antes del traslado para la BR, se ha de comprobar: 

1. Paciente en ayunas.
2. Presión arterial sistólica ≤ 140 y diastólica ≤ 95 mmHg.
3. Plaquetas ≥ 50 000, protrombina ≥ 50 %.
4. Haber recibido desmopresina
5. Evidencia de dos riñones.
6. Historia clínica adjunta.

 

PROCEDIMIENTO^1,6,8,10:

En líneas generales, el procedimiento consiste en:

El paciente debe estar en ayunas y tener canulada una vía venosa periférica. Debe permanecer en decúbito prono y colaborar con los movimientos respiratorios.

Enfermería será el miembro del equipo que se encargará de preparar el material, constando este de:

• Sonda ecográfica cónvex o lineal.
• Funda para cubrir la sonda ecográfica y guantes estériles.
• Campo y gasas estériles.
• Rotulador estéril para marcaje cutáneo.
• Jeringuilla de 10 cc estéril.
• Aguja SC e IM estériles.
• Mepivacaína al 2%.
• Aguja trucut semiatuomática de 16G.
• Clorhexidina o yodo como antiséptico.
• Apósito y frasco para colocar la muestra estéril.

 

En cuanto a las agujas, las denominadas pistolas con disparo automático que llevan incorporadas agujas ecogénicas de calibre 14-16 gauges (G) y 20 cms de longitud son las más sencillas de utilizar, con menos riesgos y mayores posibilidades de obtención de material suficiente para un diagnóstico correcto. Las agujas de menor calibre (20-22 G) no son recomendables, dado que no suelen obtener suficiente tejido renal.

Se debe localizar el riñón mediante ecografía, especialmente el polo inferior del riñón izquierdo donde habitualmente es más fácil la punción y hay menos riesgo de lesión en otros órganos.

La valoración del acceso ecográfico comprende:

• Valoración ecográfica de la situación, posición y anatomía del riñón, y sus lesiones adyacentes (quistes…).
• Valoración de la ruta de acceso más adecuada, evitando estructuras como las asas intestinales, los vasos renales y el bazo.
• Elección del área a biopsiar, utilizando el punto de acceso piel-riñón que resulte más corto.
• Marcaje cutáneo del punto de punción.

 

Una vez identificada la zona de punción, se procede a desinfectar la zona de punción y administrar anestesia local. Se aplica abundante antiséptico en la zona de punción, abarcando superficie cutánea. A continuación, se coloca el campo estéril fenestrado y la funda protectora de la sonda ecográfica.

El radiólogo realizará el plano de corte ecográfico correcto, colocando la sonda ecográfica justo sobre el área seleccionada para realizar la biopsia. Posteriormente, el nefrólogo, guiado por el ecografista, introduce la aguja aproximadamente 1 cm más allá del borde del transductor, con la dirección lo más paralela posible a la superficie del ecógrafo. Seguidamente se inyecta la mepivacaína (anestésico local).

La muestra deberá llevarse inmediatamente al laboratorio de Anatomía Patológica e identificar si hay glomérulos suficientes, es decir, más de 5 glomérulos en cada uno de ellos, idealmente 10 o más, ya que las muestras con menos glomérulos no son capaces de detectar lesiones focales. En caso de que no haya material se debe repetir la punción, siendo lo recomendable no hacer más de 4 punciones.

Una vez retirado el trucut, se llevará a cabo una comprobación ecográfica para valorar la existencia de complicaciones inmediatas. Se procederá a limpiar el campo y a colocar el apósito en el sitio de punción.

El paciente descansará en decúbito supino tras la finalización de la intervención.

CUIDADOS POST-INTERVENCIÓN^1,6:

Se debe consignar en la historia clínica el día y hora de la BR, el riñón biopsiado (derecho [D] o izquierdo [I]) y las complicaciones de la BR¹:

Es necesario que conste la presencia o ausencia de:

1. Dolor
2. Hematuria (y días de duración).
3. Hipotensión (postural o en decúbito).
4. Hematoma perirrenal (clínica, radiología o ecografía).
5. Descenso del hematocrito.
6. Transfusiones (número y cuantía).

 

Una vez practicada la BR, el paciente debe permanecer encamado de forma estricta durante 24 horas y en decúbito supino con un rodillo o almohada debajo de la fosa lumbar durante 4-6 horas. (1)

Además, durante las primeras 24 horas:

1. Presión arterial y frecuencia cardíaca cada hora durante las cuatro primeras, y cada seis horas durante las 24 siguientes.
2. Control de cada micción (hematuria).
3. Hematocrito a las 8 horas o antes si existe dolor, hematuria, hipotensión o taquicardia.

 

COMPLICACIONES^1,6:

Aunque las ventajas son superiores a las desventajas, hay que tener en cuenta las posibles complicaciones, que oscilan entre 6-8%.

Las complicaciones mayores (descenso significativo de hemoglobina y/o necesidad de transfusión, ambas secundarias a sangrados posteriores a la biopsia) aparecen entre 1-3% de los pacientes, mientras que las complicaciones menores oscilan entre 2-7%.

La mortalidad oscila entre 0,1 y 0,02%, considerándose, con estos datos, una prueba segura.

Alrededor de un 1% de los pacientes necesitan ser transfundidos y un 0.1% precisan embolización selectiva o nefrectomía.

Las complicaciones que pueden aparecer tras la realización de la prueba son:

Dolor.

El dolor suele estar causado por obstrucción ureteral por coágulos en pacientes con hematuria franca o por distensión de la cápsula renal por un hematoma subcapsular.

Hematuria.

La hematuria macroscópica suele desaparecer en 6-12 horas, aunque a veces tarda en hacerlo hasta tres días. Se ha de mantener una diuresis abundante mientras dura la hematuria y practicar lavados vesicales si hay coágulos en la vejiga. Si la hematuria persiste más de tres días, habrá que considerar la práctica de una arteriografía.

La mayoría de los pacientes presentan microhematuria post-intervención.

Hematoma.

El hematoma suele ser inmediato, pero a veces ocurre de forma tardía, entre 10 y 65 días después. Puede ser subcapsular, lo que causa dolor y compresión local, o localizarse en el espacio perirrenal, donde puede ser de gran tamaño y causar caída importante del hematocrito.

Fístula AV.

Se producen fístulas en el 4-18 % de los casos, pero en general son asintomáticas y desaparecen en los meses siguientes.

La fístula arteriovenosa silente es frecuente pero la mayoría se resuelven de forma espontánea. En casos graves ocasiona hematuria, hipotensión e insuficiencia cardíaca. El procedimiento diagnóstico es la ecografía doppler y su tratamiento es la embolización selectiva.

La hemorragia renal y las fístulas arteriovenosas son las complicaciones más importantes. Para evitarlas, es imprescindible que el paciente guarde reposo y se hidrate adecuadamente por vía oral o intravenosa.

Hay que vigilar la presión arterial y el pulso, así como supervisar la zona de punción y el color de la orina.

El paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital, tras lo cual puede ser dado de alta si no han aparecido complicaciones.

 

CONCLUSIÓN

La biopsia renal ecoguiada resulta un método económico y seguro para la obtención de muestras y visualización del parénquima renal. Todo ello, en tiempo real con la ventaja de prevenir algunas complicaciones.

A la vista de la complejidad de la prueba, se requiere una formación especializada tanto en ecografía como en la técnica de punción.

Como se ha comentado al inicio del trabajo, la labor de Enfermería no queda al margen para la realización de esta prueba diagnóstica. El personal de Enfermería ocupa un puesto de gran importancia dentro del equipo multidisciplinar.

Enfermería debe conocer el procedimiento que se sigue, pero sobre todo las consideraciones previas y las complicaciones que podrían surgir. Somos las enfermeras las que formamos parte del día del paciente en su totalidad (mañana, tarde y noche), con lo que somos el primer miembro del equipo que observaremos anormalidades en la recuperación del paciente, entre las que podremos identificar precozmente complicaciones (si las sabemos reconocer), pudiendo solventarlas con prontitud.

La labor enfermera resulta indiscutible y fundamental en cualquiera que sea el procedimiento que se realice en todos sus tiempos: antes de la realización, durante el procedimiento y los cuidados posteriores con las posibles complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA 

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