Bulimia nerviosa y trastorno por atracón. Artículo monográfico.

14 agosto 2022

AUTORES

Beatriz Isabel Calderón Aznar. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Navarra, Pamplona.
Marta Bruna Alejandre. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
Esther Giménez Casao. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Carolina Barrena López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Gloria Orries Mestres. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Pablo Marin Hernando. Graduado en Enfermería. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

La bulimia nerviosa y el trastorno por atracón constituyen dos de los principales trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Ambos muestran una gran variabilidad en su presentación y gravedad, lo que implica la individualización del tratamiento y la necesidad de un abordaje multidisciplinar. La bulimia nerviosa (BN) es un trastorno caracterizado por la existencia de episodios compulsivos de ingesta descontrolada y exagerada de alimentos en períodos muy cortos de tiempo. Estos pacientes presentan una serie de conductas (vómito provocado, uso de fármacos (diuréticos, laxantes), dietas restrictivas y aumento de la actividad física) con el fin de compensar la gran ingesta calórica. El trastorno por atracón (TA) se caracteriza por episodios recurrentes de atracones al menos una vez a la semana durante tres meses durante estos episodios la persona pierde el control sobre la ingesta. La principal diferencia entre ambos es que en el trastorno por atracón no aparecen conductas compensatorias.

Existen diversas herramientas terapéuticas para su tratamiento. El abordaje nutricional es primordial en este tipo de pacientes. Tiene como objetivo la adquisición voluntaria de comportamientos que fomenten la salud y consigan modificar los hábitos alimentarios, cesando las conductas purgantes y atracones. Todo esto unido a un soporte psicológico que aborde la conducta alimentaria y las comorbilidades psiquiátricas que se presentan constituye un tratamiento eficaz para este tipo de trastornos.

PALABRAS CLAVE

Trastorno de conducta alimentaria, bulimia nerviosa, trastorno por atracón.

ABSTRACT

Bulimia nervosa and binge eating disorder are two of the main eating disorders (EDs). Both show great variability in their presentation and severity, which implies the individualization of treatment and the need for a multidisciplinary approach. Bulimia Nervosa (BN) is a disorder characterized by the existence of compulsive episodes of uncontrolled and exaggerated food intake in very short periods of time. These patients present a series of behaviors (provoked vomiting, use of drugs (diuretics, laxatives), restrictive diets and increased physical activity) to compensate for the high caloric intake. Binge eating disorder (BED) is characterized by recurrent episodes of binge eating at least once a week for three months during these episodes the person loses control overeating. The main difference between the two is that compensatory behaviors do not appear in binge eating disorder.

There are various therapeutic tools for its treatment. The nutritional approach is essential in this type of patient. Its objective is the voluntary acquisition of behaviors that promote health and manage to modify eating habits, ceasing purging behaviors and binge eating. All this, together with psychological support that addresses eating behavior and the psychiatric comorbidities that occur, constitutes an effective treatment for this type of disorder.

KEY WORDS

Eating disorder, bulimia nervosa, binge eating disorder.

DESARROLLO DEL TEMA

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), constituyen una de las enfermedades crónicas más frecuentes en adolescentes y mujeres jóvenes. Se trata de enfermedades psiquiátricas que se caracterizan por tener una alteración del patrón de ingesta o de la conducta sobre el control del peso, produciendo un deterioro físico y psicosocial. En consecuencia, aparece una malnutrición que afecta a todo el organismo y al funcionamiento cerebral^1,2.

Actualmente, los TCA constituyen un problema de salud pública ya que están relacionados con una alta prevalencia, morbilidad, mortalidad y elevadas tasa de suicidio. El abordaje de este tipo de trastornos debe hacerse desde una perspectiva multidimensional, por su gran repercusión a nivel clínico^1,2.

Los TCAs se consideran trastornos multifactoriales ya que en su desarrollo intervienen una serie de factores desencadenantes (genéticos, biológicos, psicológicos, sociales y culturales) que favorecen el mantenimiento y perpetuación del trastorno haciendo hincapié en el énfasis de la delgadez como modelo de éxito social¹.

Todavía no se ha identificado un marcador genético específico que influya en el desarrollo de este tipo de trastornos, aunque existen factores de susceptibilidad genética (gen del receptor de la 5HT 2A), así como problemas psicológicos y de dinámica familiar que propician el desarrollo de un TCA¹.

La regulación de la ingesta (hambre/saciedad) en el organismo se produce a través de la interacción de complejos sistemas que proceden del sistema gastrointestinal, las reservas energéticas y el sistema nervioso central (hipotálamo). Los pacientes con TCA, presentan importantes alteraciones en las percepciones del hambre y saciedad y en sus patrones alimentarios. Estos pacientes presentan también alteraciones en algunos neurotransmisores que participan activamente en la regulación de la homeóstasis energética y en los sistemas implicados en el control de la ingesta. Además, encontramos niveles disminuidos de norepinefrina en relación con la bradicardia e hipotensión en estados de malnutrición, así como alteraciones de la serotonina, relacionada con la alta incidencia de comorbilidades psiquiátricas en este tipo de pacientes (depresión, ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos)^1,2.

Actualmente los criterios que se siguen para el diagnóstico son los de la Academia Americana de Psiquiatría de 1994 (DSMIV) y los elaborados por la OMS (CIE-10). Además, existen formas atípicas o incompletas, denominadas en el DSM-IV como trastorno de la conducta alimentaría no especificado, en los que falta algún criterio mayor o bien los síntomas son más leves¹.

Se ha demostrado que la manera más efectiva de tratar un TCA es el uso de antidepresivos combinados con la terapia cognitivo conductual (TCC) de Fairburn. La función de los antidepresivos consiste en reducir la frecuencia de los atracones y vómitos autoinducidos, además de mejorar los síntomas de la ansiedad y la depresión. A su vez, la TCC de Fairbun dividida en tres etapas, se centra en modificar las conductas alimenticias y mejorar síntomas de depresión, baja autoestima y deterioro del funcionamiento social³.

BULIMIA NERVIOSA:

La bulimia nerviosa se caracteriza por la aparición de episodios de descontrol alimentario que llevan al paciente a realizar un consumo rápido de grandes cantidades de comida, siendo habitual la puesta en marcha a continuación de conductas compensatorias encaminadas a neutralizar esta gran ingesta (inducción del vómito, ejercicio intenso, dietas estrictas, utilización de diuréticos o laxantes)^1,4,5.

La bulimia nerviosa es más frecuente en mujeres que en hombres. La media de edad al diagnóstico es 18 años, aunque se puede dar en edades más tempranas².

Los cuadros bulímicos se dividen en purgativos y no purgativos^1,5,6.

Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enema en exceso.
Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no vómito o uso de laxantes, diuréticos o enemas.

Características de la bulimia nerviosa^2,5:

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por:
- Ingestión, en un periodo determinado, de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerían en un periodo similar en circunstancias parecidas.
- Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.
Comportamientos compensatorios inapropiados para evitar el aumento de peso, como el vómito autoinducido, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

Criterios diagnósticos (DSM-IV y CIE-10) de bulimia nerviosas^1,2,5:

DSM-IV:

Episodios recurrentes de ingesta voraz, al menos 2 semanales durante 3 meses.
Conductas compensatorias para no ganar peso, con carácter mantenido: vómitos autoprovocados, uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ejercicio físico excesivo.
Distorsión de la imagen corporal.
Se establecen dos tipos: purgativas (vómitos autoprovocados, uso de laxantes, diuréticos, enemas en exceso) y no purgativo (utilizan el ayuno o el ejercicio físico excesivo).

CIE 10:

Preocupación constante por la comida, con episodios de polifagia durante los cuales consumen gran cantidad de alimentos en períodos cortos de tiempo.
Uso de técnicas compensatorias frente al aumento de peso:

– Vómitos autoprovocados.

– Utilización de laxantes.

– Anorexígenos u otros fármacos y/o periodos intermitentes de ayuno.

Miedo intenso a engordar, con objetivos de peso siempre inferior al peso óptimo.
Antecedente o no de anorexia previa.

Complicaciones asociadas a la bulimia nerviosa^1,3,7

1. Metabólicas:

– Alcalosis metabólica hipoclorémica.

2. Cardiovasculares:

– Prolapso mitral.

– Alteraciones en el EGC.

3. Renales:

– Alteraciones hidroelectrolíticas.

– Fracaso renal agudo.

– Nefropatía hipopotasémica.

4. Dermatológicas:

– Callosidades en nudillos (Signo de Russell).

5. Del tracto digestivo:

– Erosión del esmalte dental.

– Gingivitis.

– Hipertrofia de glándulas salivares.

– Esofagitis.

– Regurgitaciones.

– Rotura esofágica.

– Dilatación/ perforación gástrica.

– Pancreatitis aguda.

– Estreñimiento.

TRASTORNO POR ATRACÓN:

El trastorno por atracón (TA) se caracteriza por episodios recurrentes de atracones (al menos 2 por semana durante 6 meses, asociados a tres o más síntomas: comer por encima del nivel de saciedad, ingerir grandes cantidades de alimentos, consumidos a gran velocidad, esconder la voracidad comiendo a solas o sentir culpabilidad tras el atracón). Cada episodio de atracón se determina por^1,2,4,8:

Ingestión en un periodo determinado de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerían en un periodo similar en circunstancias parecidas.
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.

Criterios diagnósticos DSM-5 para trastorno por atracón^2,8

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por dos hechos siguientes:

Ingestión, en un periodo determinado (por ejemplo, dentro de un periodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior que la mayoría de las personas ingerían en un periodo similar en circunstancias parecidas.
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ejemplo, sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

-Comer mucho más rápido de lo normal.

-Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

-Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.

-Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.

-Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

-Malestar intenso respecto a los atracones.

Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

B. El atracón no se asocia a la presencia de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia o la anorexia nerviosa.

especificar la gravedad actual²:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional².

Leve: 1-3 atracones a la semana.
Moderado: 4-7 atracones a la semana.
Grave: 8-13 atracones a la semana.
Extremo: 14 o más atracones a la semana.

El trastorno por atracón se ha asociado con frecuencia al sobrepeso y a la obesidad en individuos que buscan tratamiento, por lo que hay que realizar una buena historia de hábitos y de alimentación estructurada, así como de frecuencia de ingesta y fluctuaciones en el peso. Sin embargo, este trastorno es distinto de la obesidad; la mayoría de las personas obesas no tienen atracones recurrentes.

TRATAMIENTO:

Se ha demostrado que la manera más efectiva de tratar un TCA es el uso de antidepresivos combinados con la terapia cognitivo conductual (TCC) de Fairburn. Los antidepresivos, sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina o la fluvoxamina se muestran eficaces para reducir la frecuencia de los atracones y vómitos autoinducidos, además se acompaña por una mejora de otros síntomas como ansiedad y depresión³.

La TCC además de mejorar los atracones y las purgas, modifica la tendencia a hacer dietas extremas y las actitudes hacia el peso y la figura, así como otros síntomas tales como la depresión, baja autoestima, deterioro del funcionamiento social³.

Actualmente la TCC de Fairburn se considera el tratamiento de elección para los TCA. Fairburn divide su terapia en tres etapas³:

Primera etapa: suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Trata los siguientes aspectos:

Explicar al paciente el modelo cognitivo.
Monitorizar la alimentación.
Pesarse semanalmente.
Proporcionar información básica sobre el peso corporal, consecuencias físicas derivadas del atracón, vómito y laxantes, efectos negativos de hacer dietas.
Prescribir un patrón de alimentación regularmente.
Consejos acerca del vómito (consecuencias, efectos adversos).
Consejos sobre laxantes y diuréticos.
Alternativas al atracón y al vómito: lista de actividades agradables alternativas al atracón.
Entrevistar a algún amigo o familiar con el fin de facilitar un apoyo social adecuado.

Segunda etapa: dura 8 semanas con una entrevista cada semana. Se tratan los siguientes aspectos:

Eliminación de la dieta.
Reestructuración cognitiva con el fin de que el paciente se acostumbre a examinar sus pensamientos problemáticos, los cuestione y busque una conclusión razonable para regir su conducta y reemplazarla por las actitudes irracionales.
Tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen corporal.
Entrenamiento en resolución de problemas.

Tercera etapa: consta de tres entrevistas, una cada 15 días. Su objetivo es asegurar que el progreso se mantenga después de la terapia. Durante esta parte final del tratamiento se pide a los pacientes que consideren qué ingredientes terapéuticos les han sido más útiles. También se les ayuda a preparar un plan por escrito para poder afrontar posibles complicaciones futuras.

CONCLUSIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un problema de Salud Pública por su prevalencia, creciente incidencia, gravedad, curso clínico prolongado, tendencia a la cronicidad, necesidad de tratamiento especializado y frecuente hospitalización. Estos trastornos presentan como eje principal la insatisfacción con el peso y con la imagen personal. Las conductas patológicas causan disfunción social y no permiten mantener un peso saludable. Para tratar estos casos, se requiere la intervención especializada interdisciplinaria y bien coordinada que aborde las distintas perspectivas de la enfermedad con el objetivo de modificar las conductas alimenticias y mejorar síntomas de depresión, baja autoestima y deterioro del funcionamiento social.

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